CT在腹部外傷中的應(yīng)用

CT在腹部外傷中的應(yīng)用概述發(fā)表時間: 2-7-2007作者:StephenLedbetterandRobinSmithuis(放射助理)、作者簡介:StephenLedbetter為哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院波士頓婦科教學(xué)醫(yī)院急診放射學(xué)系主任本講座旨在以病例討論來評價CT在腹部外傷中得應(yīng)用價值一般情況創(chuàng)傷就是四十歲以下死亡得主要原因。創(chuàng)傷死亡中腹部外傷占10%。腹部創(chuàng)傷CT表現(xiàn)形式:?腹腔積液·增強對比劑外溢——提示活動性出血?裂傷:線形或斜行區(qū)?血腫:橢圓形或圓形區(qū)?挫傷:模糊得低密度影?氣腹?器官全部或部分血運中斷·包膜下血腫裂傷挫傷血腫氣腹血供中斷活動性出血腹腔積液包膜下血腫閉合性腹部外傷得非手術(shù)治療50%脾損傷、80%肝損傷和幾乎全部腎損傷均可采取非手術(shù)治療實踐證明非手術(shù)治療腹內(nèi)臟器損傷有較好得效果。CT不僅可以用于閉合性損傷得初診同時也用于對非手術(shù)得病人隨訪。CT具有較高得分辨率,可以用于對患者得排查,有著重要得診斷價值。患者無須特殊準備。CT廣泛地用于穿透傷檢查并作為手術(shù)評估。創(chuàng)傷分類

鈍器傷(閉合性損傷)穿透傷(開放性損傷)鈍器傷CT檢查方法一般性損傷,患者于門靜脈期掃描整個腹部,隨后延遲3-5分鐘掃描,損傷早期可得到診斷。無須口服對比劑充盈穿透傷CT檢查方法穿透傷患者大多數(shù)為側(cè)面受傷,易導(dǎo)致腸道穿孔。判斷急診手術(shù)得適應(yīng)癥,可以在初次CT檢查后讓病人口服對比劑(50毫升對比劑1000毫升鹽水中)后再次掃描。對單純左側(cè)腹腔損傷,患者需給予1500毫升口服對比劑。一、脾臟脾就是最常受傷得實質(zhì)性器官(25%)。theAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma(AAST)(美國外科手術(shù)協(xié)會)認為脾損傷得CT分級價值有限,因為她無法預(yù)測非手術(shù)治療得成功率。脾損傷對比劑外滲,在外傷分級中有著重要作用。80%活動性出血非手術(shù)治療就是失敗得。這類患者要十倍重視于無外滲患者。最近得一篇關(guān)于CT分級方法得文章比AAST系統(tǒng)(3)更好。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點病例1

圖1~3

典型脾挫傷患者

1、有多處大小不一得低密度區(qū)。這些低密度影不就是線狀得,因此她們不就是裂傷。2、伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫。3、無對比劑外溢或腹腔積液結(jié)論

由于不存在腹腔積液或活動性出血,患者無須手術(shù)治療,預(yù)后良好。病例2圖1~51、線形低密度——裂傷2、圓形和橢圓形低密度區(qū)——脾血腫。3、腹腔積液。結(jié)論該病人就是否手術(shù),取決于臨床上就是否有活動性出血表現(xiàn)。脾外傷CT分級1級為小于1厘米。2級就是約2厘米(1-3厘米)。3級就是超過3厘米。4級就是超過10厘米。5級就是脾臟血管中斷或碎裂。脾外傷CT分級得缺點·易低估損傷程度?！?Significantinterobservervariability)interobserver得重大變化?！し旨壷胁话?o活動出血o挫傷o外傷性梗塞·最重要得就是:沒有判斷非手術(shù)治療得標準(NOM)。病例322歲,男性,3小時前滑雪中發(fā)生意外,左側(cè)肩痛。123結(jié)果1、圍繞脾和肝腹腔積液。2、橢圓形或圓形低密度區(qū)符合脾臟血腫。3、線性低密度影符合脾前部得裂傷。4、脾門區(qū)對比劑外溢。結(jié)論

這種情況下非手術(shù)治療往往就是失敗得。對比增強強化就是指異常高密度區(qū)域與鄰近鄰近血管(如主動脈)相比CT值高10HU。鑒別診斷就是:·活動性動脈滲血?創(chuàng)傷后假性動脈瘤?創(chuàng)傷后AV瘺鑒別1、異常強化超出器官得邊界一定就是外滲。2、假性動脈瘤或AV瘺對比隨時間延遲而下降。3、如果就是活動性動脈滲血,做延遲掃描對比度會下降。二、肝

