兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版)

兒童肺炎支原體肺炎診療指南

（2023年版）

肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）

是我國(guó)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(community

acquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、

合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問(wèn)

題。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)委托國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)

科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP診療指南。國(guó)家兒

童醫(yī)學(xué)中心組織了國(guó)家呼吸病臨床研究中心、全國(guó)兒科呼吸、重

癥、血液、影像、檢驗(yàn)、藥學(xué)等多學(xué)科專家，參照現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外證

據(jù)和經(jīng)驗(yàn)制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對(duì)MPP的

診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死

率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級(jí)醫(yī)院

在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運(yùn)用。

一、定義

肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasma

pneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支

氣管、肺泡和肺間質(zhì)。

難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasma

pneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗

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菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像

學(xué)所見(jiàn)加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide

-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌

藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善

或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以

及混合感染等有關(guān)。臨床及時(shí)識(shí)別MUMPP更有利于早期有效的治

療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。

重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情嚴(yán)

重，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)臨床分型。

危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰

竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)

SMPP。國(guó)外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎

（fulminantMPP,FMPP）。

二、發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要機(jī)制有兩種：MP直

接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP侵入呼吸道，利用黏附

細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，通過(guò)釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘

迫綜合征毒素等機(jī)制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對(duì)MP感

染的異常免疫應(yīng)答可通過(guò)自身免疫反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物

形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應(yīng)

答在SMPP、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造

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成MPP臨床和影像學(xué)的多樣性。

三、病理表現(xiàn)

輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，重癥患者肺泡腔和肺

泡壁還伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁增厚和水

腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及

息肉樣機(jī)化組織?？砂l(fā)生肺泡出血。支氣管、細(xì)支氣管受累表現(xiàn)

為上皮細(xì)胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋

巴細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒

細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì)，上

皮細(xì)胞破壞后被增殖的成纖維細(xì)胞替代，后期管腔和管壁存在纖

維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。

四、臨床表現(xiàn)

MPP多見(jiàn)于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以

發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。

發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重?？人暂^為劇烈，可

類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見(jiàn)。肺部

早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰

音。

SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若

出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量

胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,

PE）等時(shí)，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可

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出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床

表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循

環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見(jiàn)肺外并發(fā)癥見(jiàn)第十

部分。

少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出

表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣

管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。個(gè)別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表

現(xiàn)。

國(guó)內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)

致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。

五、影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后的主要依

據(jù)之一。

MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增

粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間

隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可

有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，常見(jiàn)肺不張，

可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見(jiàn)，

病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實(shí)變時(shí)呈現(xiàn)中-高密度陰影，

實(shí)變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等

和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度?。

部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征，胸部高分

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辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線

條征、細(xì)支氣管擴(kuò)張以及馬賽克征象，可同時(shí)伴有支氣管炎癥，

出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。

MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，如PE、壞死性肺炎(necrotizing

pneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)并發(fā)癥)。

六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)

可彎曲支氣管鏡（簡(jiǎn)稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病

情嚴(yán)重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，

管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存

在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，

甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不

良、增生、狹窄和閉塞。

七、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）病原學(xué)和血清學(xué)檢查

1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)

需要特殊條件且生長(zhǎng)緩慢，難于用于臨床診斷。

2.MP核酸檢測(cè)：包括MP-DNA或MP-RNA檢測(cè)，靈敏度和特

異性高，適用于MPP的早期診斷。

3.MP抗體測(cè)定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)，可作

為早期感染的診斷指標(biāo)。顆粒凝集法（particleagglutination，

PA法）是實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清

抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)定IgM、IgA、

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IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對(duì)診斷MP感染

也有價(jià)值，但陽(yáng)性折點(diǎn)國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。免疫膠體金法可定性

檢測(cè)MP-IgM抗體，陽(yáng)性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP

感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽(yáng)性，因此判定

抗體檢測(cè)結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。

（二）一般檢查

外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒

多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占比、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive

protein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）、

D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高，與病情

嚴(yán)重程度有關(guān)，是過(guò)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。一些SMPP患兒可

有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細(xì)胞占比和CRP明顯升高也可

能與細(xì)菌混合感染有關(guān)。

（三）MP的耐藥性檢測(cè)

確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽(yáng)性的菌落進(jìn)行

抗菌藥物最低抑菌濃度測(cè)定，這在臨床實(shí)踐中很難開展。MP對(duì)

