科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本普外科

普外科質(zhì)量與安全管

理小組工作記錄本

(2016)

目錄

第一部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組成員組成

1、醫(yī)療人員組成

2、護理人員組成

第二部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

第三部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

第四部分：普外科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范

第五部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

第六部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄

1、病案質(zhì)量

2、處方追蹤

3、重點病人(住院超過30天、15天再入院)

4、手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范

(1)手術(shù)分級授權(quán)與再授權(quán)

(2)手術(shù)標(biāo)記

(3)安全核查

(4)重大手術(shù)申報

(5)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用

(6)I類切口預(yù)防性抗生素使用

(7)重點住院病人質(zhì)量控制分析(住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡

例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)

手術(shù)后感染例數(shù))

第七部分：普外科抗菌藥物使用

一、指標(biāo)控制要求：每季度匯總一次

1.

2.

3.

單病種控制：

第一部分普外科質(zhì)量與安全管理小組成員組成

組長：王志遠

成員：任培峰、張鵬天、陳恒偉、于冬冬、

張慶波、王佳惠

醫(yī)生基本情況登記

畢

政治文化業(yè)技術(shù)

學(xué)

姓名校職務(wù)

面貌程度職稱

王志遠黨員副主任醫(yī)師科主任

任培峰黨員主治醫(yī)師副主任

張鵬天群眾大學(xué)本科濰坊醫(yī)學(xué)院主治醫(yī)師

陳恒偉黨員住院醫(yī)師

于冬冬住院醫(yī)師

張慶波住院醫(yī)師

王佳惠住院醫(yī)師

質(zhì)量與安全管理組下設(shè)以下管理小組：

1.普外科醫(yī)院感染管理組

組長：王志遠成員：任培峰、張鵬天

2.普外科病案管理組

組長：王志遠成員：任培峰、張鵬天

3.普外科疫情管理組

組長：王志遠成員：任培峰、張鵬天

4.普外科應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理組

組長：王志遠成員：任培峰、張鵬天

5.普外科醫(yī)療分組

組長：王志遠第一組：任培峰、陳恒偉、于冬冬、王佳惠

第二組：張鵬天、張慶波

6.普外科護理質(zhì)量管理組

組長：成員：

7.普外科“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理組

組長：王志遠成員：任培峰、張鵬天

8.普外科查房及危重病例討論制度

1.科主任查房及危重病例討論：時間每周四上午，參加人員全科醫(yī)

療人員、護士長及相關(guān)人員。

2.醫(yī)療組長查房：時間每周一、二、三、五上午，參加人員各醫(yī)療

組成員

3.主治及住院醫(yī)師查房：時間每天上下午各一次

4.護理查房：每季度一次

9.普外科行政管理組

科主任：張春玲副主任：護士長：副護士長

教學(xué)秘書：科研秘書：住院總醫(yī)師：

10.普外科門診安排表

周一：（上午）、

周二：（上午）

周三：（全天）

周四：（全天）

周五：（上午）

周六：（全天）

周日：（全天）

11.普外科物價管理組

組長：成員：

12.藥事管理組

組長：成員：

第二部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1.貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安

全管理規(guī)章制度；

2.對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負責(zé)，應(yīng)進行實時監(jiān)控、指導(dǎo),

保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；

3.制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督

落實；

4.本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理；

5.建立風(fēng)險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；

6.科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)

培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；

7.研究制定科室單病種質(zhì)控實施辦法，做好單病種質(zhì)控管

理工作；

8,定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，

對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進行批評教育及處理，并做好

有關(guān)記錄。

第三部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)療制度匯編

2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動相關(guān)

知識

3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)選編山東

大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理制度

4.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理制度

5.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理制度

6.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院員工手冊

第四部分：普外科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范

1.實用內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第七版）

2.內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第七版）

3.2010外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（衛(wèi)生部

2010版）

4.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南（中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會）

