工程技術(shù)研究中心組建項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)表

—PAGE11—工程技術(shù)研究中心組建項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱：XXX工程技術(shù)研究中心組建依托單位：合作共建單位：中心負(fù)責(zé)人：填報(bào)日期：年月日

表1：中心簡(jiǎn)況中心名稱批準(zhǔn)組建文號(hào)中心依托單位中心合作共建單位依托單位主管部門(mén)依托單位法人資格1．企業(yè)法人；2．事業(yè)法人；3．雙重法人中心法人資格1．企業(yè)法人；2．事業(yè)法人；3．雙重法人；4．無(wú)法人資格中心主任姓名性別職務(wù)職稱電話手機(jī)傳真電子郵件中心聯(lián)系人姓名職務(wù)職稱性別電話手機(jī)傳真電子郵件中心傳真郵政編碼電子郵箱中心通訊地址中心網(wǎng)址中心歸口管理處注：須提交組建批文（復(fù)印件）作為佐證材料。

表2：中心組建目標(biāo)任務(wù)中心組建總體目標(biāo)中心主要建設(shè)內(nèi)容考核指標(biāo)完成情況（可加頁(yè)）考核指標(biāo)內(nèi)容實(shí)際完成情況12345678910注：須提交組建建設(shè)任務(wù)書(shū)（復(fù)印件）作為佐證材料。

