2024年醫(yī)院十八項核心制度范文（二篇）

第25頁共25頁2024年醫(yī)院十八項核心制度范文(二)在手術(shù)開始前，三方共同確認(rèn)患者身份（包括姓名、性別和年齡）、手術(shù)方式以及手術(shù)部位的標(biāo)識，并對潛在風(fēng)險進(jìn)行評估。手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)檢查手術(shù)物品準(zhǔn)備情況，并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(三)在患者離開手術(shù)室前，三方共同核查患者身份、實際執(zhí)行的手術(shù)方式，以及術(shù)中用藥和輸血的情況。同時，需要清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路及引流管，以及患者出院安排等。(四)三方確認(rèn)無誤后，應(yīng)在《手術(shù)安全核查表》上分別簽名。22六、手術(shù)安全核查必須按照上述順序依次進(jìn)行，每一步驟的核查正確后才能進(jìn)行下一步，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥和輸血的核查由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)需要下達(dá)醫(yī)囑并記錄，手術(shù)室護(hù)士需與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者的《手術(shù)安全核查表》應(yīng)納入病歷保管，非住院患者的相關(guān)表格由手術(shù)室保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科和手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是執(zhí)行手術(shù)安全核查制度的主要責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)職能部門應(yīng)監(jiān)督并管理手術(shù)安全核查制度的實施，提出并實施持續(xù)改進(jìn)的措施。七、利用信息技術(shù)手段，以促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。23危急值報告制度1、當(dāng)醫(yī)技檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，需首先確認(rèn)設(shè)備、操作和檢驗過程的正確性。在確認(rèn)無誤后，立即通過電話通知臨床科室人員，并記錄“危急值”報告。2、醫(yī)技、檢驗科需詳細(xì)記錄患者信息、報告時間、檢查結(jié)果、報告時間、接收人員姓名及檢查人員姓名等。3、對于首次出現(xiàn)的危急值，檢驗人員應(yīng)及時與臨床科室聯(lián)系并告知結(jié)果。4、臨床科室接到“危急值”報告后，護(hù)士應(yīng)立即通知主管或值班醫(yī)生，并詳細(xì)記錄相關(guān)信息。5、主管或值班醫(yī)生在收到報告后，應(yīng)根據(jù)患者病情判斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。如需要，應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。若結(jié)果與病情相符，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)采取相應(yīng)措施，并通知上級醫(yī)師或科主任。6、醫(yī)生接到報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，并在《危急值報告登記本》上簽字。需要討論、會診的情況，應(yīng)及時通知相關(guān)人員。醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的措施。24抗菌藥物分級管理制度一、醫(yī)院實行抗菌藥物分級管理，分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級。二、預(yù)防和治療輕度感染應(yīng)首選非限制使用級藥物，嚴(yán)重感染或特殊情況下可使用限制使用級藥物，嚴(yán)格控制特殊使用級藥物的使用。三、醫(yī)院對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，通過考核后授予相應(yīng)處方權(quán)和調(diào)劑資格。四、使用特殊使用級抗菌藥物需嚴(yán)格控制用藥指征，經(jīng)過抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由有權(quán)限的醫(yī)師開具處方。五、緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，但用量限于一天。后續(xù)使用需經(jīng)過會診同意并明確使用權(quán)限。六、醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注抗菌藥物的比例。七、通過信息化手段促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，包括權(quán)限管理、處方審核、i類清潔切口手術(shù)抗菌藥物使用的規(guī)范，以及限制門診醫(yī)師開具特殊使用級抗菌藥物處方等。1、設(shè)定抗菌藥物使用人員權(quán)限2、建立處方審核系統(tǒng)3、對i類清潔切口手術(shù)使用抗菌藥物（預(yù)防）進(jìn)行嚴(yán)格限制，規(guī)定預(yù)防用藥不超過特定比例。4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。2024年醫(yī)院十八項核心制度范文（二）藥物的使用應(yīng)受到嚴(yán)格控制。4.