糖尿病急性并發(fā)癥的診斷與治療

糖尿病急性并發(fā)癥的診斷與治療第1頁(yè)，共54頁(yè)。病例

2015年1月6日17：00，一名20多歲的男子被發(fā)現(xiàn)道邊躺在路邊。此人穿著像一名學(xué)生，衣服上有一些嘔吐物。起初路人發(fā)現(xiàn)其呼吸急促，呼出一種特別的氣味，以為是醉酒者，就企圖搖醒他，但是并未成功。好心人急忙撥打了120急救電話，急救人員趕來后發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，診斷為意識(shí)障礙、休克原因待查，病情危重。于是將此人送至我院急診科。

第2頁(yè)，共54頁(yè)。糖尿病急性并發(fā)癥的類型中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿)

分秒必爭(zhēng)！糖尿病酮癥酸中毒(DKA)高血糖高滲綜合征(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒第3頁(yè)，共54頁(yè)。糖尿病急性并發(fā)癥的流行病學(xué)美國(guó)CDC統(tǒng)計(jì)1988年到2009年由于DKA住院的DM患者：增長(zhǎng)率達(dá)57%1，其增長(zhǎng)率超過新診斷糖尿病增長(zhǎng)率T1DM導(dǎo)致DKA占2/3，男女比例相當(dāng)21./diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm

2.KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.3.陳雪峰.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,

2008;7:525-528.DKA的年齡分布2國(guó)內(nèi)華西醫(yī)院1996至2005年住院DM患者急性并發(fā)癥3：平均發(fā)生率16.8％，總體呈逐年上升趨勢(shì)病因中，DKA最常見，為70.4％，HHS占12.2％，乳酸性酸中毒僅為2.2％（其余15.2%為低血糖）第4頁(yè)，共54頁(yè)。共同特征1急性糖代謝紊亂和昏迷2起病急，病情重3與其它疾病同時(shí)存在，病情復(fù)雜4極易誤診或漏診,死亡率高第5頁(yè)，共54頁(yè)。DKA和HHS的死亡率及原因總死亡率死亡原因DKA約1%(老年合并其他嚴(yán)重疾病時(shí)>5%)常見1型糖尿病，50%年齡小于24歲老年合并其他嚴(yán)重疾病的死因非高血糖和酮癥直接導(dǎo)致，而是誘發(fā)疾病HHS5%-20%昏迷、高齡、低血壓以及合并嚴(yán)重疾病KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.第6頁(yè)，共54頁(yè)。1型糖尿病兒童更傾向發(fā)生DKA合并HHS首都兒科研究所從1995年1月至2009年12月1065例新診斷的糖尿病患兒中篩選DKA和HHS，結(jié)果顯示：CaoBY.JClinPediatr,2012,30(12):1105-1109第7頁(yè)，共54頁(yè)。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388第8頁(yè)，共54頁(yè)。糖尿病酮癥酸中毒的誘因新診斷1型糖尿病各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚、消化道等感染為最常見不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足飲食失調(diào)應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時(shí)、精神刺激等并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病，如心肌梗塞無誘因第9頁(yè)，共54頁(yè)。病例-回憶病人經(jīng)過積極搶救神智恢復(fù)，清醒后醫(yī)生詳細(xì)詢問了病史病人已經(jīng)患糖尿病6年，由于擔(dān)心學(xué)校知道病情后會(huì)使其失去上學(xué)的資格，所以一直未通知學(xué)校，只是在自行注射胰島素控制血糖，但是治療很不規(guī)律，也不去醫(yī)院就診。此次發(fā)病前返校辦理一些離校手續(xù)，路途勞累，患有感冒不想進(jìn)食，所以未注射胰島素。

第10頁(yè)，共54頁(yè)。糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理胰島素不足

(相對(duì)或絕對(duì))升糖激素增加胰升糖素腎上腺素皮質(zhì)醇等

血糖升高

FFA增加

細(xì)胞外液高滲大量酮體產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)脫水,電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒DKA臨床表現(xiàn)第11頁(yè)，共54頁(yè)。DKA高血糖的病理生理高血糖原因胰島素缺乏升血糖激素分泌增多脫水等高血糖導(dǎo)致高滲性利尿產(chǎn)生脫水、口干、脈快而細(xì)、肢體厥冷，進(jìn)一步發(fā)展為血壓下降、尿少、休克及意識(shí)障礙由于代謝紊亂可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀第12頁(yè)，共54頁(yè)。DKA高酮血癥的病理生理原因：胰島素缺乏促使糖的利用障礙及拮抗激素的增加以及細(xì)胞因子等因素參與脂肪分解加速及兒茶酚胺促使LPL活性增強(qiáng)造成大量FFA堆積，進(jìn)而通過肝臟

氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羥丁酸增多產(chǎn)生酮體，由于酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增多而出現(xiàn)酮癥酸中毒,此時(shí)為代償可出現(xiàn)呼吸加快、加大、加深而呼出過多的二氧化碳，同時(shí)氣體有爛蘋果味第13頁(yè)，共54頁(yè)。DKA酸堿平衡失代償?shù)牟±砩?酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物的堆積、碳酸氫根的大量丟失、急性腎功能衰竭等2脫水：滲透性利尿、酸性代謝產(chǎn)物的排出、水的攝入量不足等3電解質(zhì)紊亂利尿、脫水以低鉀為主血磷也可降低第14頁(yè)，共54頁(yè)。糖尿病酮癥酸中毒的分級(jí)輕度僅有酮癥而無酸中毒中度有酮癥及輕、中度酸中毒重度有酮癥酸中毒伴有昏迷者按程度可分為三級(jí)第15頁(yè)，共54頁(yè)。DKA的臨床表現(xiàn)失水：煩渴、多飲、多尿、乏力酸中毒胃腸道表現(xiàn)：食欲減退、惡心（nausea）、嘔吐(vomiting)、腹痛（特別是兒童）酸中毒呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸深快（Hyperventilation）、爛蘋果味中樞神經(jīng)功能障礙：頭痛、嗜睡（Lethargy）、煩躁、昏迷（10%）周圍循環(huán)衰竭：皮膚彈性差、脫水、眼球凹陷、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少第16頁(yè)，共54頁(yè)。病例急診科值班醫(yī)生接診病人后：生命體征：BP.70

/55mmHg，R.40次/分，P.130次/分

T.36.5℃發(fā)育正常、體質(zhì)消瘦。球結(jié)膜輕度水腫，口唇極度干燥。第17頁(yè)，共54頁(yè)。病例面色潮紅，呼吸困難，右肺散在濕羅音。心率130次/分，律不齊，一分鐘可聞及4個(gè)早搏。腹壁皮膚上有多個(gè)細(xì)小針孔大小瘢痕，腹軟，肝脾未觸及，恥骨聯(lián)合處可觸及一腫物。瞳孔對(duì)光反射遲鈍，腱反射減弱，壓眶反射存在，四肢肌力查體不配合，肌張力正常，病理反射未引出。第18頁(yè)，共54頁(yè)。血糖血腎功、電解質(zhì)血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)尿常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查第19頁(yè)，共54頁(yè)。血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查一般在16.7-27.7mmol/L左右＞27.8mmol/L可能伴有腎功能不全＞33.3mmol/L可同時(shí)伴有高滲狀態(tài)極少數(shù)病人可達(dá)55.5mmol/L以上血糖明顯升高

胰島素缺乏及作用降低抗胰島素激素增加第20頁(yè)，共54頁(yè)。血酮體的實(shí)驗(yàn)室檢查血酮體定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量>1.0mmol/L酮體成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羥丁酸（后兩者為酸性）現(xiàn)使用的測(cè)定方法對(duì)乙酰乙酸最敏感在缺氧時(shí)，產(chǎn)生乙酰乙酸較-羥丁酸少，故酮體可陰性，酮癥酸中毒糾正后缺氧狀態(tài)改善，酮體可反而呈陽(yáng)性血酮體正常＜0.6mmol/L>1.0mmol/L高血酮＞3.0mmol/L為重度升高，應(yīng)積極治療第21頁(yè)，共54頁(yè)。酮體升高的鑒別診斷酮癥酸中毒饑餓飲酒長(zhǎng)期或嚴(yán)重嘔吐第22頁(yè)，共54頁(yè)。血?dú)夥治鯟O2-CP和PH下降HCO3-下降（失代償期可降至15-10mmol/L以下）剩余堿負(fù)值增大第23頁(yè)，共54頁(yè)。血電解質(zhì)、腎功血鈉血氯血鉀尿素氮、肌酐降低降低降低、正常、升高升高第24頁(yè)，共54頁(yè)。血常規(guī)WBC升高第25頁(yè)，共54頁(yè)。尿常規(guī)尿酮、尿糖強(qiáng)陽(yáng)性第26頁(yè)，共54頁(yè)。病例醫(yī)生接診病人后，一面積極搶救，一面通知院醫(yī)務(wù)科和公安機(jī)關(guān)。院領(lǐng)導(dǎo)指示并通知住院處、藥局，為患者開設(shè)綠色通道，積極搶救患者。同時(shí)又為患者做了一些必要的檢查，結(jié)果顯示尿糖4+，尿酮體3+。CO2-CP：4.5mmol/L,血鉀4.5mmol/L,血鈉130mmol/L，血常規(guī)：WBC：21.3×109/L。第27頁(yè)，共54頁(yè)。診斷和鑒別診斷診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷（1）其他類型的糖尿病昏迷

