戴南人民醫(yī)院重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范

姜堰市中醫(yī)院重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范為加強(qiáng)急診質(zhì)量管理，密切科間協(xié)作，促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》的通知等規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，我院初步建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范，具體規(guī)定如下：一、創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程與規(guī)范（1）初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。（2）呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO2﹥90%。（3）以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管），必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。（4）系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程度。對(duì)相應(yīng)的部位進(jìn)行X線、CT、B超等檢查，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。（5）以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。液體的復(fù)蘇目標(biāo)從整體看主要以盡可能提供足夠的血液攜氧，以滿足全身氧代謝的要求。改良氧利用率（MO2UC）當(dāng)機(jī)體的氧載不能滿足機(jī)體的氧耗時(shí)，機(jī)體將通過(guò)提高氧利用率來(lái)代償對(duì)氧的利用，可以從正常的0.22~0.32上升到0.7~0.8。一旦氧載情況改善，氧利用率可以在2~4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。可以這樣認(rèn)為，只要機(jī)體的代償功能存在，當(dāng)出現(xiàn)氧利用率提高，即可認(rèn)為此時(shí)氧載不足或相對(duì)不足時(shí)，在一定限度內(nèi)，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。當(dāng)其超過(guò)0.4時(shí)，說(shuō)明缺氧超過(guò)危險(xiǎn)限，要加強(qiáng)干預(yù)。如果其持續(xù)在0.40~0.50達(dá)3~4天，在0.50~0.60持續(xù)24小時(shí)以上，﹥0.60的時(shí)間超出8~12小時(shí)，提示患者缺氧嚴(yán)重且時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增多。因此，復(fù)蘇的氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過(guò)0.40。（6）確定性救治手術(shù)：對(duì)于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)?！駝?chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法：①輕度：患者為單部位受傷，僅需簡(jiǎn)單處置，一般不需住院治療。②中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒(méi)有生命危險(xiǎn)；ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）<13，治愈后可能留有功能障礙。③重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會(huì)死亡；ISS13～25。通過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（l～3min內(nèi)完成）一般傷勢(shì)嚴(yán)重，危及生命，多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。④極重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處置4h內(nèi)即死亡，或?yàn)l死狀創(chuàng)傷急救流程圖●在接診創(chuàng)傷患者的第1分鐘內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，●●在接診創(chuàng)傷患者的第1分鐘內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，●依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍;●A保持氣道通暢，有損傷開(kāi)放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持●靜脈通道的建立護(hù)士完成解剖創(chuàng)傷；●通過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（l～3min內(nèi)完成）●通過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（l～3min內(nèi)完成）●D基礎(chǔ)情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）?！馛評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素（汽車一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）；●D基礎(chǔ)情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）。●C評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素（汽車一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）；●B評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎●A檢查生命體征和意識(shí)水平；3．●系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照（CRASHPLAN方法進(jìn)行）。3～7min內(nèi)完成。簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎和止血●系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照（CRASHPLAN方法進(jìn)行）。3～7min內(nèi)完成。簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎和止血附：CRASHPLAN中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位，附：CRASHPLAN中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pelvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N為神經(jīng)(nerve)。生命體征不穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)生命體征不穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)●呼吸和循環(huán)支持●相關(guān)檢查●呼吸和循環(huán)支持●相關(guān)檢查術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,通知手術(shù)室送手術(shù)室送手術(shù)室大創(chuàng)傷送住院部手術(shù)室，小創(chuàng)傷留急診手術(shù)室嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖符合嚴(yán)重傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合嚴(yán)重傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估院前急救立即排除威脅生命因素院前急救立即排除威脅生命因素一般處理一般處理●平臥位，休克者抬高雙下肢20?！癖３趾粑劳〞?