表3：組建期人員情況表3-1：中心人員基本情況單位：人中心人數(shù)其中：固定人員合計(jì)工作性質(zhì)從事科技活動(dòng)人員從事生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)人員從事管理活動(dòng)人員其他人員注：1．須提交中心固定人員花名冊(cè)及其有效的對(duì)應(yīng)人員工資發(fā)放表（復(fù)印件）作為佐證材料。2．“中心人員總數(shù)”：指由中心直接組織安排工作并支付工資的各類人員總數(shù)，包括固定人員、客座人員、合同制人員、招聘人員、返聘人員等。3．“從事科技活動(dòng)人員”：指中心從業(yè)人員中的課題活動(dòng)人員和科技服務(wù)人員。4．“從事生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)人員”：指從事定型產(chǎn)品的批量生產(chǎn)和對(duì)外服務(wù)活動(dòng)的人員。5．“從事管理活動(dòng)人員”：指中心業(yè)務(wù)、人事管理人員。表3-2：中心人員學(xué)歷與職稱情況單位：人合作院士學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱博士碩士本科其他高級(jí)中級(jí)初級(jí)其他注：須提交中心高級(jí)職稱（含博、碩士）人員名單及其資格證書(shū)（復(fù)印件）作為佐證材料。表4：組建期經(jīng)費(fèi)投入情況單位：萬(wàn)元投資總額政府投資社會(huì)投資銀行貸款利用外資自籌資金其他政府科研項(xiàng)目投資政府其他撥款計(jì)劃投資實(shí)際完成投資注：1．須提交科技經(jīng)費(fèi)投入財(cái)務(wù)帳表、稅收優(yōu)惠明細(xì)表（復(fù)印件）等相關(guān)佐證材料作為佐證材料。2．該表包括組建期兩年內(nèi)的科研投入和固定資產(chǎn)投入。3．“政府投資”：包括國(guó)家、行業(yè)、自治區(qū)、市的建設(shè)和項(xiàng)目投資。4．“社會(huì)投資”：主要指項(xiàng)目合作投資。表5：組建期研發(fā)成果情況表5-1：獲獎(jiǎng)情況單位：項(xiàng)成果獲獎(jiǎng)總數(shù)國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)自治區(qū)科技獎(jiǎng)其他省部級(jí)獎(jiǎng)地廳級(jí)獎(jiǎng)科學(xué)技術(shù)特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)自然科學(xué)獎(jiǎng)技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)合計(jì)其中一等獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)注：須提交獲獎(jiǎng)證書(shū)（復(fù)印件）作為佐證材料。表5-2：專利情況單位：項(xiàng)申請(qǐng)專利授予專利擁有發(fā)明專利（項(xiàng)）（項(xiàng)）其中：發(fā)明專利（項(xiàng)）其中：發(fā)明專利注：須提交專利清單、發(fā)明專利申請(qǐng)受理通知、專利證書(shū)（復(fù)印件）作為佐證材料。表5-3：參與制定（含修訂）的標(biāo)準(zhǔn)情況單位：項(xiàng)分類國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)地方標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量注：須提交參與制定（含修訂）的標(biāo)準(zhǔn)清單及關(guān)鍵頁(yè)（復(fù)印件）作為佐證材料。表5-4：發(fā)表論文、著作情況單位：篇、部發(fā)表論文（篇）其中國(guó)際三大檢索收錄出版著作（部）SCIEIISTP注：須提交發(fā)表論文、著作表（應(yīng)包含論文名稱、作者、單位、出版日期、發(fā)表刊物、卷期號(hào)及頁(yè)碼、引文檢索情況）作為佐證材料。表6：組建期研發(fā)項(xiàng)目（課題）情況表6-1：承擔(dān)及完成各類研發(fā)項(xiàng)目單位：項(xiàng)總數(shù)國(guó)家級(jí)省部級(jí)企事業(yè)單位委托自主開(kāi)發(fā)承擔(dān)數(shù)完成數(shù)注：須提交承擔(dān)項(xiàng)目（課題）清單及下達(dá)文件或合同（復(fù)印件）作為佐證材料。表6-2：承擔(dān)科技計(jì)劃項(xiàng)目單位：項(xiàng)，萬(wàn)元科技重大專項(xiàng)計(jì)劃科技攻關(guān)計(jì)劃其他科技計(jì)劃項(xiàng)目數(shù)財(cái)政實(shí)到經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目數(shù)財(cái)政實(shí)到經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目數(shù)財(cái)政實(shí)到經(jīng)費(fèi)國(guó)家級(jí)自治區(qū)級(jí)市級(jí)注：須提交科技計(jì)劃項(xiàng)目清單及立項(xiàng)合同（關(guān)鍵頁(yè)復(fù)印件）作為佐證材料。表7：組建期研發(fā)平臺(tái)建設(shè)情況表7-1：大型儀器、設(shè)備投入單位：臺(tái)/套，萬(wàn)元大型儀器、設(shè)備（50萬(wàn)元以上）其中：行業(yè)先進(jìn)水平的大型設(shè)備總額總數(shù)進(jìn)口國(guó)產(chǎn)自制數(shù)量金額注：須提交大型儀器設(shè)備清單（規(guī)格、型號(hào)、生產(chǎn)廠家、購(gòu)置時(shí)間）作為佐證材料。表7-2：中試（生產(chǎn)）基地建設(shè)單位：條，個(gè)中間試驗(yàn)技術(shù)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)（個(gè)）基地（個(gè)）生產(chǎn)線（條）原有新建原有新建原有新建注：須提交建成中試（生產(chǎn)）基地清單作為佐證材料。表7-3：科研（辦公）用房面積單位：平方米中心固定研發(fā)場(chǎng)所中心辦公固定場(chǎng)所原有新建合計(jì)原有新建合計(jì)注：須提交中心辦公場(chǎng)地相關(guān)房產(chǎn)建設(shè)、購(gòu)買(mǎi)或租用合同等相關(guān)證明（復(fù)印件）作為佐證材料。表8：組建期工程化成果輻射情況表8-1：成果轉(zhuǎn)化與推廣情況單位：項(xiàng)，個(gè)，臺(tái)/套，萬(wàn)元技術(shù)入股技術(shù)轉(zhuǎn)讓技術(shù)承包技術(shù)服務(wù)數(shù)量金額注：須提交技術(shù)入股、轉(zhuǎn)讓、承包、服務(wù)相關(guān)合同（關(guān)鍵頁(yè)復(fù)印件）作為佐證材料。表8-2：科技推廣示范情況單位：個(gè)，萬(wàn)畝，萬(wàn)頭/萬(wàn)只，項(xiàng)，萬(wàn)元領(lǐng)域農(nóng)作物類畜牧類農(nóng)作物深加工轉(zhuǎn)化產(chǎn)值（萬(wàn)元）農(nóng)業(yè)示范基地（個(gè)）示范面積（萬(wàn)畝）育種（萬(wàn)頭/萬(wàn)只）繁育基地（個(gè)）出欄規(guī)模（萬(wàn)頭/萬(wàn)只）領(lǐng)域示范基地（個(gè)）推廣新技術(shù)、新工藝（項(xiàng)）推廣新產(chǎn)品（個(gè)）受益單位（個(gè)）高新技術(shù)社會(huì)發(fā)展注：須提交相關(guān)技術(shù)、成果、新品種推廣示范相關(guān)證明作為佐證材料。