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機(jī)制主要為23SrRNA基因2063、2064

或2617位點(diǎn)等堿基突變，其中2063或2064位點(diǎn)突變可導(dǎo)致高

水平耐藥，2617位點(diǎn)的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。目前在臨床

上，通過(guò)測(cè)定上述位點(diǎn)突變判斷耐藥與否，但所檢測(cè)的耐藥狀況

與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的

免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。

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八、診斷

符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即

可診斷為MPP：

（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份

血清MP抗體滴度上升4倍及以上。

（2）MP-DNA或RNA陽(yáng)性。

九、鑒別診斷

（一）與病毒性肺炎鑒別

1.腺病毒（ADV）肺炎

多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，

早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)

檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。

2.流感病毒肺炎

以流感流行季節(jié)多見(jiàn)，多有流感或疑似流感患者接觸史，以

發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和

肺部體征，影像學(xué)與MPP有時(shí)類似。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型

或乙型流感病毒抗原或核酸陽(yáng)性可確診。

3.新型冠狀病毒肺炎

流行病學(xué)史突出，胸部CT最常見(jiàn)的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺

外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，主

要依據(jù)流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別。

（二）與細(xì)菌性肺炎鑒別

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肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細(xì)菌引起的重

癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞

占比、CRP、PCT明顯升高。細(xì)菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病

程1周左右，而MPP多在2周以后，鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查。

MP可與細(xì)菌混合感染。

（三）與肺結(jié)核鑒別

肺結(jié)核病史相對(duì)較長(zhǎng)，咳嗽相對(duì)不重。影像學(xué)表現(xiàn)為：原發(fā)

性肺結(jié)核存在縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時(shí)

即有空洞形成；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時(shí)，常不伴

肺實(shí)變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別，

必要時(shí)進(jìn)行PPD試驗(yàn)和γ干擾素釋放試驗(yàn)鑒別。

十、常見(jiàn)肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識(shí)別和診斷

（一）肺內(nèi)并發(fā)癥

1.PBPB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，嚴(yán)重程度

取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生

命，是FMPP機(jī)械通氣效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP

和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB更多見(jiàn)于

有個(gè)人/家族過(guò)敏體質(zhì)者。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣

促或呼吸困難，查體存在三凹征，皮下氣腫，肺部呼吸音減弱或

消失，胸部影像學(xué)顯示整葉高密度肺實(shí)變以及肺不張時(shí)，需考慮

本病，支氣管鏡檢查可確診。

2.PE可獨(dú)立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NP的原因

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之一，也是遺留肺不張和機(jī)化性肺炎的重要原因，可伴有支氣管

腔內(nèi)血栓。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、胸部影像學(xué)提示大葉均勻

一致高密度實(shí)變或胸膜下楔形實(shí)變時(shí)，需警惕本病的可能；發(fā)生

胸痛和/或咯血，D-二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0-0.55mg/L）

有助于診斷，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，

遠(yuǎn)端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。

3.胸腔積液積液量多少不等，多為單側(cè)，一般不形成包裹

性積液。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時(shí)，需考慮本病，進(jìn)

行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細(xì)胞總數(shù)輕度升

高，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。

出現(xiàn)血性胸腔積液時(shí)，應(yīng)警惕PE。

4.NP主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低氧血癥及

呼吸困難。MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、整葉均勻一致高密度肺實(shí)變，

CRP明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能，需動(dòng)態(tài)觀察影像

學(xué)變化，當(dāng)胸部X線或肺CT在肺實(shí)變區(qū)域出現(xiàn)無(wú)液氣平的多發(fā)

含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。強(qiáng)化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域。

空洞多發(fā)生于病程2周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見(jiàn)。

5.支氣管哮喘急性發(fā)作MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，

尤其是有個(gè)人或家族過(guò)敏史的患兒。如MP感染過(guò)程中出現(xiàn)明顯

喘息、氣促、呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮本病，可根據(jù)對(duì)支氣管舒張劑

的治療反應(yīng)及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等依據(jù)確診。

6.混合感染混合感染多見(jiàn)于SMPP、RMPP和病程后期，有

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報(bào)道病程10d內(nèi)細(xì)菌檢出率約在10%左右。MP可以與ADV、呼吸

道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細(xì)菌以SP、

流感嗜血桿菌、SA為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報(bào)道不

多。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌混合感染，合并真菌、結(jié)

核桿菌感染較少見(jiàn)。

（二）肺外并發(fā)癥

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性

脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見(jiàn)，當(dāng)

MPP患兒出現(xiàn)抽搐、意識(shí)改變等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮這些疾病。

2.循環(huán)系統(tǒng)受累包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、

心包炎、川崎病、動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成等，對(duì)于SMPP和FMPP