5.抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南（中華醫(yī)學(xué)會外科

學(xué)分會）

6.普通外科I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥

物管理實施細則（中華醫(yī)學(xué)會）

7.外科預(yù)防性使用抗生素指南（中華醫(yī)學(xué)會）

8.外科疾病診療流程（中華醫(yī)學(xué)會）

9.臨床技術(shù)操作規(guī)范普通外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會）

10.美國CDC外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南（1999版）

11.醫(yī)院感染管理指南（山東大學(xué)第二醫(yī)院2007版）

12.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編（山東大學(xué)第二醫(yī)院

2016版）

第五部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

（2016年）

1.抗生素使用工作

2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作

3.科室消防安全及建立無煙病房工作

4.臨床路徑工作

5.手術(shù)質(zhì)量與安全管理

6.病案質(zhì)量檢查

7.迎接等級評審工作部署

8.加強科室優(yōu)勢專長工作計劃

9.腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)及授權(quán)工作

10.加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

11.普外科科研工作、副主任醫(yī)師選定特長方向工作計劃

12.年終工作總結(jié)，制定下一年度工作計劃

1、抗生素使用工作

會議時間：2016-01-10星期一8:00-8:30

會議地點：普外科醫(yī)師辦公室

參會人：王志遠主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)

師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師

會議內(nèi)容：討論普外科I類切口預(yù)防性抗生素使用原則；并結(jié)合本科

室情況進行分析總結(jié)；

1、普外科I類切口預(yù)防性抗生素使用原則：

1）I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌

握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。

2）給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前

小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；

3）手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500mL術(shù)中可給予第二劑；

4）總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。

2、結(jié)合我科室應(yīng)用情況對我科室I類切口預(yù)防性抗生素使用進行分

析總結(jié)、動態(tài)評估及改進措施；

我科I類切口預(yù)防性應(yīng)用抗生素比例高于標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)為30%）,分析

原因：

1）目前腹股溝疝均采用無張力疝修補術(shù)，補片為植入異物，相應(yīng)應(yīng)

用抗生素時間有所延長；

2）甲狀腺手術(shù)防止引流及創(chuàng)面防止止血紗布，亦需延長抗生素使用

時間；

3）多數(shù)體表腫物切除僅術(shù)中應(yīng)用抗生素一次；

總結(jié)以上數(shù)據(jù)分析,我科需要進一步加強I類切口預(yù)防性抗生素

使用規(guī)范，爭取控制在衛(wèi)生部要求使用比例。

2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作

會議時間：2016-02-4星期一8:30-9:00

會議地點：普外科醫(yī)師辦公室

參會人：王志遠主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)

師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師；

會議內(nèi)容：對我科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)工作進行綜述；

一、培訓(xùn)階段劃分：

按衛(wèi)生部近年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，培

訓(xùn)分二個階段。

第一階段：三年，在二級學(xué)科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各主要科

室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。

第二階段：兩年，進一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步以三級學(xué)科為主進行專

業(yè)訓(xùn)練，深入學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識，最后一年應(yīng)

安排一定時間擔(dān)任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作。

二、規(guī)范化培訓(xùn)的基本做法

1.以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)

容，要求住院醫(yī)師在二個階段分別通過考試取得相應(yīng)課程學(xué)分。

2.培訓(xùn)的方法：臨床實踐以在崗培訓(xùn)為主，由科室集體指導(dǎo)。

外語及專業(yè)必修課主要通過自學(xué)完成,部分公共必修課和選修課則通

過業(yè)余辦班面授完成，也可通過自學(xué)、參加該課水平測試獲得學(xué)分。

3.對工作滿5年，學(xué)分符合要求者，經(jīng)臨床能力考核合格，發(fā)給

住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書，作為申報高一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的必

備條件。為部分在職臨床醫(yī)師申請臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位所需，對從事臨

床工作3年以上，完成住院醫(yī)師第一階段規(guī)范培訓(xùn)并通過考核者，可

發(fā)給《初年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。

在實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)根據(jù)“知識寬、基本厚”的要

求，注重醫(yī)德培養(yǎng)，強調(diào)三基訓(xùn)練，先寬后專，循序漸進，加強臨床

實踐，以理論聯(lián)系實際為原則。制度中注意：①培訓(xùn)一一考核一一晉

升相結(jié)合，以利于調(diào)動培訓(xùn)的積極性；②實行以實踐為主、技能為主,

自學(xué)為主，業(yè)余為主的在崗培訓(xùn)，以利于改變輕實踐的傾向；③知識

結(jié)構(gòu)力求合理，注重醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研相結(jié)合，以打好扎實的基礎(chǔ)。

