病區(qū)管理制度

病區(qū)管理制度一、前言

為加強病區(qū)管理，確保病歷資料的完整性、真實性和可追溯性，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本《病區(qū)管理制度》。本制度適用于我院各病區(qū)，全體醫(yī)護人員應嚴格遵守，共同維護病區(qū)管理秩序。

二、病歷保存管理

1.病歷資料包括門（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、治療記錄等，均應按照規(guī)定進行保存。

2.門（急）診病歷由患者自行保管，住院病歷由病區(qū)負責保管。病區(qū)應設(shè)立專門的病歷存放柜，確保病歷安全、干燥、整潔。

3.住院病歷保存期限自患者出院之日起計算，至少保存30年。門（急）診病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計算，至少保存15年。

4.病歷保存期間，病區(qū)應定期對病歷進行整理、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保病歷的完整性。

5.病歷保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院批準，可按照規(guī)定程序進行銷毀。銷毀過程中，應確保病歷資料不被泄露。

6.病區(qū)應建立健全病歷保存管理制度，明確責任人，加強病歷保存環(huán)節(jié)的監(jiān)控，確保病歷資料的安全。

7.嚴禁將病歷資料借給無關(guān)人員，嚴禁私自攜帶病歷外出。確因工作需要攜帶病歷的，應辦理相關(guān)手續(xù)，并確保病歷安全。

8.病區(qū)應定期對醫(yī)護人員進行病歷保存管理培訓，提高病歷管理意識，確保病歷資料的規(guī)范保存。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）及時性：醫(yī)護人員應及時書寫病歷，確保病歷內(nèi)容的實時反映患者病情變化。

（2）真實性：病歷內(nèi)容應真實反映患者的病情、檢查、診斷和治療等情況，嚴禁虛假記載。

（3）完整性：病歷內(nèi)容應全面、詳盡，各項檢查、治療、護理等記錄應齊全。

（4）規(guī)范性：病歷書寫應遵循醫(yī)學專業(yè)術(shù)語和規(guī)范格式，字跡清楚、無涂改。

2.病歷書寫要求

（1）病歷應由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員書寫，實習生、試用期人員書寫的病歷，應由指導老師審核簽字。

（2）病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，不得使用紅墨水、圓珠筆或鉛筆。

（3）病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學名詞和術(shù)語，避免使用方言、簡稱或縮寫。

（4）病歷書寫中涉及到的數(shù)字、日期等，應使用阿拉伯數(shù)字。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）分類歸檔：根據(jù)病歷類型，將門（急）診病歷、住院病歷等分別歸檔。

（2）順序歸檔：病歷應按照時間順序進行歸檔，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

2.病歷歸檔要求

（1）歸檔病歷應保持整潔、完好，不得有缺失、損壞、污染等情況。

（2）病區(qū)應設(shè)立專門的病歷歸檔柜，由專人負責管理，確保病歷安全、有序。

（3）病歷歸檔時應使用規(guī)范的病歷封面，注明患者姓名、病歷類型、住院號等信息。

（4）歸檔后的病歷應定期進行整理、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保病歷的完整性和可追溯性。

3.病歷歸檔流程

（1）患者出院后，責任護士應及時將病歷整理、檢查，確認無誤后交由病區(qū)負責歸檔的醫(yī)護人員。

（2）歸檔人員按照病歷歸檔原則和順序，將病歷進行歸檔，并在病歷封面上注明歸檔日期、歸檔人員等信息。

（3）歸檔完成后，歸檔人員應對病歷歸檔情況進行登記，以便查閱和管理。

4.病歷歸檔管理培訓

病區(qū)應定期對醫(yī)護人員進行病歷歸檔管理培訓，提高病歷歸檔意識，確保病歷歸檔的規(guī)范性和完整性。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷資料。

（2）醫(yī)護人員因工作需要查閱病歷的，應獲得相應的工作授權(quán)。

（3）其他非醫(yī)療工作需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)院管理部門批準，并遵循相關(guān)保密規(guī)定。

2.查閱流程

（1）患者或其代理人需查閱病歷時，應向病區(qū)提出書面申請，并出示有效身份證件。

（2）病區(qū)收到申請后，應在規(guī)定時間內(nèi)安排查閱，并提供必要的解釋和幫助。

（3）查閱病歷應在病區(qū)指定地點進行，嚴禁攜帶病歷離開指定區(qū)域。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷時應注意保護患者隱私，不得泄露患者個人信息。

