船員適任證書核發(fā)業(yè)務(wù)手冊(cè)

YWSC

YWSC-123456-1234

《內(nèi)河船舶船員適任證書》（二、三類

船員）核發(fā)

業(yè)務(wù)手冊(cè)

目錄

前言..............................................................................HI

一、適用范圍..........................................................................1

二、審批基礎(chǔ)..........................................................................1

（一）事項(xiàng)名稱和代碼.............................................................

1、事項(xiàng)名稱：《內(nèi)河船舶船員適任證書》（二、三類船員）核發(fā)，..................

2、代碼：....................................................................

（二）受理范圍...................................................................

（三）辦理依據(jù)...................................................................

（四）實(shí)施機(jī)關(guān)....................................................................2

（五）審批人員....................................................................3

（六）審批條件....................................................................3

1、予以批準(zhǔn)的條件............................................................3

2、不予以批準(zhǔn)的條件：........................................................4

（七）申請(qǐng)材料....................................................................4

I、《內(nèi)河船舶船員適任證書》（二、三類船員）申請(qǐng)材料..........................4

（八）審批時(shí)限....................................................................5

（九）審批收費(fèi)....................................................................5

1、收費(fèi)項(xiàng)目...................................................................5

2、收費(fèi)依據(jù)...................................................................5

3、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)...................................................................6

（十）審批證件....................................................................6

三、審批咨詢..........................................................................6

（一）咨詢崗位的職責(zé)和權(quán)限.......................................................6

（二）咨詢途徑....................................................................6

（三）咨詢工作程序...............................................................7

1.窗口咨詢...................................................................7

2.電話咨詢..................................................................7

3.網(wǎng)絡(luò)咨詢（暫木開通）......................................................7

（四）行政審批咨詢庫.............................................................7

（五）咨詢文書....................................................................7

（六）反饋時(shí)限....................................................................8

四、審批流程..........................................................................8

（一）新辦........................................................................8

1.申請(qǐng).......................................................................8

2、受理.......................................................................9

3、審查......................................................................II

4、證件制作與送達(dá)...........................................................12

5、決定公開..................................................................12

五、審批服務(wù).........................................................................12

I

（一）審批服務(wù)基本要求..........................................................12

（二）進(jìn)程查詢...................................................................13

六、投訴舉報(bào).........................................................................13

附件一內(nèi)河船舶船員船員適任證書核發(fā)審批流程圖..........................13

附件二內(nèi)河船舶船員適任證書考試報(bào)名表...............................15

附件三內(nèi)河船舶船員適任證書申請(qǐng)表...................................16

附件四內(nèi)河船舶船員體檢證明.........................................18

附件五市地方海事局船員證書核發(fā)申請(qǐng)材料收件憑證.........................20

附件六.......................................................................21

市地方海事局船員證書核發(fā)受理通知書.........................................21

附件七.......................................................................22

市地方海事局船員證書核發(fā)不予受理通知書.....................................22

前言

本業(yè)務(wù)手冊(cè)詳細(xì)說明了船員適任證書核發(fā)行政許可的審批

流程。申請(qǐng)人申請(qǐng)辦理船員適任證書、服務(wù)簿、基本安全合格證

書或船員特殊培訓(xùn)合格證時(shí)應(yīng)依照本業(yè)務(wù)手冊(cè)要求填寫和提交

的申請(qǐng)書，并保證提交的資料真實(shí)、有效，符合本業(yè)務(wù)手冊(cè)要求。

本業(yè)務(wù)手冊(cè)內(nèi)的行政審批事項(xiàng)由市地方海事局歸口管理。

本業(yè)務(wù)手冊(cè)起草單位：市地方海事局

本業(yè)務(wù)手冊(cè)主要起草人：童浩、熊華富同志編寫。

本業(yè)務(wù)手冊(cè)基于《中華人民共和國(guó)船員條例》、《中華人民共

和國(guó)內(nèi)河交通安全管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)內(nèi)河船舶船員基