患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。

3.血液系統(tǒng)受累包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶

血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當(dāng)外周血出

現(xiàn)三系或某一系明顯減少時(shí)，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。

4.皮膚黏膜損害包括蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜、多形紅斑、史

蒂文斯－約翰遜綜合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、

中毒性壞死性表皮松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）

以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-induced

rashandmucositis，MIRM）等。

5.其他表現(xiàn)包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓

危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌

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溶解綜合征等。

十一、臨床分型

MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識(shí)別重癥和危重

癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個(gè)體化治療。在發(fā)熱后

5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰）、全身性糖

皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。

（一）輕癥

不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，

不遺留后遺癥。

（二）重癥

符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)：

1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無(wú)

下降趨勢(shì)；

2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表

現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓

塞等有關(guān)；

3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；

4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤0.93。

5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個(gè)肺葉≥2/3受累，

存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無(wú)

論受累面積大?。砂橛兄械酱罅啃厍环e液，也可伴有局限性

細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管

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炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。

6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進(jìn)

展超過(guò)50%；

7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。

影像學(xué)表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對(duì)于

CRP、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP

的可能；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞

性支氣管炎，伴有細(xì)支氣管炎者，可同時(shí)遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。

影像學(xué)表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過(guò)敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和

氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU

以及機(jī)械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。

目前臨床醫(yī)生對(duì)MP細(xì)支氣管炎了解相對(duì)不足，易誤診和漏診，

需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。

（三）危重癥

指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行

機(jī)械通氣等生命支持者。

十二、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)

以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)：

（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；

（2）存在感染中毒癥狀；

（3）病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤(rùn)；

（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時(shí)間越

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早，病情越重；

（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；

（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾病；

（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。

十三、治療原則

重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)

熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無(wú)好轉(zhuǎn)者，常

遺留后遺癥。

鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療

方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激

素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)

激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確

識(shí)別和治療過(guò)強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時(shí)控制，將可

能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率。

（一）一般和對(duì)癥治療

輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測(cè)血常規(guī)和炎癥指標(biāo)

等，注意重癥和危重癥識(shí)別。

充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以

適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對(duì)于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充

水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰

藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理

療法。

-13-

（二）抗MP治療

1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為MPP的首選治療，包括阿奇霉

素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用

法：輕癥可予10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點(diǎn)，療程3d，必要時(shí)

可延長(zhǎng)至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后

5mg/(kg.d)，連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點(diǎn)，10mg/(kg.d)，

qd，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個(gè)療程，總療程依據(jù)病

情而定，多為2-3個(gè)療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)機(jī)為患兒

病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時(shí)。對(duì)嬰幼兒，阿奇霉素的

使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，

根據(jù)體溫情況等初步評(píng)價(jià)藥物療效?？死顾赜梅ǎ?/p>

10-15mg/(kg.d)，療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：

25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為

30-45mg/(kg.d)，療程10-14d。羅紅霉素用法：多為

5-10mg/(kg.d)，療程10-14d。

2.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是

治療MPP的替代藥物，對(duì)耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確

定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)

黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使

用屬超說(shuō)明書用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。米

諾環(huán)素的作用相對(duì)較強(qiáng)，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和

療程內(nèi)，尚無(wú)持久牙齒黃染的報(bào)道。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/

-14-

（kg.次），q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.

次），最大量不超過(guò)200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg.

次），q12h，口服，每次最大量不超過(guò)100mg。一般療程為10d。

3.喹諾酮類抗菌藥物是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐大環(huán)內(nèi)

酯類MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、

SMPP治療。由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，

18歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得

家長(zhǎng)知情同意。左氧氟沙星：6個(gè)月-5歲：8-10mg/(kg.次)，q12h；

5-16歲：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，

qd，最高劑量750mg/d，療程7-14d。莫西沙星：10mg/(kg.次)，

qd，靜脈注射，療程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，

最大劑量180mg/次，360mg/d，療程7-14d。

（三）糖皮質(zhì)激素治療

主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/

（kg.d），部分重癥患兒可能無(wú)效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉

數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)

整劑量，可達(dá)4-6mg/（kg.d）；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過(guò)強(qiáng)

免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。需每日評(píng)

估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降

低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、

出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩亍Ｒ坏w溫正常、臨床癥

狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過(guò)14d。

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甲潑尼龍減量過(guò)程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過(guò)快、出現(xiàn)并

發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。

（四）支氣管鏡介入治療

輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和

PB的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生?；?/p>

兒病情危重、一般情況差、預(yù)計(jì)黏液栓和塑形物取出難度大等情

況存在時(shí)，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷

凍、刷取等方法。對(duì)于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機(jī)械

通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。

注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)

生NP時(shí)，除非懷疑有PB，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前、術(shù)中和