低血糖昏迷（Hypoglycemia）

高血糖高滲狀態(tài)

乳酸酸中毒昏迷（2）其他疾病昏迷

腦血管意外、腦炎等第28頁(yè)，共54頁(yè)。治療治療要點(diǎn)胰島素護(hù)理維持電解質(zhì)酸堿平衡去除誘因防治并發(fā)癥補(bǔ)液第29頁(yè)，共54頁(yè)。治療（一）輸液——關(guān)鍵環(huán)節(jié)數(shù)量：無心力衰竭第1小時(shí)輸液500-1000ml，第2-3小時(shí)輸液1000ml，第4-6小時(shí)輸液1000ml，以后每6-8小時(shí)輸液1000ml。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000-5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml。種類：鹽水（血糖高時(shí)）

葡萄糖（血糖<13.9mmol/L）

（促進(jìn)酮體的消除、補(bǔ)充熱量）

膠體溶液（有休克時(shí)）方式：口服

靜脈第30頁(yè)，共54頁(yè)。胰島素治療

小劑量胰島素：胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h血糖太高，靜脈注射胰島素12～20U開始進(jìn)食后，皮下注射胰島素優(yōu)勢(shì)：有效抑制酮體生成避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險(xiǎn)第31頁(yè)，共54頁(yè)。糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

補(bǔ)鉀根據(jù)尿量及血鉀水平

無尿：不補(bǔ)鉀

有尿血鉀低-立即補(bǔ)鉀

血鉀正常-立即補(bǔ)鉀

血鉀高-暫緩補(bǔ)鉀第32頁(yè)，共54頁(yè)。糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)糾正酸中毒：pH<7.0,HCO3-<5mmol/L補(bǔ)堿1.25~1.4%碳酸氫鈉補(bǔ)堿過多過快的不利影響：腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移第33頁(yè)，共54頁(yè)。處理誘因和防治并發(fā)癥

休克嚴(yán)重感染心力衰竭腎功能衰竭腦水腫胃腸道表現(xiàn)第34頁(yè)，共54頁(yè)。護(hù)理血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)昏迷病人護(hù)理第35頁(yè)，共54頁(yè)。DKA的預(yù)防血糖長(zhǎng)期控制在允許的范圍內(nèi)日常生活中盡量避免誘發(fā)DKA的因素發(fā)生發(fā)生感染性疾病要及時(shí)處理應(yīng)激情況要妥善控制好血糖不要隨意停用抗糖尿病的藥物治療糖尿病治療中要處理好飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒及抗糖尿病藥物使用之間的關(guān)系第36頁(yè)，共54頁(yè)。病例-結(jié)局給予大量補(bǔ)液8000ml（24小時(shí)）、小劑量胰島素降糖、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒等相關(guān)治療后，病人于第二日神智轉(zhuǎn)清。病人病情穩(wěn)定后，進(jìn)行糖尿病相關(guān)慢性并發(fā)癥的篩查，頸動(dòng)脈未見明顯異常，尿微量白蛋白/肌酐12.2mg/g，眼底血管瘤形成，未見明顯出血、滲出，糖尿病足篩查陰性，經(jīng)過系統(tǒng)評(píng)估病情，醫(yī)生在其出院前為其制定了合理的治療方案，病人血糖控制滿意，出院。第37頁(yè)，共54頁(yè)。

高血糖高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HHNDC）第38頁(yè)，共54頁(yè)。HHNDC的特點(diǎn)老年及外科手術(shù)后多見嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)血漿滲透壓≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無明顯酮癥伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙第39頁(yè)，共54頁(yè)。HHNDC的誘因各種應(yīng)激情況，如感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水?dāng)z入不足失水過多攝入過多的高糖物質(zhì)某些藥物，如糖類皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、環(huán)胞霉素、大侖丁等第40頁(yè)，共54頁(yè)。HHNDC的發(fā)生機(jī)制脫水、低血鉀拮抗激素↑高滲性利尿胰島素↓高血糖新確診糖尿病某些藥物利尿劑口渴中樞受損限制進(jìn)水應(yīng)激因素第41頁(yè)，共54頁(yè)。