表8-3：對(duì)外合作情況單位：家合作單位性質(zhì)合作單位個(gè)數(shù)不同合作方式的單位個(gè)數(shù)共同研究委托生產(chǎn)加工咨詢服務(wù)其他高校區(qū)內(nèi)區(qū)外科研機(jī)構(gòu)區(qū)內(nèi)區(qū)外企業(yè)區(qū)內(nèi)區(qū)外注：須提交對(duì)外合作協(xié)議、合作記錄（關(guān)鍵頁(yè)復(fù)印件）作為佐證材料。表9：組建期開(kāi)放服務(wù)與人才培訓(xùn)情況表9-1：開(kāi)放服務(wù)平臺(tái)單位：個(gè)，臺(tái)/套，條開(kāi)放實(shí)（試）驗(yàn)室(個(gè))開(kāi)放設(shè)備（臺(tái)/套）開(kāi)放生產(chǎn)線（條）注：須提交開(kāi)放服務(wù)平臺(tái)名錄作為佐證材料。表9-2：技術(shù)交流單位：次，人，項(xiàng)，萬(wàn)元技術(shù)國(guó)內(nèi)技術(shù)交流會(huì)或展銷會(huì)合作項(xiàng)目數(shù)注：須提交技術(shù)交流活動(dòng)清單及有效的圖文記錄作為佐證材料。表9-3：技術(shù)培訓(xùn)單位：期，人其中：培訓(xùn)班遠(yuǎn)程培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)其它總期數(shù)總?cè)藬?shù)班期人數(shù)班期人數(shù)班期人數(shù)注：須提交技術(shù)培訓(xùn)相關(guān)文件、完整有效的簽到表及圖文記錄（復(fù)印件）作為佐證材料。表10：組建期經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益情況表10-1：中心取得的直接經(jīng)濟(jì)效益單位：萬(wàn)元總收入利潤(rùn)總額出口創(chuàng)匯（萬(wàn)美元）產(chǎn)品收入其他收入注：須提交中心取得直接經(jīng)濟(jì)效益的財(cái)務(wù)報(bào)表（關(guān)鍵頁(yè)復(fù)印件）作為佐證材料。表10-2：中心主要社會(huì)效益情況單位：萬(wàn)元序號(hào)項(xiàng)目名稱社會(huì)效益說(shuō)明123…注：須提交對(duì)社會(huì)影響相關(guān)的媒體報(bào)道（復(fù)印件）作為佐證材料。表11：中心管理規(guī)章制度建設(shè)情況序號(hào)規(guī)章制度名稱制定時(shí)間執(zhí)行時(shí)間123…注：須提交正式發(fā)布中心管理規(guī)章制度的文件（復(fù)印件）作為佐證材料。表12：上一年度依托單位（企業(yè)）技術(shù)創(chuàng)新基本情況依托單位產(chǎn)品銷售收入萬(wàn)元其中：新產(chǎn)品萬(wàn)元納稅總額萬(wàn)元研發(fā)費(fèi)用投入萬(wàn)元完成新產(chǎn)品項(xiàng)目數(shù)項(xiàng)完成新技術(shù)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目數(shù)項(xiàng)完成新材料開(kāi)發(fā)及新材料應(yīng)用項(xiàng)目數(shù)項(xiàng)完成新工藝及流程開(kāi)發(fā)項(xiàng)目數(shù)項(xiàng)注：1.本表為企業(yè)性質(zhì)的依托單位填報(bào)。2.須提交上一年度依托單位（企業(yè)）資產(chǎn)負(fù)債表作為佐證材料。

六、部門(mén)審查意見(jiàn)中心意見(jiàn)經(jīng)審核，本申請(qǐng)表所填內(nèi)容屬實(shí)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。如有內(nèi)容不實(shí)或數(shù)據(jù)差錯(cuò)，所產(chǎn)生的一切后果均由本中心承擔(dān)。填報(bào)人：中心主任：年月日依托單位意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）年月日合作共建單位意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）年月日主管部門(mén)意見(jiàn)（部門(mén)蓋章）年月日附件頁(yè)清單目錄1.組建批文（復(fù)印件）2.組建建設(shè)任務(wù)書(shū)（復(fù)印件）3.中心固定人員花名冊(cè)及其有效的對(duì)應(yīng)人員工資發(fā)放表（復(fù)印件）4.中心高級(jí)職稱（含博、碩士）人員名單及其資格證書(shū)（復(fù)印件）5.科技經(jīng)費(fèi)投入財(cái)務(wù)帳表、稅收優(yōu)惠明細(xì)表（復(fù)印件）6.獲獎(jiǎng)證書(shū)（復(fù)印件）7.專利清單、發(fā)明專利申請(qǐng)受理通知、專利證書(shū)（復(fù)印件）8.參與制定（含修訂）的標(biāo)準(zhǔn)清單及關(guān)鍵頁(yè)（復(fù)印件）9.發(fā)表論文、著作表（應(yīng)包含論文名稱、作者、單位、出版日期、發(fā)表刊物、卷期號(hào)及頁(yè)碼）10.引文檢索情況11.中心負(fù)責(zé)牽頭承擔(dān)項(xiàng)目（課題）清單及下達(dá)文件或合同（復(fù)印件）12.科技計(jì)劃項(xiàng)目清單及立項(xiàng)合同（關(guān)鍵頁(yè)復(fù)印件）13.大型儀器設(shè)備清單（規(guī)格、型號(hào)、生產(chǎn)廠家、購(gòu)置時(shí)間）14.建成中試（生產(chǎn)）基地清單15.中心辦公場(chǎng)地相關(guān)房產(chǎn)建設(shè)、購(gòu)買(mǎi)或租用合同等相關(guān)證明（復(fù)印件）16.技術(shù)入股、轉(zhuǎn)讓、承