術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼

吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病

情而定。

（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療

合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)

等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強(qiáng)免疫

炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/（kg.次），qd，

療程1-2d。

（六）胸腔引流

中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式

引流。單純MPP一般不會(huì)發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，

-16-

無(wú)需外科治療。

（七）預(yù)防性抗凝治療

存在D-二聚體明顯升高，但無(wú)肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者

可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/(kg.次),qd，皮下注射，

一般1-2周。

（八）混合感染治療

1.抗細(xì)菌治療

如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染，且耐藥的可能

性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)

合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；

混合革蘭氏陰性菌感染多見(jiàn)于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。

抗細(xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的

抗MP藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，尤其是使用喹諾酮類藥

物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。

2.抗病毒治療

混合腺病毒感染時(shí)，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋

根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，可

應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞蚏SV等感染，可對(duì)癥治療。

3.抗真菌治療

原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長(zhǎng)且長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)

激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌

感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐

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藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺

曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。

（九）中藥

根據(jù)辨證施治原則，MPP可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。

（十）其他并發(fā)癥治療

1.PE

確診肺栓塞及高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無(wú)

論是否合并其他部位栓塞，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，以抗凝治療為主，

常用低分子量肝素鈣皮下注射：100u/(kg.次),q12h，不需要特

殊實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用普通肝素抗凝，負(fù)荷

量75u/kg，靜點(diǎn)（大于10分鐘）。初始維持量：>1歲，20u/

（kg.h）,泵維。溶栓時(shí)，普通肝素保持在10u/(kg.h)，溶栓后

30分鐘增至20u/(kg.h)，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

調(diào)整普通肝素用藥，目標(biāo)為正常值1.5-2倍。對(duì)于全身或局部溶

栓治療，建議多學(xué)科協(xié)作。少數(shù)患兒需要介入或手術(shù)取栓治療。

病情平穩(wěn)后可以選擇口服抗凝制劑（華法林和利伐沙班）或低分

子肝素，療程3個(gè)月左右，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整療程。

2.NP

關(guān)鍵是治療關(guān)口前移，對(duì)具有NP高風(fēng)險(xiǎn)患兒，應(yīng)積極治療

MPP，降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大部分NP轉(zhuǎn)歸良好，不需要手術(shù)切除肺葉。

3.支氣管哮喘急性發(fā)作

急性期抗MP治療的同時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素，支氣管舒張劑

-18-

等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。

4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類型給予抗MP、全身使用糖皮質(zhì)激素或

IVIG治療等。其中，阿奇霉素療程一般不少于2-3周。病情重

者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG。常規(guī)劑量甲潑尼龍劑

量1-2mg/(kg.d)，療程3-7天。大劑量激素沖擊治療僅限于個(gè)

別危重或常規(guī)劑量無(wú)效的患兒，2周內(nèi)減停。

5.皮膚黏膜損害

Stevens-Johnson綜合征內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素

（劑量、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）、IVIG等。皮膚處理、

防治眼部并發(fā)癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損

區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部損傷者予廣

譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑；可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局

部紅斑、水腫和疼痛。

（十一）危重MPP的治療原則

MPP診治中面臨的最大問(wèn)題是其重癥和危重癥病例以及所遺

留的后遺癥、可發(fā)展為兒童和成人期慢性肺疾病，個(gè)別危重癥患

兒甚至導(dǎo)致死亡。

1.呼吸支持

呼吸衰竭是FMPP最常見(jiàn)的器官功能障礙，呼吸支持是FMPP

最主要的生命支持治療。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道

正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。無(wú)創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或

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中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保

護(hù)性通氣策略。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)每個(gè)患兒發(fā)生呼吸衰竭

的具體機(jī)制和原因決定，常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可

采用ECMO治療。

2.其他生命支持治療

根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休

克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療；急性腎

損傷II期以上、液體超負(fù)荷＞10%且利尿劑治療無(wú)效、危及生命

的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）；支氣管鏡

清除塑形物；大量心包積液應(yīng)立刻進(jìn)行心包穿刺或引流；有血栓

形成者及時(shí)給予抗凝和/或溶栓治療等。

3.其他治療

抗MP、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用等同前。

（十二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

判斷為重癥或危重癥MPP患兒，缺乏生命支持技術(shù)及支氣管

鏡或介入技術(shù)不熟練或其他治療經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級(jí)有條件醫(yī)

院。

（十三）呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療

MPP的后遺癥有閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎（包括

透明肺）、支氣管擴(kuò)張、肺不張、機(jī)化性肺炎等。

1.閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans，BO）

對(duì)于容易發(fā)生BO的高危人群，當(dāng)MPP急性炎癥控制后，應(yīng)

