農(nóng)村合作醫(yī)療制度

農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度1（一）制度設(shè)計存在缺陷一項政策若讓所有參合的農(nóng)民都能受益，農(nóng)民才可能繼續(xù)支持這項工作，才能繼續(xù)參保。但如果說參加了合作醫(yī)療，三年五年都不能受益，農(nóng)民可能就沒有什么積極性。從制度設(shè)計來看?熏新農(nóng)合制度設(shè)計者認(rèn)為農(nóng)村最大的問題是因大病致貧?熏因而把預(yù)防保健、醫(yī)療、小病和大病全切開?熏只立足于大病保險。在農(nóng)村的現(xiàn)實生活中，真正影響農(nóng)民整體健康水平的是諸如糖尿病、心腦血管病等這類慢性疾病，但在病種范圍制度設(shè)計中卻少了影響農(nóng)民最多的常見病和多發(fā)病，從而導(dǎo)致農(nóng)民的實際受益面只能是少數(shù)發(fā)生大病的小部分群體。（二）農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平滯后根據(jù)《意見》的規(guī)定，新型合作醫(yī)療是定點醫(yī)院看病，對于社會盈利性醫(yī)院，就意味著定點醫(yī)院將會對農(nóng)村醫(yī)療市場形成壟斷。而事實也確實如此，在試點的調(diào)查中表明，農(nóng)民的'就醫(yī)渠道受到限制，只有到規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能得到報銷。沒有了競爭，醫(yī)療市場的服務(wù)得不到提高，醫(yī)療價格得不到調(diào)整，而這有可能會大大降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成功的概率。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然引導(dǎo)農(nóng)民小病小治，大病大治，但有些農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療水平跟不上新制度，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療無法開展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的手術(shù)，起付線低，報銷比例高，在縣里和市里醫(yī)院做手術(shù)，起付線高，報銷比例低。但現(xiàn)在的問題是有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎處于半癱瘓狀況，房屋簡陋，設(shè)備陳舊落后且超期服役。同時，醫(yī)護(hù)人員工資少待遇低，越差的地方越?jīng)]人去，越?jīng)]人去，越?jīng)]病人，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。（三）參保人員存在逆向選擇傾向新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實施過程中，由于要貫徹自愿性原則，它所面臨的最大問題就是參保人員存在逆向選擇問題。很顯然，老、弱、病、殘者自然都愿意參加合作醫(yī)療，因為他們受益的幾率高。但是，他們收入通常較低，繳費能力有限。年輕健康者收入較高，支付能力強(qiáng)，但是其受益可能性較低，因而參加意愿低。任其自由選擇的結(jié)果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實際中還出現(xiàn)“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫(yī)療的資金”。而作為理性人，農(nóng)民最關(guān)心的是能否從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中受益，最關(guān)心以大病為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策能否給自己帶來實惠。農(nóng)村合作醫(yī)療制度2新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。它是我國21世紀(jì)初進(jìn)行試點的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，相對傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，被稱之為“新型”農(nóng)村合作醫(yī)療，目前已經(jīng)在全國30個省、自治區(qū)、直轄市的310個縣（市）進(jìn)行試點。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不是對原有合作醫(yī)療模式的簡單重復(fù)，而是各地根據(jù)經(jīng)濟(jì)形勢和當(dāng)?shù)鼐唧w情況，在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行再創(chuàng)造，使之更加完善，更加適應(yīng)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民對醫(yī)療保障的需求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比較，其特點主要表現(xiàn)在?押第一，合作醫(yī)療資金來源以政府出資為主。試點初期，每個參加合作醫(yī)療的農(nóng)民出資10元，再由中央和地方財政為其出資20元。從20__年起，每個參加合作醫(yī)療的農(nóng)民出資額不變，仍為10元，中央和地方財政出資增加到40元，這樣每個農(nóng)民的籌資額增加到50元。第二，采取由農(nóng)戶自由選擇到不同定點醫(yī)院就診的`方法，打破了一些地方醫(yī)療單位的壟斷經(jīng)營，通過農(nóng)民的選擇促進(jìn)了醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。第三，實行合作醫(yī)療與醫(yī)療救助相結(jié)合的辦法，既保證了醫(yī)療救助工作的落實，又?jǐn)U大了貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療，享受醫(yī)療共濟(jì)的機(jī)會。第四，各地在試點中，探索制定了適合當(dāng)?shù)厍闆r的“起付線”、“封頂線”、“個人賬戶”等基本可行的醫(yī)療補(bǔ)貼報銷制度，既保證了大病統(tǒng)籌，又照顧到擴(kuò)大受益面。