本安全培訓(xùn)、考試和發(fā)證辦法》、《中華人民共和國(guó)船員注冊(cè)管理

刃、法》、《中華人民共和國(guó)內(nèi)河船舶船員適任考試和發(fā)證規(guī)則》、

《內(nèi)河船舶船員特殊培訓(xùn)考試和發(fā)證辦法》、《航行長(zhǎng)江干線內(nèi)河

船舶船員適任證書理論統(tǒng)考實(shí)施辦法》等法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文

件編寫，一定條件下可替代以上法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。

本業(yè)務(wù)手冊(cè)最終解釋權(quán)歸市地方海事局所有。

III

船員適任證書核發(fā)業(yè)務(wù)手冊(cè)

一、適用范圍

本業(yè)務(wù)手冊(cè)適用于市范圍內(nèi)申請(qǐng)《內(nèi)河船舶船員適任證書》

（二、三類船員）核發(fā)的審批。

二、審批基礎(chǔ)

（一）事項(xiàng)名稱和代碼

1、事項(xiàng)名稱：《內(nèi)河船舶船員適任證書》（二、三類船員）核

發(fā)。

2、代碼：

（二）受理范圍

向市地方海事局提出辦理申請(qǐng)《內(nèi)河船舶船員適任證書》（二、

三類船員）的公民

（三）辦理依據(jù)

《中華人民共和國(guó)內(nèi)河交通安全管理?xiàng)l例》第四條第二

款“國(guó)務(wù)院交通主管部門在中央管理水域設(shè)立的海事管理機(jī)構(gòu)和

省、自治區(qū)、直轄市人民政府在中央管理水域以外的其他水域設(shè)

立的海事管理機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱海事管理機(jī)構(gòu)）依據(jù)各自的職責(zé)權(quán)

限，對(duì)所轄內(nèi)河通航水域?qū)嵤┧辖煌ò踩O(jiān)督管理J

第九條第一款“船員經(jīng)水上交通安全專業(yè)培訓(xùn)，其中客船和載運(yùn)

危險(xiǎn)貨物船舶的船員還應(yīng)當(dāng)經(jīng)相應(yīng)的特殊培訓(xùn)L并經(jīng)海事管理機(jī)

構(gòu)考試合格，取得相應(yīng)的適任證書或者其他適任證件，方可擔(dān)任

船員職務(wù)。嚴(yán)禁未取得適任證書或者其他適任證件的船員上崗。

《中華人民共和國(guó)船員條例》第三條第三款“負(fù)責(zé)管理中央

管轄水域的海事管理機(jī)構(gòu)和負(fù)責(zé)管理其他水域的地方海事管理

機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱海事管理機(jī)構(gòu)），依照各自職責(zé)具體負(fù)責(zé)船員管理

工作J

第三十五條第一款“申請(qǐng)?jiān)诖吧瞎ぷ鞯拇瑔T，應(yīng)當(dāng)按

照國(guó)務(wù)院交通主管部門的規(guī)定，完成相應(yīng)的船員基本安全培訓(xùn)、

船員適任培訓(xùn)。”

（四）實(shí)施機(jī)關(guān)

市地方海事局

2

(五)審批人員

應(yīng)具有《省人民政府行政執(zhí)法證》或《中華人民共和國(guó)交通行

政執(zhí)法證》或《中華人民共和國(guó)海事行政執(zhí)法記》，應(yīng)具有相應(yīng)

法律知識(shí)和船員管理知識(shí)，一定的業(yè)務(wù)能力和較強(qiáng)的工作責(zé)任

心。

(六)審批條件

1、予以批準(zhǔn)的條件

《內(nèi)河船舶船員適任證書》(二、三類船員)核發(fā)予以批準(zhǔn)的條

件

(a)已經(jīng)取得船員服務(wù)簿；

(b)符合國(guó)家海事管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的內(nèi)河船舶船員適任崗位