在緊急情況下，臨床醫(yī)師可越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但限于一天用量，并需詳細(xì)記錄在病歷中。手術(shù)安全核查制度一、所有需手術(shù)的病患，必須在術(shù)前完成必要的常規(guī)檢查，以確立診斷（若無法在術(shù)前明確診斷，應(yīng)有明確的手術(shù)目標(biāo)和實際意義）。對于重大或復(fù)雜手術(shù)，科主任需組織術(shù)者、麻醉師和護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前會診討論。特大手術(shù)、新開展手術(shù)則由分管院長主持討論。討論內(nèi)容涉及：進(jìn)一步明確診斷、了解病人及家屬的心理狀況、手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥、手術(shù)方式、麻醉方法、術(shù)中及術(shù)后處理可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對策略，并確定主刀醫(yī)師和助手。二、手術(shù)及麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前對病人進(jìn)行全面檢查，熟悉各項檢查結(jié)果，充分掌握病情。三、實施手術(shù)前需取得家屬或單位負(fù)責(zé)人同意（緊急手術(shù)無法及時征求家屬和單位同意時，由主治醫(yī)師批準(zhǔn)），并由科主任或分管院長批準(zhǔn)執(zhí)行。四、所有術(shù)前準(zhǔn)備工作必須及時完成。如有休克、貧血等不利于手術(shù)的狀況，需及時準(zhǔn)確處理并糾正。五、術(shù)者或第一助手應(yīng)在手術(shù)前一天開具醫(yī)囑（擇期手術(shù)），由護(hù)理人員執(zhí)行（包括備皮等）。術(shù)者需詳細(xì)檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實施情況，使用紫藥水標(biāo)記手術(shù)切口，必要時協(xié)助手術(shù)室準(zhǔn)備特殊器械。六、除緊急手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)在術(shù)前一天查看病人，了解病情，做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢查核對麻醉中所需物品，并做好急救準(zhǔn)備。對于重癥患者，術(shù)后需觀察病人蘇醒情況及給予必要處理。七、各級醫(yī)師的手術(shù)參與范圍如下：低年資住院醫(yī)師可擔(dān)任一類手術(shù)（普通常規(guī)中小手術(shù)）的術(shù)者、二類手術(shù)（中度難度較大手術(shù)）的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，部分三類手術(shù)（難度較大的手術(shù)）的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師則負(fù)責(zé)四類手術(shù)（重大手術(shù)、新開展的手術(shù)及科研項目）的術(shù)者。八、手術(shù)審批權(quán)限如下：1.一、二類手術(shù)由總住院醫(yī)師或分管的主治醫(yī)師決定手術(shù)人員。2.三類手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師安排手術(shù)團(tuán)隊。3.新開展的重大四類手術(shù)，由科主任填寫手術(shù)報告，經(jīng)業(yè)務(wù)院長審批后執(zhí)行。4.致殘性手術(shù)需由科主任填寫手術(shù)申請單，報醫(yī)務(wù)科登記，由業(yè)務(wù)院長審批。九、手術(shù)室護(hù)士需按時將手術(shù)病人從病房接至手術(shù)室，包括準(zhǔn)備好的病歷、X線片等手術(shù)必需品及資料。十、手術(shù)室工作人員在手術(shù)開始前，應(yīng)核對病人的床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、麻醉方法等。術(shù)中，醫(yī)、護(hù)、麻醉人員需集中精力，密切配合，術(shù)后需認(rèn)真進(jìn)行三核對（敷料器械、線卷）。十一、手術(shù)室、麻醉科有責(zé)任確保術(shù)前準(zhǔn)備充分，如發(fā)現(xiàn)缺失項目，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出，采取補(bǔ)救措施；如缺少重要項目可能影響手術(shù)安全及效果，有權(quán)拒絕手術(shù)。十二、術(shù)者負(fù)有組織和指導(dǎo)整個手術(shù)過程，確保手術(shù)效果和病人安全的主要責(zé)任。其他人員必須聽從術(shù)者指揮，各司其職，不得失職或違反規(guī)程。特殊情況下的責(zé)任劃分，依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負(fù)責(zé)。十三、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，低年資醫(yī)師或進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病患負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。十四、術(shù)中出現(xiàn)可能危及病人生命安全的意外情況，應(yīng)立即向上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長報告，以便及時組織搶救處理。十五、病區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)性質(zhì)，做好手術(shù)病人回病房前的所有準(zhǔn)備工作，如病床、各種治療器具（輸液架、吸引器、吸氧設(shè)備、胃腸減壓器等）。十六、麻醉醫(yī)師、巡回