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密切關(guān)注本病的發(fā)生，并間隔2-4周隨診。一旦出現(xiàn)下列三項(xiàng)之

一，應(yīng)考慮本病，并進(jìn)行胸部CT檢查確診：（1）運(yùn)動(dòng)耐力下降，

或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費(fèi)力；（2）肺部固定濕性啰音，

胸骨上窩凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞。

除對(duì)癥和康復(fù)治療外，糖皮質(zhì)激素及時(shí)早期治療是關(guān)鍵，其

他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍

10-30mg/(kg.d)，連用3d，每月1次，持續(xù)3-6個(gè)月以上；也

可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量），病情穩(wěn)定

后口服序貫治療。中度患兒可口服潑尼松治療。輕度僅需糖皮質(zhì)

激素霧化吸入治療。若激素療效不佳，應(yīng)及時(shí)停用。

2.閉塞性支氣管炎

對(duì)于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群,當(dāng)MPP急性炎

癥控制后，無(wú)論有無(wú)持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之

一時(shí)，可診斷本?。海?）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管

遠(yuǎn)端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴(kuò)張；（2）超過(guò)6個(gè)月以上

病程，胸部影像學(xué)顯示肺不張未完全吸收，近3個(gè)月內(nèi)病變變化

不明顯。對(duì)于發(fā)生時(shí)間短、氣管走行無(wú)迂曲的膜性閉塞性支氣管

炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴(kuò)張等介入方法實(shí)現(xiàn)

氣道再通。對(duì)于鏡下診斷＞3個(gè)月、閉塞遠(yuǎn)端小氣道走行不清、

閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制纖

維組織增生，促進(jìn)其吸收的作用，病程早期（膜性閉塞性支氣管

炎期）應(yīng)用可能有效。

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3.其他

部分MPP引起的支氣管擴(kuò)張可恢復(fù)，超過(guò)6個(gè)月未恢復(fù)者考

慮后遺癥，支氣管擴(kuò)張常與閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎

并存。機(jī)化性肺炎也常與閉塞性支氣管炎以及支氣管擴(kuò)張并存。

目前均無(wú)確切治療方法。

附件：MPP診療流程圖

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附件

MPP診療流程圖

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組織：倪鑫

學(xué)術(shù)指導(dǎo)：陸權(quán)、陳慧中、洪建國(guó)、劉璽誠(chéng)、胡儀吉

主要執(zhí)筆：趙順英、錢素云、陳志敏、高恒妙、劉瀚旻、

張海鄰、劉金榮

主要審閱:趙德育、遲磊、陳星、鄒映雪、張建華、

郝創(chuàng)利、鐘禮立、殷勇

參與制定：劉鋼、彭蕓、吳潤(rùn)暉、趙德育、鄒映雪、

鄧力、張曉波、殷勇、郝創(chuàng)利、尚云曉、

張建華、王穎碩、劉恩梅、陳星、韓志英、

劉建華、湯昱、鐘禮立、陳艷萍、陸小霞、

成煥吉、孟繁崢、曹玲、張泓、宋文琪、

楊海明、董曉艷、王秀芳、趙飛、徐子剛、

馬麗娟（排名不分先后）

參與審閱：倪鑫、趙成松、劉春峰、許峰、陸國(guó)平、

舒賽男、鄭躍杰、朱春梅、陳強(qiáng)、付紅敏、

楊梅、張波、王瑩、任曉旭、王荃、

符州、李智平、李明、曲書強(qiáng)、孫欣榮、

徐英春、楊啟文、林麗開（排名不分先后）

國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸?？坡?lián)盟以及福棠兒童醫(yī)學(xué)發(fā)展中

心呼吸專委會(huì)全體成員、部分北京兒童醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師參與意見(jiàn)征

集和審閱

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兒童肺炎支原體肺炎診療指南

（2023年版）

肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）

是我國(guó)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(community

acquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、

合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問(wèn)

題。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)委托國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)

科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP診療指南。國(guó)家兒

童醫(yī)學(xué)中心組織了國(guó)家呼吸病臨床研究中心、全國(guó)兒科呼吸、重

癥、血液、影像、檢驗(yàn)、藥學(xué)等多學(xué)科專家，參照現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外證

據(jù)和經(jīng)驗(yàn)制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對(duì)MPP的

診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死

率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級(jí)醫(yī)院

在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運(yùn)用。

一、定義

肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasma

pneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支

氣管、肺泡和肺間質(zhì)。

難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasma

pneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗

-1-

菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像

學(xué)所見(jiàn)加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide

-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌

藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象