健康標(biāo)準(zhǔn)；

(c)經(jīng)過與所申請(qǐng)《適任證書》類別、職務(wù)資格相對(duì)應(yīng)的

內(nèi)河船舶船員適任培訓(xùn)；

(d)通過國(guó)家海事管理機(jī)構(gòu)規(guī)定相應(yīng)科目的內(nèi)河船舶船員

適任考試；

(e)具備本規(guī)則附件規(guī)定的內(nèi)河船舶船員有效水上服務(wù)資

歷，并且任職表現(xiàn)和安全記錄良好。

3

2、不予以批準(zhǔn)的條件：

不滿足上述批準(zhǔn)條件任意一條者，不予以批準(zhǔn)發(fā)證

（七）申請(qǐng)材料

1、《內(nèi)河船舶船員適任證書》（二、三類船員）申請(qǐng)材料

表三《內(nèi)河船舶船員適任證書》（二、三類船員）申請(qǐng)材料

字號(hào)材料名稱原件/復(fù)印件數(shù)量材料形式其他要求

申請(qǐng)人到發(fā)證

內(nèi)河船舶船員適任證■原件機(jī)關(guān)領(lǐng)取或發(fā)

1一份

書考試報(bào)名表口復(fù)印件證機(jī)關(guān)網(wǎng)站下

我，并如實(shí)填寫

申請(qǐng)人到發(fā)證

內(nèi)河船油船員適任證■原件機(jī)關(guān)領(lǐng)取或發(fā)

2一份

書申請(qǐng)表□復(fù)印件證機(jī)關(guān)網(wǎng)站下

載，并如實(shí)填寫

經(jīng)《船員適任培

訓(xùn)許可證》的培

■原件

3船員適任培訓(xùn)證明一份訓(xùn)機(jī)論培訓(xùn)時(shí)

口復(fù)印件A4紙紙質(zhì)材料

間達(dá)到要求后，

取得培訓(xùn)證明

申請(qǐng)人到發(fā)證

機(jī)關(guān)領(lǐng)取或發(fā)

證機(jī)關(guān)網(wǎng)站下

內(nèi)河船舶船員體檢證■京件

4一份載體檢表并經(jīng)

明口復(fù)印件

縣級(jí)以上醫(yī)院

體檢蓋章后提

交

口原件提交夏印件時(shí)

5申請(qǐng)人身份證復(fù)印件一份

■復(fù)印件應(yīng)出示原件

中請(qǐng)人近期內(nèi)

■原件大一寸白底彩

6照片兩份

口復(fù)印件色免冠照片2

張

4

提交能證明申

請(qǐng)人服務(wù)資歷

口原件

7船員服務(wù)薄復(fù)印件一份的船員服務(wù)海

■復(fù)印件

復(fù)印件，并出示

原件

（八）審批時(shí)限

根據(jù)中華人民共和國(guó)船員條例第五章第三十七條

國(guó)家海事管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理申請(qǐng)之日起30日內(nèi)，做出批準(zhǔn)

或者不予批準(zhǔn)的決定。予以批準(zhǔn)的，發(fā)給船員培訓(xùn)許可證；不

予批準(zhǔn)的，書面通知申請(qǐng)人并說明理由。

承諾辦理時(shí)限：15日

（九）審批收費(fèi)

1、收費(fèi)項(xiàng)目

考試費(fèi)

2、收費(fèi)依據(jù)

國(guó)家計(jì)委、財(cái)政部《關(guān)于調(diào)整船員考試費(fèi)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》

計(jì)價(jià)格（2001）2717號(hào)

5

3、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（1）理論考試（全部科目）。內(nèi)河船舶船員適任證書的考試費(fèi)

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人100元。船員專業(yè)培訓(xùn)和特殊培訓(xùn)考試費(fèi)收

費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均調(diào)整為每人80元。

（2）實(shí)際操作考試（全部科目）。各類船員的實(shí)際操作考試均

按理論考試的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（3）補(bǔ)考（無論幾門）。理論考試和實(shí)際操作考試不合格需要

進(jìn)行補(bǔ)考的，分別按相應(yīng)考試收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)收。

（十）審批證件

審批申請(qǐng)人所提交資料是否屬實(shí)。

三、審批咨詢

（一）咨詢崗位的職責(zé)和權(quán)限

市地方海事局窗口工作人員負(fù)責(zé)對(duì)申請(qǐng)人咨詢的問題進(jìn)行

解答，并對(duì)申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行初步檢查。申報(bào)材料不齊