，必要時(shí)建立人工氣道，給氧●嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征●建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液●止血、止痛、鎮(zhèn)靜●休克者注意保溫胸部傷●閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸●固定浮動(dòng)的胸壁胸部傷●閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸●固定浮動(dòng)的胸壁●肺挫傷必要時(shí)行機(jī)械通氣●心包填塞者行緊急穿刺減壓顱腦傷●CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥●高顱壓者20%甘露醇125ml快速靜滴或速尿20mg靜注●腦疝者就近處理或快速送院脊柱骨盆四肢傷●上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔(dān)架●固定骨折●嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴(yán)密觀察泌尿系損傷●留置尿管觀察尿的顏色和量●全血尿提示尿路損傷嚴(yán)重，防止尿管堵塞●臥床休息，堿化尿液腹部傷●反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺●腹腔穿刺陽(yáng)性率>90%●對(duì)腹腔出血者盡早開(kāi)腹探查轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理顱腦傷●頭顱CT檢查●顱內(nèi)血腫、腦顱腦傷●頭顱CT檢查●顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴(yán)重水腫、手術(shù)清除血腫或減壓●非手術(shù)治療：脫水、利屎、降顱壓●維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡●預(yù)防感染●營(yíng)養(yǎng)支持脊柱骨盆四肢傷●X線、CT檢●脊髓受壓者急診手術(shù)減壓●骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血●直腸膀胱損傷盡早手術(shù)●骨折整復(fù)手術(shù)腹部傷●Β超、X線、CT檢查●腹腔灌洗●確診腹腔臟器損傷者應(yīng)開(kāi)腹探查，胃腸減壓●維持水電解質(zhì)酸堿平衡●預(yù)防感染●營(yíng)養(yǎng)支持泌屎系損傷●Β超、CT檢●腎挫傷者絕對(duì)臥床休息、止血、堿化尿液●腎，膀胱挫裂傷應(yīng)行手術(shù)修復(fù)●維持水電解質(zhì)酸堿平衡●保護(hù)腎功能●預(yù)防感染胸部傷●胸部X線或CT檢查●內(nèi)固定浮動(dòng)胸壁●胸部開(kāi)放傷、話動(dòng)性出血、心包填塞應(yīng)開(kāi)胸探查●支持呼吸功能●預(yù)防感染●營(yíng)養(yǎng)支持二、急性缺血性腦卒中急診服務(wù)及診治流程到達(dá)急診前、后：遵守院內(nèi)急救與院前急救銜接接診制度及流程；參照預(yù)檢分診流程及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。急診初篩卒中病人急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則記錄發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查；進(jìn)行NIHSS評(píng)估45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查；進(jìn)行NIHSS評(píng)估符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)18歲<年齡<80歲無(wú)出血傾向者篩選有病程記錄溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)年齡>80歲或<18歲癥狀迅速改善其他取得知情同意患者和家屬不同意者簽字；簽字；就地治療，聯(lián)系住院聯(lián)系聯(lián)系急診科主班進(jìn)行溶栓治療房顫引起的腦梗死抗凝治療房顫引起的腦梗死抗凝治療（無(wú)禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）住院期間：中醫(yī)辨證施護(hù)，健康教育，有記錄。24h內(nèi)，有血管功能評(píng)估醫(yī)囑（頸動(dòng)脈超聲、TCD等）。48h內(nèi)，阿司匹林或氯吡格雷治療；有禁忌者除外，但病程錄中須有記錄。評(píng)價(jià)血脂水平并分型對(duì)癥處理、評(píng)價(jià)吞咽功能并記錄。嚴(yán)重癱瘓或長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)有足底泵等預(yù)防深靜脈血栓措施。出院時(shí)繼續(xù)規(guī)范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病程錄中須有記錄。平均住院日≤21天，平均住院費(fèi)用≤15000（自費(fèi)項(xiàng)目除外），遇特殊情況，平均住院日和平均住院費(fèi)用超標(biāo)，需加以說(shuō)明并記錄。8.以上各項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容記錄在病程錄或出院小結(jié)中。健康教育：積極控制血壓、血糖、血脂于正常水平。調(diào)理養(yǎng)生，戒煙戒酒。培養(yǎng)合理的飲食習(xí)慣：控制鈉鹽攝人，每人每天應(yīng)該≤6ｇ；減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；增加新鮮水果、蔬菜的攝入。培養(yǎng)健康的生活方式，適當(dāng)鍛煉。5.控制體重：理想身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）I：18.5～24.9kg/m2BMI＝體重（kg）/身高的平方（m2）。三、急性心肌梗死急診服務(wù)流程與規(guī)范1懷疑缺血性胸痛三、急性心肌梗死急診服務(wù)流程與規(guī)范1懷疑缺血性胸痛22清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開(kāi)或者插管氣道阻塞緊急評(píng)估有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼吸異常呼吸異常呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏心肺復(fù)蘇無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后心肺復(fù)蘇無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3穩(wěn)定后3穩(wěn)定后LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：β-受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25～25mgTid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10μg/（kg·h）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10μg/kg靜脈推注，繼以0.15μg/（kg·min）維持48小時(shí)ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd他汀類：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀介入治療（有無(wú)溶栓禁忌癥）早期PCI：入院-球囊介入≤90分鐘CABG：（冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)）如無(wú)心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無(wú)效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否2119161210221815LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：β-受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25～25mgTid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10μg/（kg·h）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10μg/kg靜脈推注，繼以0.15μg/（kg·min）維持48小時(shí)ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd他汀類：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀介入治療（有無(wú)溶栓禁忌癥）早期PCI：入院-球囊介入≤90分鐘CABG：（冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)）如無(wú)心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無(wú)效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否21191612102218151420171391187654溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時(shí)間≤30分鐘收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評(píng)估診斷性冠脈造影是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽(yáng)性收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高室性心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時(shí)間≤12小時(shí)輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）β-受體阻滯