2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度模版（二篇）

第13頁共13頁2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度模版病歷質(zhì)量檢查評分表解讀與學(xué)習(xí)計劃一、病歷質(zhì)量核心要點(diǎn)1.病歷書寫的時效性與完整性：強(qiáng)調(diào)病歷記錄需及時且內(nèi)容全面，字跡清晰可辨。2.體檢的全面性及準(zhǔn)確性：確保體檢過程無遺漏，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。3.上級醫(yī)師查房制度：明確上級醫(yī)師查房的及時性，并記錄內(nèi)容的規(guī)范性。4.日常病程記錄：涵蓋上級醫(yī)師醫(yī)療指示、疑難危重病人討論、搶救記錄、重要化驗及檢查結(jié)果記錄與分析、會診記錄、死亡記錄及討論等，均要求及時、完整。5.治療知情同意：確保所有治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人特定時間內(nèi)的知情同意談話，特殊檢查、治療及醫(yī)保自費(fèi)項目的知情同意等。6.治療的合理性：重點(diǎn)關(guān)注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用記錄，以及藥物不良反應(yīng)的報告與記錄。同時，保證處方（含精神、麻醉處方）的合格率。7.病歷歸檔管理：確保病歷及時上交，且項目完整無缺。二、護(hù)理及醫(yī)院感染管理要點(diǎn)1.職責(zé)落實(shí)：各班次護(hù)理人員需嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。2.基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理：強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，確保?？谱o(hù)理到位。3.病房管理：維護(hù)病房的安靜、整潔、舒適與安全環(huán)境。4.護(hù)理文書：規(guī)范護(hù)理文書的書寫，確保信息的準(zhǔn)確性與完整性。5.急救藥品與器械管理：確保急救藥品、器械處于良好備用狀態(tài)。6.醫(yī)院感染防控：提升應(yīng)急處理能力，落實(shí)散發(fā)病歷報告，嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生與自身防護(hù)，合理使用抗菌藥物，規(guī)范一次性無菌物品的使用，加強(qiáng)多重耐藥菌的預(yù)防與控制，妥善管理醫(yī)療廢物。三、改進(jìn)措施1.依法依規(guī)管理：嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，加強(qiáng)科室質(zhì)量管理、檢查、評價與監(jiān)督。2.全程質(zhì)量管理：實(shí)施從基礎(chǔ)質(zhì)量到環(huán)節(jié)質(zhì)量再到終末質(zhì)量的全程管理，樹立全員質(zhì)量與安全意識，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。3.核心制度執(zhí)行：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控、評價與反饋機(jī)制，實(shí)行三級質(zhì)控體系。4.培訓(xùn)與考核：定期組織“三基”培訓(xùn)及技能操作考核，提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)。5.病歷書寫規(guī)范：加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》與《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)，確保醫(yī)療文書的及時、準(zhǔn)確、完整書寫。6.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)量，確保學(xué)習(xí)數(shù)量，定期開展疑難病例討論。四、工作計劃與總結(jié)1.年度工作計劃：圍繞抗生素使用、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、消防安全、臨床路徑、手術(shù)質(zhì)量與安全、病案質(zhì)量監(jiān)控管理、等級評審準(zhǔn)備等方面制定詳細(xì)工作計劃。2.年終工作總結(jié)與計劃：對年度工作進(jìn)行全面總結(jié)，分析存在問題，制定下一年度工作計劃。3.住院部質(zhì)量控制計劃：強(qiáng)化思想認(rèn)識，明確科室醫(yī)療及主要工作指標(biāo)，通過規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度模版（二）《病歷質(zhì)量檢查評分表》解析與學(xué)習(xí)指導(dǎo)一、病歷書寫質(zhì)量1.強(qiáng)調(diào)病歷書寫的及時性與完整性，確保字跡清晰可辨。2.體檢過程需全面細(xì)致，確保記錄準(zhǔn)確無誤。3.上級醫(yī)生查房需及時，且記錄內(nèi)容需符合規(guī)范要求。4.日常病程記錄需保持更新，涵蓋上級醫(yī)生醫(yī)療指示、疑難危重病人討論記錄、危重?fù)尵扔涗?、重要化驗及特殊檢查病理結(jié)果的分析與記錄、會診記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等，確保信息的完整性與時效性。5.治療知情同意書需規(guī)范填寫，包括住院病人規(guī)定時間內(nèi)的知情同意談話記錄，特殊檢查、治療及醫(yī)保自費(fèi)項目的知情同意談話記錄等。6.評估治療的合理性，特別關(guān)注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用記錄，以及藥物不良反應(yīng)的報告與記錄。同時，需確保處方（含精神、麻醉處方）的合格率。7.病歷歸檔需及時，且項目需完整無缺。二、護(hù)理及醫(yī)院感染管理1.明確各班職責(zé)，確保落實(shí)到位。2.提升基礎(chǔ)護(hù)理符合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。3.加強(qiáng)?？谱o(hù)理，確保服務(wù)到位。4.保持病房環(huán)境的安靜、整潔、舒適與安全。5.護(hù)理文書書寫需遵循規(guī)范，確保信息的準(zhǔn)確性與可讀性。6.嚴(yán)格管理急救藥品與器械，確保其處于良好狀態(tài)。7.提升醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力。8.落實(shí)醫(yī)院感染散發(fā)病歷的報告制度。9.強(qiáng)化清潔、消毒、滅菌工作的執(zhí)行力度。10.推廣手衛(wèi)生與自身防護(hù)知識，確保醫(yī)護(hù)人員的安全。11.合理使用抗菌藥物，避免濫用與誤用。12.一次性無菌物品需按規(guī)范使用，確保醫(yī)療安全。13.加強(qiáng)多重耐藥菌的預(yù)防與控制工作。14.規(guī)范醫(yī)療廢物的管理流程，防止環(huán)境污染。15.全面提升醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作水平。三、改進(jìn)措施1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療操作規(guī)范，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價與監(jiān)督工作。2.實(shí)施全程質(zhì)量管理策略，重視基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，確保終末質(zhì)量達(dá)標(biāo)。樹立全員質(zhì)量與安全意識，加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如疑難危重?fù)尵炔∪斯芾怼?yán)重藥物不良反應(yīng)管理等）的管理與監(jiān)督。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價與反饋機(jī)制。實(shí)行住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級質(zhì)控體系，每周進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行全面分析評估，并及時通報檢查處理情況。4.定期組織“三基”培訓(xùn)與技能操作考核活動，提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)與技能水平。5.加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》與《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)與領(lǐng)會工作，確保醫(yī)療文書的書寫及時、準(zhǔn)確、完整。明確科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人制度并落實(shí)三級質(zhì)量檢查機(jī)制以便及時發(fā)現(xiàn)并糾正缺陷問題。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量與數(shù)量水平確保每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動并隨時開展疑難病例討論活動以提升醫(yī)療技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量水平。四、工作計劃與總結(jié)制定并實(shí)施住院部質(zhì)量與安全管理小組年度工作計劃包括但不限于抗生素使用管理、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、科室消防安全及無煙病房建設(shè)、臨床路徑實(shí)施、手術(shù)質(zhì)量與安全管理、病案質(zhì)量監(jiān)控管理制度完善以及等級評審工作準(zhǔn)備等內(nèi)容。同時定期開展病案質(zhì)量檢查與安全目標(biāo)學(xué)習(xí)活動以及抗菌藥物處方專項總結(jié)會議等活動以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量與安全水平。年終時進(jìn)行全面工作總結(jié)并制