2024年病歷書寫規(guī)范與管理制度

2024年病歷書寫規(guī)范與管理制度第一章總則為提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，確保病歷資料的完整性、準確性和可追溯性，依據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本規(guī)范與管理制度。病歷是患者醫(yī)療活動的記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)，關系到患者的安全與治療效果。因此，建立科學的病歷書寫規(guī)范與管理制度顯得尤為重要。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有醫(yī)務人員，包括醫(yī)生、護士及其他參與病歷書寫和管理的相關人員。所有病歷書寫行為均應遵循本制度，以確保病歷的規(guī)范性和一致性。第三章制定依據(jù)本制度依據(jù)以下法律法規(guī)和行業(yè)標準制定：1.《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生法》2.《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》3.《醫(yī)院管理標準》4.《病歷書寫基本規(guī)范》第四章病歷書寫規(guī)范第四節(jié)病歷內(nèi)容要求1.病歷的基本信息每份病歷應包含患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、醫(yī)療保險信息等。2.病史記錄應詳細記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史及過敏史。記錄應客觀、真實，避免主觀臆斷。3.體格檢查體格檢查結果應詳盡，包括各系統(tǒng)的檢查情況，需注明檢查時間及檢查者姓名。4.輔助檢查所有輔助檢查結果（如實驗室檢查、影像學檢查等）應完整記錄，并附上檢查日期及結果解讀。5.診斷與治療計劃應明確記錄臨床診斷、治療方案及預期效果。若有多種診斷，需按重要性排序。6.病程記錄病程記錄應定期更新，至少每次就診或治療后均應記錄。內(nèi)容包括病情變化、治療反應及醫(yī)囑執(zhí)行情況。7.醫(yī)囑與處方醫(yī)囑應清晰、明確，包含藥物名稱、劑量、用法及使用時限。處方需符合國家藥品管理相關規(guī)定。8.簽名與日期所有病歷記錄均需醫(yī)務人員簽名，并注明日期，確保責任明確。第五節(jié)病歷書寫要求1.書寫方式病歷應采用黑色或藍色墨水書寫，字跡工整、清晰，避免涂改。如需修改，應在原記錄旁注明修改原因并簽名。2.電子病歷如使用電子病歷系統(tǒng)，錄入信息應真實、準確，遵循相應的操作流程，確保系統(tǒng)安全，避免未經(jīng)授權的訪問。3.保密原則病歷資料屬于患者隱私信息，醫(yī)務人員必須遵循保密原則，未經(jīng)患者同意，不得泄露其病歷信息。第五章病歷管理流程第六節(jié)病歷的收集與歸檔1.病歷歸檔要求病歷應在患者出院后7日內(nèi)完成歸檔，歸檔內(nèi)容包括門診病歷、住院病歷及相關檢查報告。2.病歷審核病歷歸檔前，應由負責醫(yī)師進行審核，確保病歷書寫符合規(guī)范，信息完整。3.電子歸檔使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院，應定期備份數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全和完整性。所有病歷電子檔案需按患者姓名、住院號等信息分類存儲。第七節(jié)病歷的查閱與借用1.查閱流程病歷查閱需經(jīng)醫(yī)院信息管理部批準，查閱人員需登記信息，明確查閱目的。2.借用制度病歷原則上不外借，特殊情況需經(jīng)醫(yī)院管理層批準并由借用人簽署相關責任承諾。3.查閱保密查閱病歷的人員須遵循保密原則，嚴禁對病歷進行涂改、圈劃或抄錄。第八節(jié)病歷的轉(zhuǎn)遞1.轉(zhuǎn)遞流程病歷轉(zhuǎn)遞應通過醫(yī)院指定的流程進行，轉(zhuǎn)遞材料需密封并填寫轉(zhuǎn)遞清單，由接收方簽字確認。2.轉(zhuǎn)遞記錄所有病歷轉(zhuǎn)遞均需記錄在案，保存轉(zhuǎn)遞記錄以備查驗。第六章監(jiān)督機制1.定期檢查醫(yī)院應定期對病歷書寫與管理進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保規(guī)范執(zhí)行。2.反饋機制醫(yī)務人員可通過醫(yī)院內(nèi)部反饋渠道，提出對于病歷書寫及管理的意見和建議，促進制度的不斷完善。3.責任追究對于違反病歷書寫規(guī)范的行為，醫(yī)院將根據(jù)相關規(guī)定追究責任，包括但不限于警告、罰款、停職等措施。第七章附則1.制度解釋本制度由醫(yī)院管理層負責解釋，具體執(zhí)行細則由信息管理部制定。2.生效日期本制度自發(fā)布之日起生效，原有病歷管理制度同時廢止。3.修訂流程本制度如需修訂，應由醫(yī)院管理層提出，并經(jīng)全體醫(yī)務人員討論通過后方可實施。---通過以