全或者不符合有關(guān)要求的，工作人員及時(shí)告知項(xiàng)目單位補(bǔ)正。

（二）咨詢途徑

6

現(xiàn)場(chǎng)咨詢：地址：市水富縣春風(fēng)里7樓（市地方海事局船員

管理科）

電話咨詢/p>

網(wǎng)絡(luò)咨詢：暫未開通。

（三）咨詢工作程序

1.窗口咨詢

申請(qǐng)人咨詢相關(guān)事項(xiàng)辦理程序的，窗口經(jīng)辦人員根據(jù)本業(yè)務(wù)

手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行相關(guān)解釋并提供辦事指南。

2.電話咨詢

窗口工作人員根據(jù)本業(yè)務(wù)手冊(cè)內(nèi)容、申請(qǐng)事項(xiàng)具體內(nèi)容以及

國(guó)家相關(guān)政策進(jìn)行相關(guān)解釋并提供指導(dǎo)。

3?網(wǎng)絡(luò)咨詢（暫未開通）

（四）行政審批咨詢庫

尚未建立行政審批咨詢庫

（五）咨詢文書

市地方海事局窗口一次性告知書。

7

（六）反饋時(shí)限

對(duì)項(xiàng)目單位咨詢的問題能現(xiàn)場(chǎng)反饋及時(shí)反饋,不能現(xiàn)場(chǎng)反饋

的，于2個(gè)工作日內(nèi)反饋。

四、審批流程

（一）新辦

1.申請(qǐng)

（1）申請(qǐng)條件

向市地方海事局提出辦理《內(nèi)河船舶船員適任證書》

（二、三類船員）的公民

（2）申請(qǐng)材料

見第二部分審批基礎(chǔ)中第七條“申請(qǐng)材料”。

（3）申請(qǐng)接收

1）窗口接收。

接收地址：市水富縣春風(fēng)里7樓（市地方海事局船員管理科）

聯(lián)系電話/p>

接收時(shí)間：節(jié)假日除外，每周一至周五上午8:30-11：

50,下午2:30-5:50

8

*注由于本審批業(yè)務(wù)需申請(qǐng)人本人到現(xiàn)場(chǎng)參加培訓(xùn)I,故

接收方式只采取窗口接收。

(4)登記

申請(qǐng)人通過接收窗口提交申請(qǐng)材料的，由市海事局窗口工作

人員先進(jìn)行初審，若報(bào)送材料符合相關(guān)要求，工作人員將對(duì)相關(guān)

材料以及接收時(shí)間予以登記；若報(bào)送材料不符合相關(guān)要求，工作

人員及時(shí)告知申請(qǐng)人補(bǔ)充完善相關(guān)材料，經(jīng)審核符合相關(guān)要求后

進(jìn)行登記。

(5)申請(qǐng)編號(hào)

申請(qǐng)人通過接收窗口提交申請(qǐng)材料的，由市海事局窗口工作

人員先進(jìn)行初審，若報(bào)送材料符合相關(guān)要求，窗口工作人員及時(shí)

編號(hào)并告知申請(qǐng)人。

(6)收件憑證

市地方海事局船員證書核發(fā)申請(qǐng)材料收件憑證

2、受理

(1)受理范圍

向市地方海事局提出辦理申請(qǐng)《內(nèi)河船舶船員基本安全培訓(xùn)

合格證》、《內(nèi)河船舶船員服務(wù)簿》、《內(nèi)河船舶船員適任證書》(二、

三類船員)、《內(nèi)河船舶船員特殊培訓(xùn)合格證書》證書的公民

9

(2)受理時(shí)限：正常工作日

(3)受理文書

市地方海事局船員證書核發(fā)受理通知書，市地方海事局船員

證書核不予發(fā)受理通知書

(4)受理作業(yè)

1)受理審核

窗口工作人員收到申請(qǐng)人的城市供水核準(zhǔn)申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)

對(duì)申請(qǐng)材料形式和申請(qǐng)材料的準(zhǔn)確性和完整性進(jìn)行審核，同時(shí)根

據(jù)不同情況分別作出處理。申請(qǐng)事項(xiàng)不需要核準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告