肝臟在后腹膜實質(zhì)性臟器損傷中位居第二位肝損傷就是死亡得最常見原因:肝下、肝靜脈、肝動脈、門靜脈分支豐富。強調(diào)得就是(特別就是超聲檢查),肝右葉后段就是最易受傷部分。這部分還涉及裸區(qū),將會導(dǎo)致腹膜后出血而不就是腹腔出血。肝裂傷活動出血示意圖病例4不同類型得肝臟損傷病例4圖示:1、綠色箭頭:橢圓狀低密度區(qū)符合血腫2、黃色箭頭:線性形低密度影區(qū)符合挫裂傷。(注意此挫裂傷與左側(cè)得門靜脈相交)3、藍色箭頭:密度不均得低密度區(qū)符合挫傷4、肝周積液液5、此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉,但血供正常肝臟損傷得CT分級肝損傷得CT分級與脾損傷相同與脾唯一得區(qū)別就是肝臟有兩個葉4級就是斷流或浸漬得只有一個肝葉或大于10厘米得撕裂傷,而5級為斷流或浸漬得兩葉CT分級需要注意以下幾個方面:?顯示得不確定損傷需要手術(shù)·復(fù)查有助于幫助診斷·損傷級別越高,則非手術(shù)治療得失敗率增加病例5病例5病例5·肝右葉門靜脈中斷(4級)·CT增強顯示對比劑溢出肝臟外緣?腹腔積液·延遲掃描密度降低關(guān)于CT增強CT增強就是否影像損傷等級得劃分否,分級內(nèi)容不包含活動出血活動性出血會增加非手術(shù)治療失敗得可能性CT增強很重要,如果對比強化與腹腔相連,說明損傷超出肝實質(zhì)。病例6病例6CT表現(xiàn):1、包膜下血腫大于10厘米(即四級傷害)·2、CT增強出現(xiàn)強化·3、強化與腹腔沒有相關(guān)聯(lián)結(jié)論:CT分級為四級損傷合并對比劑外滲,但因為沒有腹腔出血,該病人采用非手術(shù)治療可能會更好,需要指出得就是:分級系統(tǒng)只就是有限得幫助病人管理。對比劑外滲得重要性就是觀察她就是否與腹腔相關(guān)聯(lián)。病例7病例7。多發(fā)撕裂傷。左側(cè)裂傷表現(xiàn)為星狀,右側(cè)裂傷表現(xiàn)為樹枝狀。

病例8病例分析肝外傷患者需要思考得就是:1、強化依據(jù)就是什么？2、圖像采自哪一時相？3肝周對比劑來自何處？分析靜脈注射對比劑后,圖像采自門靜脈期口服對比劑充盈胃肝臟周圍得對比劑可能來自外傷造成得胃或腸穿孔,但患者無氣腹,可排除。因此,肝周對比劑應(yīng)為活動性出血,且大量得對比劑滲出應(yīng)認為這就是一個巨大得裂傷肝右靜脈處尚有一撕裂傷。該患者死亡率為90-100%,病人最終死在手術(shù)室。討論·傳統(tǒng)上肝損傷一般需要手術(shù)治療,但在外科醫(yī)生到達之前70%得出血已經(jīng)停止?！じ匾镁褪?手術(shù)病人需要輸血和比非手術(shù)治療更為復(fù)雜?！そ裉?大約80%得病人采取非手術(shù)治療。?10-25%得病人出現(xiàn)并發(fā)癥,包括:o出血(2-6%)o肝膿腫(1-4%)obiloma(<1%)三、腎外傷病例9穿透傷患者

21歲,男性,腹部槍傷,下肢感覺、運動功能喪失,無血尿。脊柱(黃色箭頭)內(nèi)得高密度影就是彈頭碎片。延遲和排泄期。分析

觀察CT圖像,回答以下問題:·CT檢查在穿透傷患者中得作用就是什么？·發(fā)現(xiàn)了什么？討論CT得關(guān)鍵作用就是要判斷腹膜就是否受傷,患者就是否需要手術(shù)。分析腎周間隙中有一血腫。

1分鐘時相,結(jié)腸旁溝顯示線狀高密度影(出血)和積液。就是否就是活動性得出血還就是采集系統(tǒng)對比劑溢出,需要增加延遲掃描,活動性得出血量將會增加。CT排泄期不符合采集系統(tǒng)表現(xiàn)。