三、考核與評估

住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核必須規(guī)范，并逐漸達到標(biāo)準(zhǔn)化的要求?？己?/p>

分平時考評和階段考試、各醫(yī)院自行組織考核和省、市高等學(xué)校統(tǒng)一

組織的理論考試、計算機考試等不同方式，其考核內(nèi)容和程序如圖3

所示。

1.科室考評

每一科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束，由科主任組織考評小組人員，以無記名投票

方法對住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床技能、教學(xué)能力作出綜合評價，記

入輪轉(zhuǎn)手冊。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的內(nèi)容包括：①對工作的責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度,

遵紀(jì)守法、勞動紀(jì)律的評定；②醫(yī)療作風(fēng)的評定；③有否差錯、事故;

④團結(jié)互助、顧大局、識大體的表現(xiàn)。評為優(yōu)或良者為合格，如醫(yī)德

醫(yī)風(fēng)不合格者，則該年該輪轉(zhuǎn)中臨床實踐均不記學(xué)分。對臨床技能如

病史采集能力、全面體檢能力、操作及手術(shù)技能，采取面對面考核的

辦法，并須達到規(guī)定的學(xué)分。

2.外文水平測試

選用英文版克氏外科學(xué)和希氏內(nèi)科學(xué)內(nèi)容。水平測試每年舉行一

次,住院醫(yī)師進入第二階段起均可參加外文水平測試,形式為英譯中,

要求達到2小時完成4000印刷符號的翻譯量。

3.專業(yè)理論考試

即將結(jié)束第二階段培訓(xùn)的住院醫(yī)師必須參加統(tǒng)一組織的專業(yè)理

論考試。以達到各專業(yè)低年資主治醫(yī)師的基本要求。

4.臨床能力測定

包括專業(yè)技術(shù)及臨床決策能力兩方面，前者由專家對住院醫(yī)師

的病史采集、體檢能力、醫(yī)療操作技能、手術(shù)操作技能等進行面對面

考核；而后者則分別在第一階段與第一階段培訓(xùn)結(jié)束時進行?？刹捎?/p>

面對面病例分析的考試方法，也可使用計算機輔助考試系統(tǒng)進行測

試，使臨床決策能力測試向更加科學(xué)的方向發(fā)展。為了在培訓(xùn)中加強

和鞏固住院醫(yī)師的問診和體檢的臨床技能，還可引入標(biāo)準(zhǔn)化病人的考

核方式。

3、科室消防安全工作

會議時間：2016-03-15星期二8:00-8:30

會議地點：普外科醫(yī)師辦公室

參會人：王志遠主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)