知申請(qǐng)人不受理，并告知該事項(xiàng)的辦理方式和程序；申請(qǐng)材料需

更正且能及時(shí)處理的，允許申請(qǐng)人現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)更正；申請(qǐng)材料不齊

全或不符合法定形式的，窗口工作人員應(yīng)當(dāng)在2個(gè)工作日內(nèi)出具

申請(qǐng)材料補(bǔ)正通知書，一次告知需補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。

2)受理決定

市地方海事局受理或不予受理的，應(yīng)當(dāng)出具加蓋行政審批專

用印章和注明日期的文書。

受理后至作出決定前，申請(qǐng)人書面要求撤回辦證核準(zhǔn)的，可

以撤回，市地方海事局終止辦理，并通知申請(qǐng)人。

10

3、審查

（1）書面審查

審查內(nèi)容：主管機(jī)關(guān)對(duì)申請(qǐng)人提交的行政審批申請(qǐng)材料

按照法律法規(guī)對(duì)其以下幾個(gè)方面進(jìn)行審查。

a）申請(qǐng)材料是否齊全。

b）是否符合法定條件。

C）材料的真實(shí)性。

審查時(shí)限：在行政審批受理后，五個(gè)工作日內(nèi)對(duì)其進(jìn)行

審查。

審查結(jié)論：書面審查全部符合條件的，對(duì)其作出結(jié)論，

不符合條件的，應(yīng)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)齊、修改的材料內(nèi)容。

（2）考試

考試機(jī)構(gòu)：市地方海事局

考試報(bào)名條件

b）《內(nèi)河船舶船員適任證書》（二、三類船員）

報(bào)名考試條件：

已經(jīng)取得船員服務(wù)簿；符合國(guó)家海事管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的內(nèi)河船

舶船員適任崗位健康標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過與所申請(qǐng)《適任證書》類別、

11

職務(wù)資格相對(duì)應(yīng)的內(nèi)河船舶船員適任培訓(xùn)；并取得相應(yīng)類別

的培訓(xùn)證明。

報(bào)考辦法：向發(fā)證機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)。

考試時(shí)間：至申請(qǐng)人已書面申請(qǐng)形式提出參加考試日起5

個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行。

考試結(jié)果：以成績(jī)通知單的形式方發(fā)放申請(qǐng)人。

4、證件制作與送達(dá)

市地方海事局對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核作出決定。作出批準(zhǔn)決

定的，向申請(qǐng)人頒發(fā)相應(yīng)證書。并直接送達(dá)申請(qǐng)人并簽收。

5、決定公開

自作出決定之日起3個(gè)工作日內(nèi)，在市政務(wù)服務(wù)中心網(wǎng)站公

開審批結(jié)果。

五、審批服務(wù)

（一）審批服務(wù)基本要求

市地方海事局窗口現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)辦理相關(guān)手續(xù)。

12

（二）進(jìn)程查詢

查詢方式：窗口查詢

查詢窗口:市地方海事局船員管理科

查詢地址：市水富縣春風(fēng)里7樓

查詢電話：0870—9862286

六、投訴舉報(bào)

監(jiān)督電話/p>

附件一內(nèi)河船舶船員船員適任證書核發(fā)審批流程圖

13

14

附件二內(nèi)河船舶船員適任證書考試報(bào)名表

性

姓名出生日期

別

近期正面直

身份證號(hào)邊5厘米免

碼冠白底彩色

聯(lián)系電話照片

照片

聯(lián)系地址

服務(wù)簿印注冊(cè)

刷號(hào)機(jī)構(gòu)

現(xiàn)持適任類別/職務(wù)資格：

證書發(fā)證日期：發(fā)證機(jī)構(gòu)：

申考

□新考（含重新考試）口補(bǔ)考口航線

類型

申考□海船船員轉(zhuǎn)內(nèi)河船員口復(fù)轉(zhuǎn)軍人轉(zhuǎn)內(nèi)河船員口漁船船員轉(zhuǎn)內(nèi)河

種類船員

駕駛部輪機(jī)部

申考類別口一類船長(zhǎng)口二類船長(zhǎng)口一類輪機(jī)長(zhǎng)口二類輪機(jī)長(zhǎng)