（2）查閱病歷過程中，不得涂改、損毀病歷資料。

（3）未經(jīng)授權(quán)，不得復制、拍照病歷內(nèi)容，不得將病歷信息用于非醫(yī)療目的。

4.醫(yī)療質(zhì)量控制

（1）醫(yī)護人員應定期查閱病歷，了解患者病情變化，為患者提供連續(xù)、有效的醫(yī)療服務。

（2）病區(qū)應定期組織病歷討論，以提高醫(yī)療質(zhì)量和診療水平。

5.病歷查閱記錄

（1）每次查閱病歷后，應記錄查閱人員姓名、查閱時間、查閱目的等信息，以便追溯和管理。

（2）病歷查閱記錄應作為病歷資料的一部分，納入病歷歸檔管理。

6.異議處理

（1）患者或其代理人對病歷內(nèi)容有異議時，可向病區(qū)提出書面異議。

（2）病區(qū)應在收到異議后及時核實，并將處理結(jié)果告知患者或其代理人。

六、病歷復制管理

1.復制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復制病歷資料。

（2）因醫(yī)療糾紛、保險理賠、司法訴訟等需要復制病歷的，需提供相關(guān)證明材料，并經(jīng)醫(yī)院管理部門批準。

（3）醫(yī)護人員因工作需要復制病歷的，應獲得相應的工作授權(quán)。

2.復制流程

（1）患者或其代理人申請復制病歷時，應向病區(qū)提交書面申請，并出示有效身份證件。

（2）病區(qū)收到申請后，應及時審核，并在規(guī)定時間內(nèi)提供病歷復制服務。

（3）復制病歷應在病區(qū)指定地點進行，嚴禁攜帶病歷離開指定區(qū)域。

3.復制規(guī)定

（1）病歷復制應確保內(nèi)容的真實性和完整性，不得任意刪減、篡改病歷資料。

（2）復制病歷應使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的病歷復制紙張，并注明“復制件”字樣。

（3）病歷復制件應加蓋醫(yī)院公章，以示確認。

4.復制費用

（1）病歷復制費用按照國家和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，患者或其代理人需支付相應費用。

（2）病區(qū)應向患者或其代理人提供病歷復制費用的收費標準和收費依據(jù)。

5.復制記錄

（1）每次病歷復制后，應記錄復制人員姓名、復制時間、復制目的等信息，作為病歷資料的一部分進行歸檔。

（2）病歷復制記錄應詳細記錄復制內(nèi)容，確保復制行為的可追溯性。

6.保密管理

（1）病歷復制過程中，相關(guān)人員應嚴格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者個人信息。

（2）病歷復制件應妥善保管，防止丟失或被無關(guān)人員獲取。

（3）違反病歷復制保密規(guī)定的人員，將按照醫(yī)院相關(guān)制度進行處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）患者死亡，或者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況時，相關(guān)病歷應予以封存。

（2）封存病歷應包括患者全部病歷資料，確保病歷的完整性和真實性。

2.封存流程

（1）病歷封存由病區(qū)負責，封存時應有兩名以上醫(yī)護人員在場，并通知患者或其代理人。

（2）封存病歷應使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的封條，并在封條上注明封存日期、封存人員等信息。

（3）封存病歷后，應將封存的病歷存放于指定的安全地點，并做好封存記錄。

3.啟封條件

（1）封存病歷需在患者或其代理人、相關(guān)部門的監(jiān)督下進行啟封。

（2）啟封病歷應遵循封存時的規(guī)定程序，確保病歷資料的完整性和真實性。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應由病區(qū)負責，啟封時應有兩名以上醫(yī)護人員在場，并通知患者或其代理人。

（2）啟封病歷時，應記錄啟封日期、啟封人員、啟封原因等信息，并在病歷上注明“已啟封”字樣。

（3）啟封病歷后，應繼續(xù)按照病歷管理規(guī)定進行保管和使用。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標準

（1）病歷內(nèi)容應真實、完整、準確、及時地反映患者的病情、診療過程和治療效果。

（2）病歷書寫應規(guī)范，字跡清楚，無涂改，符合醫(yī)學專業(yè)術(shù)語和格式要求。

2.質(zhì)量控制措施

（1）病區(qū)應定期組織病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（2）醫(yī)護人員應加強業(yè)務學習，提高病歷書寫質(zhì)量。

（3）醫(yī)院應建立健全病歷質(zhì)量管理制度，對病歷質(zhì)量進行持續(xù)改進。

3.質(zhì)量評價與反饋

（1）醫(yī)院應設(shè)立病歷質(zhì)量評價小組，定期對病歷質(zhì)