師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師；

會議內(nèi)容：對我科消防安全工作進行普及及宣教；

一、四懂

1.懂本崗位生產(chǎn)過程中火災(zāi)的危險性；

2.懂本崗位生產(chǎn)過程中的預(yù)防措施；

3.懂本崗位生產(chǎn)過程中滅火方法；

4.懂組織疏散逃生方法。

二、四會

1.會報火警；

2.會使用消防器材；

3.會撲救初起火災(zāi)；

4.會自救逃生。

報警方法：首先要撥打火警電話號碼119,講明起火的單位及所

屬的區(qū)域街道，如果是小區(qū)要講清幾號樓幾單元幾層，左右方向，燃

燒的物質(zhì)類型、火勢的大?。ǔ跗?、發(fā)展、猛烈燃燒、下降、熄滅），

報警人的姓名和報警電話。如大火發(fā)生在晚上，報警的同時，還要派

人到大門口或十字路口迎接消防車，與此同時進行自救滅火和疏散。

三、滅火器知識及使用方法

（一）滅火器知識

干粉滅火器有手提式、貯壓式。其性能有普通（BC）和通用（ABC）

干粉之分。干粉滅火器筒體內(nèi)裝的干粉，使用時在壓力的驅(qū)動下從噴

嘴內(nèi)向外噴出。干粉滅火器適用撲救液體火災(zāi)、帶電設(shè)備火災(zāi)，特別

適用于撲救氣體火災(zāi)。這是其他滅火器所難比擬的。它也能撲救儀器

火災(zāi)，但撲救后要留下粉末，對精密儀器火災(zāi)是不適宜的。

（二）滅火器使用方法及注意事項

干粉滅火器使用方法：干粉滅火器的使用方法：當(dāng)發(fā)生火情時，

消防人員應(yīng)迅速手提或肩扛滅火器快速奔赴火場,在距離燃燒處五米

左右，操作者應(yīng)先將開啟把上的保險銷拔下；然后握住噴射軟管前端

噴嘴部，另一只手將開啟壓把壓下進行滅火。滅火時要由遠而近，左

右橫向掃射；在使用滅火器時，一只手應(yīng)始終壓下壓把，不能放開,

否則會中斷噴射。

干粉滅火器使用注意事項：

1.手提式干粉滅火器使用時,一種是將拉環(huán)拉起，一種是下壓把,

我們現(xiàn)在使用的是下壓把式，壓下壓把，這時便有干粉噴出。但應(yīng)注

意，必須首先拔掉保險銷，否則不會有干粉噴出。

2.手提式干粉滅火器噴射時間很短,所以使用前要把噴粉膠管對

準(zhǔn)火焰后，才可打開閥門。手提式干粉滅火器噴射距離也很短，所以

使用時，操作人員在保證自身安全的情況下應(yīng)盡量接近火源。并要根

據(jù)燃燒范圍選擇合適規(guī)格的滅火器,如果燃燒范圍大，滅火器規(guī)格小,

就會前功盡棄。

3.手提式干粉滅火器不需要顛倒過來使用,但如在使用前將筒體

上下顛動幾次，使干粉松動，噴射效果會更好。

4.干粉噴射沒有集中的射流，噴出后容易散開，所以噴射時，操

作人員應(yīng)站在火源的上風(fēng)方向。

5.干粉滅火器不能從上面對著火焰噴射,而應(yīng)對著火焰的根部平

射，由近及遠，向前平推，左右橫掃，不讓火焰竄回。

6.在撲救液體火災(zāi)時，因干粉滅火器具有較大的沖擊力，不可將

干粉直接沖擊液面，以防把燃燒的液體濺出，擴大火勢。

7.干粉滅火器在正常情況下，有效期可達3-5年，但中間每年應(yīng)

檢查一次。

8.干粉滅火器要放在取用方便、通風(fēng)、陰涼、干燥的地方，防止

筒體受潮，干粉結(jié)塊。干粉滅火器不可接觸高溫，不能放在陽光下曝

曬，也不能放在溫度低于-10攝氏度以下的地方。

三、火災(zāi)的4種常見死亡

1.有毒氣體（特別是一氧化碳）?；馂?zāi)中，一般認為最有毒的氣

體是一氧化碳。在死者身上，雖然也能檢查出氫氟酸以及其它有毒氣

體，但這些對導(dǎo)致死亡幾乎沒有直接影響。

2.缺氧。由于燃燒氧氣被消耗,因而火災(zāi)中的煙有時呈低氧狀態(tài),

由于吸入這種煙而造成缺氧，有時可致人死亡。

3.燒傷。由于火焰或熱氣流損傷大面積皮膚，引起各種并發(fā)癥而

致人死亡。

4.吸入熱氣。如果在火災(zāi)中受到火焰的直接烘烤，就會吸入高溫

的熱氣，從而導(dǎo)致氣管炎癥和肺水腫等而窒息死亡。

4、臨床路徑工作

會議時間：2016-04-01星期五8:00-8:30

會議地點：普外科醫(yī)師辦公室

參會人：王志遠主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)