第五，合作醫(yī)療資金在縣級以上政府部門的監(jiān)督下，采取管辦分離、封閉運行、計算機(jī)管理、公開透明等辦法，有利于防止挪用、套取、侵占合作醫(yī)療資金的傾向。農(nóng)村合作醫(yī)療制度3一、工作原則堅持政府組織、部門配合、農(nóng)民自愿參加的籌資原則；堅持切實為民、積極穩(wěn)妥、科學(xué)管理、持續(xù)發(fā)展的工作原則。二、實施對象新農(nóng)合的參加人員為本縣行政區(qū)域內(nèi)具有農(nóng)村戶籍的居民。三、資金籌集和基金管理新農(nóng)合制度實行個人籌資、政府資助、集中管理、合理分擔(dān)的籌資機(jī)制。新農(nóng)合基金分為家庭賬戶和統(tǒng)籌基金兩部分。（一）農(nóng)民個人籌資凡參加新農(nóng)合的個人，以家庭為單位，每人每年自籌資金15元，由鎮(zhèn)政府組織人員統(tǒng)一收取，統(tǒng)一登記造冊建立農(nóng)民個人家庭賬戶。農(nóng)民自籌資金中10元納入農(nóng)民個人家庭賬戶，用于門診基本醫(yī)療，剩余5元納入統(tǒng)籌基金，用于住院補(bǔ)償。五保戶、特困戶籌資按相關(guān)政策執(zhí)行。從20__年開始，于每年12月31日前完成下年度新農(nóng)合的籌資工作。（二）政府補(bǔ)助資金中央、省、市、縣各級政府對參加新農(nóng)合的農(nóng)民每人每年專項補(bǔ)助資金60元全部納入統(tǒng)籌基金。鼓勵集體經(jīng)濟(jì)組織、專業(yè)大戶、社會團(tuán)體、單位、個人、港澳同胞等資助新農(nóng)合，資助資金全部納入統(tǒng)籌基金。在新農(nóng)合個人資金到達(dá)農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶后，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（以下簡稱縣新合辦）按參加新農(nóng)合的實際人數(shù)，報經(jīng)縣勞動和社會保障局、縣財政局核定后，再逐級申報與核定。各級政府專項補(bǔ)助資金下?lián)艿叫罗r(nóng)合基金專用賬戶后，任何單位和個人不得截留、挪用。（三）基金管理農(nóng)民個人繳納資金、各級政府補(bǔ)助資金、多渠道籌集資金一并納入新農(nóng)合基金，存入縣財政局指定的國有商業(yè)銀行開設(shè)的新農(nóng)合基金專用賬戶。嚴(yán)格按照國家關(guān)于基金管理的要求，建立健全新農(nóng)合基金管理的規(guī)章制度，定期審計新農(nóng)合基金，逐步實行信息網(wǎng)絡(luò)管理。自20__年起，按籌資總額的4%提取風(fēng)險基金。風(fēng)險基金累計達(dá)到籌資總額10%的比例后不再提取。四、基金補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)新農(nóng)合基金按照大病統(tǒng)籌為主，兼顧基本醫(yī)療，以收定支、保障適度的原則核定補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)新農(nóng)合工作的進(jìn)程和持續(xù)發(fā)展的狀況進(jìn)行適度調(diào)整。（一）家庭賬戶用于家庭成員門診醫(yī)療費用，超支自理，當(dāng)年結(jié)余自動結(jié)轉(zhuǎn)，不退款，不得作為沖抵下年度家庭成員應(yīng)繳納新農(nóng)合的籌資費用。（二）各級政府補(bǔ)助資金、個人籌資納入統(tǒng)籌基金部分和多渠道籌集的資金用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用。（三）參合農(nóng)民到縣新合辦指定的`縣、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費用或住院醫(yī)藥費用，其診療項目和使用藥物在《成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療目錄》、《成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》以內(nèi)的，均屬新農(nóng)合基金補(bǔ)償報銷范圍。（四）進(jìn)一步鞏固全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進(jìn)縣成果，大力提倡使用中醫(yī)中藥以及傳統(tǒng)診療手段。充分發(fā)揮中醫(yī)中藥價廉效高、副作用小、群眾易于接受等優(yōu)點，通過制定報銷優(yōu)惠政策和健全縣、鎮(zhèn)、村三級中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大中醫(yī)中藥的影響和群眾的受益面。（五）為提高住院分娩率，對符合國家生育政策的孕婦，將產(chǎn)前檢查基本項目納入新農(nóng)合定額補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為每人100元；孕婦住院正常分娩產(chǎn)生的費用定額補(bǔ)償500元；非正常分娩按結(jié)算的實際費用進(jìn)行報銷，不足500元的，按500元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。（六）將糖尿病、心臟血管病、惡性腫瘤等特殊疾病門診納入大病補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與住院費用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)相同，具體補(bǔ)償病種按市新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室確定的范圍執(zhí)行。（七）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、戒毒和工傷、機(jī)動車禍、非計劃內(nèi)的計劃生育手術(shù)、醫(yī)療事故、非功能性整形、非疾病住院等引發(fā)的診療項目，其醫(yī)藥費不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。（八）大病統(tǒng)籌的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)確立補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高封頂線，對在不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用按不同起付標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行補(bǔ)償。