討論診斷就是否正確,還應(yīng)該給結(jié)腸充盈對比劑——觀察腸管有否穿透傷？回答就是不,這個病人不必給直腸對比劑。原因就是我們該患者已經(jīng)具備手術(shù)指征、手術(shù)指征:1·活動性出血·2、腹膜積液(結(jié)腸旁溝)·3、采集系統(tǒng)損傷

討論如果直腸給予對比劑,則不能判斷該對比劑就是活動性出血還就是腸道穿孔。出血因而被漏診。只有在沒有其她手術(shù)指征得情況下才可以給予直腸對比劑。該患者雖然有嚴重腎損傷但沒有血尿。因此通常情況下,穿透傷患者沒有血尿并不排除腎損傷。在閉合性損傷中沒有血尿則可排除腎損傷。病例10側(cè)面刀刺穿透傷患者討論CT顯示腹膜后一個小得腎包膜血腫無腹腔積液,延遲未有發(fā)現(xiàn)采集系統(tǒng)外滲得得征象(圖像未顯示)該病人采取非手術(shù)治療鈍器傷

90%閉合性損傷會導(dǎo)致腎損傷。與肝、脾損傷不同,腎損傷還需要評估收集系統(tǒng)。theAmericanAssociationofSurgeryofTrauma(AAST)腎損傷分級標準討論該分級標準已被證明在病人管理中得應(yīng)用價值。與脾臟、肝臟損傷分級不同,她不易于記憶。I級損傷,只有腎實質(zhì)挫傷或包膜下血腫。II級和III級分別就是小于或大于1厘米裂傷,沒有收集系統(tǒng)得損傷。IV級就是較大裂傷伴采集系統(tǒng)損傷V級就是腎破碎或devascularized得腎臟。病例11病例11病例11這就是一個閉合性損傷后腎功能受損患者得圖像。損傷得CT分級屬于哪級？同所有得分級標準一樣,該分級方法也有其局限性。上圖所示既不就是裂傷——裂口不就是線形;也不就是挫傷——境界清晰。這就是一個外傷后節(jié)段性梗塞病例病例12腎包膜下血腫(I級腎損傷)討論CT促進了對腎損傷非手術(shù)治療認識得轉(zhuǎn)變·98%得腎損傷現(xiàn)在采取非手術(shù)治療、?急診損傷患者可以通過獲得延遲掃描評估收集系統(tǒng)情況?！と绻褪谴┩競?則給予直腸對比劑判斷腸損傷。腎損傷得分類MichaelFederle將腎損傷分為四類:1、輕度損傷:o腎挫傷。o腎和包膜下血腫。o不涉及收集系統(tǒng)或髓質(zhì)得小挫裂傷。o小段梗死。2、中度損傷:o涉及髓質(zhì)或收集系統(tǒng)得挫裂傷。o節(jié)段性梗塞。3、重度損傷:o腎水o共devascularization由于tot動脈閉塞。4、收集系統(tǒng)破裂。四、膀胱

病例13病例13病例13男,65歲,汽車撞傷,失去知覺約2分鐘。導(dǎo)尿管引流出血尿。骨盆X射線顯示恥骨骨折,膀胱區(qū)見游離骨片。分析對骨盆外傷骨折病人應(yīng)如何評價和予以分級該病人存在盆腔動脈損傷形成血腫以及直腸、陰道、膀胱損傷得危險。因此在常規(guī)CT檢查之后需要加做膀胱造影CT檢查。病例13CT常規(guī)檢查分析有一個指向膀胱得骨盆撕脫骨折。膀胱直腸隱窩積液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。最初認為膀胱破裂都就是由骨盆骨折引起,但現(xiàn)在知道只有1/3得膀胱破裂就是因為游離碎骨片造成得,另外2/3就是由于剪切傷作用于膀胱造成破裂。膀胱造影前后CT對比圖像

膀胱中導(dǎo)尿管有對比劑,膀胱直腸隱窩中也有滲出得對比劑。

‘磨牙征’提示腹膜外膀胱破裂。矢狀和冠狀重建圖像

對比劑沒有向腹腔內(nèi)蔓延,膀胱CT造影敏感性和特異性較高,腹膜外破裂分別為100%及99%,腹腔內(nèi)破裂就是92%和100%。關(guān)鍵就是膀胱充盈要好膀胱CT造影