師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師；

會議內(nèi)容：對我科臨床路徑工作進行部署；

一、近期我科室從衛(wèi)生部所列臨床路徑病種中挑選出三種疾病進入臨

床路徑分別是：

1、急性單純性闌尾炎

2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

3、門靜脈高壓癥

二、新近工作要求：

1、進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)要適當(dāng)放寬（各科室具體把握）；

2、評測項目：入徑率、平均住院日期、非計劃再次手術(shù)率、治愈率、

好轉(zhuǎn)率、感染率、平均花費、藥品比例、變異率、退出率、三線抗生

素使用率

4、六個月醫(yī)院組織專家開分析評估會，好的科室給予獎勵；

5、一年再次評估，好的獎勵，差的罰（與經(jīng)濟、崗位、職稱掛鉤）；

三、表單制作

1、表單制作要細致，細致到每種藥品及手術(shù)；

2、要有會議記錄，培訓(xùn)會議記錄（主持人簽字，可請醫(yī)務(wù)部參加）；

3、建立臨床路徑登記本；

四、執(zhí)行

1、所有臨床醫(yī)師必須按照表單執(zhí)行；

2、三個月開展一次科主任主持的評估會（會議要有分析、總結(jié)）；

五、聯(lián)絡(luò)員工作

要增強認識，增強責(zé)任感，加強溝通和交流

六、提高執(zhí)行力

定期檢查并加強獎懲措施；

七、工作進程

1、4月5日前將表單交至醫(yī)務(wù)部，包括電子版和紙質(zhì)版；其中紙質(zhì)

版需要聯(lián)絡(luò)員，科主任簽字；

2、5月中旬路徑模板形成；

3、臨床路徑工作本年6月地前全面推出，6月初新聞媒體跟進；

第六部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄

1、病案質(zhì)量（見附件1）

2、處方追蹤

普外科病區(qū)2016年1月-6月抗菌藥物醫(yī)囑單分析

1.制定計劃P（Plan）

外科抗菌藥物使用中存在的主要問題

2010年度抗菌藥物點評結(jié)果（圖1）表明：外科圍手術(shù)期抗菌藥

物使用過程中的問題集中在:預(yù)防用藥時機不當(dāng)、術(shù)后用藥時間過長、

抗菌藥物品種選擇不當(dāng)、I類切口無指征用藥等。

圖12010年度抗菌藥物點評結(jié)果

分析原因

1.2.1未認真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部38號文件

等重要文件。

1.2.2對合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度執(zhí)行力度不夠，臨床科室與管

理科室之間缺乏有效的反饋與溝通。

1.2.3患者認為動手術(shù)就必須使用消炎藥的慣性思維也影響到了藥

物的合理應(yīng)用。部分醫(yī)師為保險起見，擴大預(yù)防性用藥的范圍。

制定目標(biāo)

通過對抗菌藥物的合理應(yīng)用進行監(jiān)管，達到衛(wèi)生部2016年抗菌

藥物專項整治活動的目標(biāo)要求；達到使醫(yī)生具備合理、正確應(yīng)用抗菌

藥物的意識，并能夠做到合理、正確地應(yīng)用抗菌藥物；節(jié)約醫(yī)藥資源,

減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和擴散，控制醫(yī)院感染，避免用藥的盲目性和隨

意性，避免抗菌藥物的不良反應(yīng)。

2.實施管理D(Do)

2016年1-6月醫(yī)院采取的行政干預(yù)措施有：

2016年3月31日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會

2016年4月2日下發(fā)了關(guān)于科室加強抗菌藥物使用管理的通知

2016年4月25日傳達落實衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治視頻會議內(nèi)

容

2016年4月28日組織學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編》

和《山東大學(xué)第二醫(yī)院處方集》

2016年5月13日抗菌藥物管理工作組2016年度第一次會議

2016年5月20日公示了近期抗菌藥物點評結(jié)果

2016年5月23日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會

2016年5月24日抗菌藥物管理工作組問責(zé)會

2016年5月26日院長辦公會通過了《山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥

物專項整治工作實施方案》等

2016年5月31日下發(fā)關(guān)于上報科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組

名單的通知

(Check)一檢查落實

醫(yī)院處方點評工作小組結(jié)合衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)上報數(shù)據(jù),每月對

病區(qū)醫(yī)囑單圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計，重點是I類切口手

術(shù)，每月上報藥事管理委員會，醫(yī)務(wù)部依據(jù)情況進行干預(yù)。

4.總結(jié)評價A(Action)

由于2016年抗菌藥物的行政干預(yù)措施集中在4月、5月，通過對比

1-4月和5-6月2個時間段的抗菌藥物點評數(shù)據(jù)可見，普外科I類切

口抗菌藥物使用合理性有所提高（見表2、圖2）。其中，抗菌藥物品

種選擇合格率從14%上升至88%,術(shù)后平均用藥天數(shù)從天下降至天：

表2I類切口手術(shù)抗菌藥物使用合格率變化

調(diào)查的I類

品種選擇術(shù)前給藥術(shù)中給藥術(shù)后給藥術(shù)后平均

切口手術(shù)病

合格率合格率合格率合格率用藥天數(shù)