1、在鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，除去自付費用后，超額部分按60%比例補(bǔ)償。2、在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，除去自付費用后，超額部分按45%比例補(bǔ)償。3、在縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，除去自付費用后，超額部分按25%比例補(bǔ)償。4、因急病在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，除去自付費用后，超額部分按25%比例補(bǔ)償。5、參合農(nóng)民大病住院產(chǎn)生的中醫(yī)中藥的費用分開獨立核算，中醫(yī)中藥部分按80%的比例計算補(bǔ)償，中醫(yī)中藥以外的其它費用按正常報銷比例和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報送結(jié)算材料時含主診醫(yī)生簽字的中醫(yī)藥處方。6、農(nóng)村低保戶、五保戶、優(yōu)撫對象中的貧困戶、殘疾人家庭中的貧困戶等特殊救助對象的住院和慢性病門診費用的補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額不變，超額部分補(bǔ)償比例在一般人群基礎(chǔ)上增加20%，即鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償比例80%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例65%，縣級以上和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例45%。7、凡由鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，具備正常轉(zhuǎn)診手續(xù)的不再重復(fù)計算起付標(biāo)準(zhǔn)，按等級分別核算補(bǔ)償費用。8、全年多次住院或在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用分次結(jié)算，年度累計個人補(bǔ)償費用最高封頂線為20000元。五、就診和轉(zhuǎn)院（一）參合農(nóng)民均可持《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在縣新合辦指定的縣、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按規(guī)定享受門診基本醫(yī)療補(bǔ)償。（二）因病情需要住院治療者，首先應(yīng)到縣新合辦指定的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等政府開辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，按規(guī)定享受大病統(tǒng)籌補(bǔ)償。確因患急病在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，需提供相關(guān)證明材料，按規(guī)定享受大病統(tǒng)籌補(bǔ)償。（三）因病情需要轉(zhuǎn)院者，嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，逐級上轉(zhuǎn)。從縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報縣新合辦備案。凡不具有轉(zhuǎn)院手續(xù)而產(chǎn)生的醫(yī)療費用一律自理。六、報銷辦法（一）參合農(nóng)民持《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》在縣新合辦指定的縣、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定墊付報銷。（二）參合農(nóng)民在縣內(nèi)縣、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，憑報銷聯(lián)原件在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行報銷；在縣外急診住院，三日內(nèi)需報戶口所在地衛(wèi)生院和縣新合辦備案，產(chǎn)生的住院費用，由個人先墊資后，憑報銷聯(lián)原件和相關(guān)資料回戶口所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院按規(guī)定報銷。（三）定點縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月與縣新合辦結(jié)算門診補(bǔ)償費用和住院補(bǔ)償費用；定點村衛(wèi)生站每月與當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算門診補(bǔ)償費用。七、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和管理制度，提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用，保證農(nóng)民就醫(yī)及時、便捷、安全、經(jīng)濟(jì)、有效。嚴(yán)格推行新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)、藥品等價格公示制，嚴(yán)禁虛報、謊報或亂收費。嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉病人、大處方、亂檢查、亂用藥等現(xiàn)象。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)真履行職責(zé)，違反有關(guān)規(guī)定，給新農(nóng)合基金造成損失的，將對直接責(zé)任人和單位主要負(fù)責(zé)人給予從重、從嚴(yán)處分，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。八、信息管理（一）各鎮(zhèn)衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)做好所轄區(qū)域的《*新型農(nóng)