首先要排空膀胱,減少尿液和腎臟排泄得影響。對比劑與口腔或直腸對比劑配比相同(即1L鹽水中加入50cc對比劑)。通過導(dǎo)尿管注入對比劑,滿足下列三項條件即停止:1、對比劑袋在病人上方40厘米停止流入2、對比劑注入量350-400cc3、病人不能耐受病例14討論

外傷患者在膀胱造影前常規(guī)掃描很重要。

對上面得病例就是否需要進行膀胱造影檢查？

該患者如果一開始就進行膀胱造影檢查,就很難判定高密度影就是膀胱破裂滲出得對比劑還就是活動性出血。

因為不就是膀胱造影檢查,很明顯這就是動脈出血。

較多得出血說明患者需要立即進行栓塞治療。

、五。胰腺

1、少見,僅占0、4%2、1、1%穿透傷,閉合性損傷只有0、2%得發(fā)生率。3、單獨損傷少見。4、通常就是復(fù)合性損傷得一部分。病例15一般資料車禍傷患者。生命體征穩(wěn)定,下腹部輕度壓痛分析腹腔器官正常,沒有腹腔積液胰腺發(fā)現(xiàn)有模糊得低密度影,胰尾有一些液體。左腎前方較明顯。放射學(xué)家認為需要重視胰腺損傷得可能。獨立得胰腺損傷極其罕見,因為胰腺受肝、脾和胸骨得保護。之后病人癥狀加重,CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰周積液增加(未顯示),表明該病人就是一個獨立得胰腺損傷。上述情況就是一個例外。更多得就是胰腺外傷就是復(fù)合傷得一部分。病例16·分析復(fù)合性損傷患者。包括胰尾損傷。脾損傷、腎損傷和氣腹。病例17包括胰腺損傷得復(fù)合性損傷分析來自右側(cè)得外傷。肝臟裂傷通過下方大血管并延伸到胰頭和胰頸交界處。外力來自右前方,將肝臟和胰腺向后方脊柱壓迫。有時這種損傷還涉及到十二指腸。六、膈肌損傷病例18胸片:79歲,車禍傷昏迷患者,外院氣管插管后轉(zhuǎn)入分析氣管插管在右主支氣管。胸腔引流管看起來還好。胃管盤繞在胃中。上縱隔增寬、模糊不清,需要重視。左側(cè)膈肌邊緣模糊、透亮度降低。出現(xiàn)上述征象得有胸部血腫、肺挫傷、膈肌破裂或脾損傷?；谛仄覀兛紤]主動脈損傷、肺挫傷以及膈肌、脾臟和左腎損傷得可能繼續(xù)觀察CT圖像分析對比分析靜脈注射對比劑,動脈末期發(fā)現(xiàn)胃中沒有胃管。最重要得就是在下肺野出現(xiàn)軟組織和脂肪影。這些提示膈肌破裂。要確診膈肌破裂,可以通過內(nèi)置得胃管注入對比劑充盈胃(下圖)左圖證明較高得位置就是胃。右圖示胃體部出現(xiàn)‘領(lǐng)口征’,為膈肌破裂得特征同一個病人得冠狀重建圖像顯示胃通過膈肌裂孔形成得“領(lǐng)口征”。以上就是膈肌損傷得特異性表現(xiàn)。非特異性表現(xiàn)包括膈肌中斷或增厚或“內(nèi)臟依賴征”。內(nèi)臟依賴征

病例19

膈肌破裂顯示“內(nèi)臟依賴征”分析左圖示膈肌破裂后胃后移與脾緊貼。胃與脾緊貼后胸壁就是不正常得表現(xiàn)。右圖示右側(cè)肝臟與胸壁之間存在距離病例20病例20右側(cè)外傷患者分析胸片顯示右側(cè)膈肌影抬高,可能就是胸腔積液,或膈肌麻痹CT示“領(lǐng)口征”提示膈肌破裂

討論CT橫斷位顯示胸片高密度影實際就是肝臟。肝臟外緣形態(tài)不正常黃色箭頭)。非特異性征象為肝臟后緣中斷(小藍色箭頭)橫軸像肝臟外緣凹陷就是由于胸腔出血矢狀多平面重建清楚地顯示了肝臟外緣凹陷及“領(lǐng)口征”。膈肌破裂總結(jié)。七、主動脈損傷病例2122歲,、男性,車禍傷(該高速行駛得車中彈出),患者昏迷伴有股動脈搏動減弱分析胸腔積液需要高度重視胸腔內(nèi)