歷數(shù)

22

16

圖2干預(yù)前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率

遺留問題及下一步目標(biāo)

圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率有待于進一步提高。應(yīng)按照衛(wèi)生部

要求，加強網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)，對抗菌藥物實行開具權(quán)限、品種選擇、

使用時機、使用時限等進行限制，已達到精確化、精細化管理。

普外科病區(qū)2016年1月-6月門診處方追蹤

自2016年1月1日——2016年6月30日普外科門診共診治病人668

例，處方病人數(shù)是150例，占診治患者數(shù)%。處方總費用為元，費用

總額為元，藥品比例為樂其中不合格處方數(shù)為%,，單張?zhí)幏酱笥?00

元的為3張，均為感染患者3日用藥量?？股靥幏綖?5張，抗生

素處方量占總處方比例%,均有明確應(yīng)用指征。

3、重點病人（住院超過30天、15天再入院）

2016年第二季度普外科住院日期超過30天病例匯總和分析

一、2016年第二季度普外科住院病人總數(shù)：240人，其中住院天數(shù)大

于30天的病人總數(shù)：2人，比例：l/120o

二、病例具體情況：

1.病歷號:174158

姓名：張福河入院時間：17:03

性別：男出院時間：14:00

年齡：50歲住院天數(shù)：46天

患者因“反復(fù)上腹痛10余天，惡心、嘔吐4天”入院

診斷：1.急性膽源性胰腺炎

2.腹膜炎

3.膽囊結(jié)石并急性膽囊炎

4.膽管結(jié)石

5.急性梗阻性化膿性膽管炎

6.感染性休克

7.梗阻性黃疸

型糖尿病

患者于在全麻下急癥行膽囊切除+膽總管切開探查取石+T管

引流術(shù)+胰腺被膜切開減張引流、壞死組織清除+腹腔引流+盆腔引流+

胃造屢+空腸造屢術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后考慮患者病情危重，下病重，

給予抗炎、抑酸、抗凝、換藥、空腸造瘦口及靜脈補液營養(yǎng)支持治療。

患者住院期間，出現(xiàn)嗜麥芽黃單胞菌感染，體溫偏高

出院情況常規(guī)病理結(jié)果（）示：膽石癥并慢性膽囊炎。大網(wǎng)

膜變性伴出血。另送小組織為變性壞死組織并脂肪結(jié)締組織變性及膿

腫形成。

2.病歷號：173301

姓名：仇念各入院時間：11:04

性別：男出院時間：2016-05-2711:00

年齡：42歲住院天數(shù)：33

患者因“上腹隱痛不適3天，突發(fā)劇烈腹痛3小時”入院

診斷：1.彌漫性腹膜炎

2.重癥胰腺炎

患者于在全麻下行剖腹探查胰腺被膜切開、胰周引流、胃

造屢、空腸造屢術(shù)，術(shù)后給予抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、補液、

營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后恢復(fù)順利。

三、整改措施：

1、病例一和病例二均為重癥壞死性胰腺炎，診斷及治療復(fù)雜，

術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，住院時間長與疾病本身自然規(guī)律有關(guān)。

2、加強圍手術(shù)期的處理，糾正心肺功能和全身的營養(yǎng)狀況。

3、根據(jù)抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范應(yīng)用抗生素，通過細菌培養(yǎng)和藥敏

實驗針對性的應(yīng)用抗生素，避免抗生素濫用。

4、積極預(yù)防和處理術(shù)后刀口感染，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

5、積極預(yù)防和處理并發(fā)癥：手術(shù)操作輕柔、仔細，書中徹底止

血，放置引流管。

4、手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范

（1）手術(shù)分級、授權(quán)及再授權(quán)制度

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手

術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜

性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：

（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各

種手術(shù)。

（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較

大的各種手術(shù)。

（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中

等的各種手術(shù)。

（四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小

的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從

事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師

均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或

獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，

或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2

年以上者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或

獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或

獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi),

或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上

者。

（四）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持一級手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上

級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指

導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場

指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場

指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手

術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手

術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。

（一）常規(guī)手術(shù)

1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師

報批手術(shù)通知單。

2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手

術(shù)通知單。

3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批

手術(shù)通知單。

4、一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知

單。

（二）高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組科

主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任

簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長

或必要時報院長審批,獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)