HHNDC的臨床表現(xiàn)多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動(dòng)全身脫水癥狀明顯嚴(yán)重者可出現(xiàn)漸進(jìn)性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀可有伴發(fā)疾病的癥狀和體征第42頁(yè)，共54頁(yè)。

HHNDC化驗(yàn)檢查血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖強(qiáng)陽(yáng)性血酮體多正?；蜉p度升高，尿酮體多陰性或弱陽(yáng)性血清Na+＞150mmol/L血清BUN、Cr升高輕至中度代謝性酸中毒血漿有效滲透壓＞320mmol/L有效滲透壓=2（Na++K+）+BS（mg/dl）/18第43頁(yè)，共54頁(yè)。HHNDC診斷要點(diǎn)中、老年人突然昏迷（高滲性）應(yīng)懷疑本病臨床表現(xiàn)：脫水明顯，神經(jīng)精神等癥狀血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）血漿有效滲透壓≥320mOsm/L血清Na+≥150mmol/L動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.30尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性或弱陽(yáng)性第44頁(yè)，共54頁(yè)。、病因和發(fā)病機(jī)制區(qū)別點(diǎn)DKAHHS好發(fā)人群T1DM老年T2DM致病史未正規(guī)治療；前驅(qū)疾病數(shù)天飲水障礙-老年患者前驅(qū)疾病數(shù)周胰島素水平絕對(duì)缺乏脂肪分解增加

相對(duì)缺乏足以抑制脂肪分解酮體水平酮體大量生成(血酮體＞3.0mmol/L)→代謝性酸中毒無酮體或很少有效血漿滲透壓可變由于脫水顯著增高(≥320mOsm/L)血糖水平升高(一般在16.7~33.3mmol/L)異常升高(≥33.3mmol/L)中華糖尿病雜志2013;8(5):449-461DKA和HHS鑒別診斷第45頁(yè)，共54頁(yè)。臨床表現(xiàn)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿)

中國(guó)1型糖尿病診治指南，2012區(qū)別點(diǎn)DKAHHS起病程度急隱匿、緩慢代謝謝酸中毒的表現(xiàn)有，呼吸深快，呼氣有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮o胃腸道癥狀多見，惡心、嘔吐、腹痛少見，若存在胃腸道感染可出現(xiàn)水鈉代謝代償期煩渴多飲、多尿，失代償后可出現(xiàn)脫水現(xiàn)象多尿，脫水貌（皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)沒有HHS嚴(yán)重，表現(xiàn)為頭痛、軟弱、嗜睡、各種反射遲鈍或消失；嚴(yán)重逐漸進(jìn)入昏迷意識(shí)障礙嚴(yán)重，表現(xiàn)為局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(偏盲、偏癱、幻覺等）；注：誤診為腦血管意外而使用脫水劑可加速死亡DKA和HHS鑒別診斷第46頁(yè)，共54頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查中華糖尿病雜志2013;8(5):449-461.指標(biāo)DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3動(dòng)脈血pH7.25-7.307.00-7.25<7.00>7.30血清HCO3-(mmol/L)15-1810-15<10>18尿酮1陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性微量血酮1陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性微量血漿有效滲透壓2可變的可變的可變的＞320mmol/L陰離子間隙3>10>12>12可變精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷注：1.硝普鹽法

2.血漿有效滲透壓的計(jì)算公式=2×([Na+]+[K+])+血糖（mmol/l）

3.陰離子間隙的計(jì)算公式=[Na+]-[Cl-+HCO3-](mmol/l)DKA和HHS鑒別診斷第47頁(yè)，共54頁(yè)。處理原則積極補(bǔ)液（生理鹽水）胰島素的應(yīng)用補(bǔ)鉀等維持電解質(zhì)平衡并發(fā)癥的治療原則第48頁(yè)，共54頁(yè)。DKA和HHS糾正后治療中華糖尿病雜志2013;(5)8:449-461緩解時(shí)：可過渡至常規(guī)皮下注射胰島素為避免復(fù)發(fā)，在開始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素1～2h。若患者未進(jìn)食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補(bǔ)液治療既往已診斷糖尿病并用胰島素者，按照發(fā)生DKA前的劑量胰島素初治者，起始劑量0.5～0.8U/kg/d，通常為人胰島素[中性魚精蛋白鋅胰島素和(或)正規(guī)胰島