職務(wù)口一類大副口二類駕駛員口一類大管輪口二類輪機(jī)員

口一類二副□三類船長(zhǎng)口一類二管輪口三類輪機(jī)長(zhǎng)

口一類三副口三類駕駛員口一類三管輪口三類輪機(jī)員

白考航線

白考形式□理論考試口實(shí)操考試

駕駛類或

畢業(yè)院校專業(yè)

輪機(jī)類畢

業(yè)生填寫畢業(yè)時(shí)間學(xué)歷

本人或單位對(duì)以上所填內(nèi)容和提交申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，沒有違反《內(nèi)河船舶船員適任

考試和發(fā)證規(guī)則》及有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的情況，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

申請(qǐng)人：______________________________（個(gè)人簽名或單

位蓋章）

年月11

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備注:

附件三內(nèi)河船舶船員適任證書申請(qǐng)表

姓名性別出生日期

身份證號(hào)碼近期正面直邊

5厘米免冠白

聯(lián)系電話文化程度底彩色照片

聯(lián)系地址照片

注冊(cè)機(jī)構(gòu)服務(wù)簿卬刷號(hào)

駕駛類或輪畢業(yè)院校專業(yè)

機(jī)類畢業(yè)生

填寫畢業(yè)時(shí)間學(xué)歷

船舶總噸/任解職□期

近5船名職務(wù)累計(jì)時(shí)間（月）

主機(jī)功率（年、月）

年

水

上

資

歷

最近5年水上交通事故（海損或機(jī)損事故）記錄

□申請(qǐng)人身份證明復(fù)印件口船員適任培訓(xùn)證明（原件）

□船員服務(wù)簿復(fù)印件口船員適任考試成績(jī)證明（原件）

提交材料

□中請(qǐng)人體檢證明（原件〉口《適任證書》復(fù)卬件

清單

□申請(qǐng)人照片（電子紙質(zhì)）口《適任證書》遺失聲明

□其它

日請(qǐng)發(fā)證

口晉升簽發(fā)□航線延伸口重新簽發(fā)口污損補(bǔ)發(fā)口遺失補(bǔ)發(fā)□取消限制（其它）

形式

類別/職務(wù)資格：發(fā)證日期：發(fā)證機(jī)

現(xiàn)持

構(gòu)：

適任證書

航區(qū)（線）：

申請(qǐng)類別/職務(wù)資格：

適任證書航區(qū)（線）

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本人或單位對(duì)以上所填內(nèi)容和提交申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)貢，沒有違反《內(nèi)河船的船員適任考試和發(fā)證規(guī)則》

及有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的情況，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

申請(qǐng)人：_____________________________（個(gè)人簽名或單位蓋章）

年月日

1、用黑色鋼筆填寫，字跡應(yīng)清晰，如格內(nèi)不夠填寫，請(qǐng)另附紙。

2、申請(qǐng)人聲明欄以個(gè)人名義日請(qǐng)者必須親筆簽名，以單位名義申請(qǐng)必須蓋單位公章。

說明

3、通過網(wǎng)上申報(bào)的，受理時(shí)間以收到紙質(zhì)材料開始計(jì)算。

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附件四內(nèi)河船舶船員體檢證明

性t

E出生籍

申

另r

姓名ui

申請(qǐng)日期貫

人身份證號(hào)

請(qǐng)信明名稱碼

息

在

所1111II

門

人部口甲板部□輪機(jī)部口其他聯(lián)系電話：

填本人如實(shí)申告口具有□不具有下列疾病或者情況

報(bào)申口器質(zhì)性心臟病口癲痛口美尼爾氏癥□眩暈

告口痛病口震蔽麻痹口精神病□癡呆

事照片

事口開放性結(jié)核病和其他嚴(yán)重?fù)p害健康的慢性病、傳染病

項(xiàng)

口影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病

項(xiàng)口吸食、注射毒品、長(zhǎng)期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除

本人簽名：

身高體重

醫(yī)

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋

左眼：

療章）

視力

機(jī)右眼：

構(gòu)

色盲（有口無口）色弱（有口無口）

色覺年月曰

填夜盲癥（有口無口）

寫.左耳：上肢：

聽力四肢

事.