時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)

限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。

原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)o但在需緊急搶

救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別

的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具

體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中

如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

（四）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科

內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科,

由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員

會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還

需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。

（五）外出會診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，

必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得

超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

五、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定

（-）二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

（二）一、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。、

醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)

規(guī)定處理。

（2）外科手術(shù)部位標(biāo)記制度

1.目的：確保手術(shù)部位標(biāo)記工作有據(jù)可依，提升工作品質(zhì)。

2.權(quán)責(zé)：

主刀或一助醫(yī)生在病人手術(shù)部位皮膚做標(biāo)記，特別是有左右區(qū)別

的手術(shù)部位。

手術(shù)室護士：確認手術(shù)部位。

麻醉人員：再次確認手術(shù)部位。

3.標(biāo)記時間：

急診：由外科主刀或一助醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標(biāo)

記。

住院:手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或一助取得病人及家屬同意后做標(biāo)

記。

4.標(biāo)記原則：

手術(shù)部位的標(biāo)記應(yīng)盡可能在清醒的狀態(tài)下進行,并征求病人的同

意。當(dāng)病人拒絕手術(shù)部位的標(biāo)記時，醫(yī)生應(yīng)考慮采用書面的

手術(shù)部位確認方式。

凡涉及有雙側(cè)（有左右側(cè)之分的肢體、器官、部位等）、多重結(jié)

構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)，

對手術(shù)側(cè)或部位均需做手術(shù)部位標(biāo)記。

4.2.1若病人拒絕標(biāo)記部位，或標(biāo)記部位在技術(shù)上或解剖學(xué)

角度來說是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛門）

時候，準(zhǔn)備好一份書面的替代程序，即在醫(yī)生術(shù)前談話

單“術(shù)前準(zhǔn)備”欄上注明“手術(shù)部位確認為一部位”并

與家屬確定。

4.2.2涉及替代程序的其他情況的實例包括：單器官手術(shù)，

如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等；事前沒有明

確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)；牙齒的侵入性操

作,但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射等特檢資料上做好

記號；不適合做皮膚標(biāo)記的嬰幼兒。

5.標(biāo)記方式：

手術(shù)標(biāo)記方式以記號筆標(biāo)示手術(shù)切開線或以直徑2-3厘米空心

圓標(biāo)示并注明為“左”、“右”側(cè)（或以L't、R't標(biāo)注）。如下

圖所示。

患處已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標(biāo)記于包扎物上方4-5cm

處，以空心圓標(biāo)示且注明為“左”、“右”側(cè)（或以L't、

R't標(biāo)注）。

無法標(biāo)示手術(shù)部位，如口腔、眼睛等，以空心圓標(biāo)注于手術(shù)部

位旁邊。

6.手術(shù)部位辨識及標(biāo)記說明：

醫(yī)師確認病人之手術(shù)部位后，以不掉色油性記號筆標(biāo)記。

病區(qū)護士在病人送手術(shù)室前核對標(biāo)記，標(biāo)記有疑問時，聯(lián)絡(luò)醫(yī)

生，完成手術(shù)部位標(biāo)記。

病人送至手術(shù)室護理站，護理站工作人員確認手術(shù)部位：

6.3.1意識清醒之病人，請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部

位，核對手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。

6.3.2未成年人、老年人或意識不清者，請家屬說出醫(yī)師

欲行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。

6.3.3標(biāo)記有疑問時，聯(lián)絡(luò)醫(yī)師至手術(shù)室等候區(qū)，完成手

術(shù)部位標(biāo)記。

手術(shù)室巡回護士再次確認手術(shù)部位：

6.4.1意識清醒之病人，請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部

位，核對手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。

6.4.2未成年人、老年人或意識不清者，請家屬說出醫(yī)師

欲行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。

醫(yī)師劃刀前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員、手術(shù)護理人員一起再次確

認手術(shù)部位。

7.注意事項：手術(shù)標(biāo)記采用不掉色的油性記號筆。

8.使用單位：各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室等。

9.手術(shù)標(biāo)記流程圖（附后）

手術(shù)部位標(biāo)記流程圖

（3）手術(shù)安全核查

手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手

術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始

前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行

核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核

查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并

逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身

份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、

手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、

靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血

情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品

準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報

告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物,

確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患

者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤

后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需

要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核

查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患

者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全

核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實

施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

（4）重大手術(shù)報告審批制度

為降低手術(shù)風(fēng)險保證醫(yī)療質(zhì)量,病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實行重

大手術(shù)報告審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類型。

重大手術(shù)報告審批制度

一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限

重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

包括資格準(zhǔn)入手術(shù)，高度風(fēng)險手術(shù)，新技術(shù)新項目、科研手術(shù)及其它

特殊手術(shù)。

副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新

技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。對資格

準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)

專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手

術(shù)權(quán)限。

二、重大手術(shù)審批權(quán)限

重大手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的重大手術(shù)（包括不同情況、不

同類別手術(shù)）的審批權(quán)限。

1.資格準(zhǔn)入手術(shù)：資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定，需要專

項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由省衛(wèi)生廳或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)

向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得

相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

任何級別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意

后，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

2.高度風(fēng)險手術(shù):高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度

風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部

備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意后，手術(shù)科室科主任負責(zé)簽發(fā)

手術(shù)通知單。

3.新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)：一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大

手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)

部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通

知單。高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。

必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實

施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目需按規(guī)定上報省衛(wèi)

生廳批復(fù)。

4.其他特殊手術(shù)：可能導(dǎo)致毀容或致殘的，已經(jīng)或預(yù)期可能引致

司法糾紛的，本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的，外院醫(yī)師會診主持手

術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），以上手術(shù)，須經(jīng)

科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部備案后提交業(yè)務(wù)副院

長或院長審批同意后，由手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

三、重大手術(shù)管理要求

L在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行

超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請上級醫(yī)

院會診并電話報請省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后方可進行,術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手

續(xù)。

2.科研項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

3.超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會

討論同意后，報省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時需提供以下材料：①醫(yī)院

相關(guān)科室、醫(yī)護人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況、設(shè)

備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。②近二年本科室醫(yī)療事

故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計。③開展新手術(shù)的可

行性論證報告。④人員進修學(xué)習(xí)情況，是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師。⑤其他

需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請后組織專家進行資

料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收，書面批復(fù)。

4.對違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，將追究相關(guān)人員的責(zé)任,

對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。重大手術(shù)申報審批

制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各

科室必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

（5）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用（見附件2）

（6）重點住院病人質(zhì)量控制分析（住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、

術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)）

（見附件3）

（7）I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則

第一條為規(guī)范普外科I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物

（下稱預(yù)防用藥）的管理，減少細菌耐藥，降低醫(yī)藥費用，促進合理

用藥，制定本細則。

第二條I類（清潔）切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、

無損傷，也不涉及普外道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的

器官。普外科I類（清潔）切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）

手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷

流術(shù)、脾切除術(shù)等。

第三條本細則適用于普外科I類（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān)

的醫(yī)師、藥師、護士、患者及其他相關(guān)人員，醫(yī)療管理部門、藥學(xué)部

門、感染管理部門、護理部、感染科、麻醉科、檢驗科等共同參與，

成立工作協(xié)作小組，負責(zé)本科相關(guān)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作，

確保本細則貫徹落實。

第四條普外科I類（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)

濟的原則。

第五條預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作。

預(yù)防用藥的適應(yīng)證

第六條普外科I類（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感

染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)

無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

第七條一般情況下，普外科I類（清潔）切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在

下列情況時考慮預(yù)防用藥：

（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持

續(xù)時間超過3小時、污染機會多；

（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血

管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；

（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科

手術(shù)等；

（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺

陷或低下（如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期

使用糖皮質(zhì)激素者等）、營養(yǎng)不良等；

（五）經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常

增高。

預(yù)防用藥的選擇

第八條選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理

狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學(xué)特點、抗菌藥物的不良

反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相

對低廉的抗菌藥物。

第九條普外科I類（清潔）切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃

色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭抱菌素作為

預(yù)防用藥。具體預(yù)防用藥選擇見附表，表中所列抗菌藥物的劑量均為

成人劑量。

第十條對內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（?克靜脈給藥）預(yù)

防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1?2克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性

桿菌感染。

第十一條在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機

構(gòu)，如果進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素（?1克靜脈給藥）

或去甲萬古霉素（?克靜脈給藥）預(yù)防感染。

第十二條普外科I類