妊娠合并心臟病產(chǎn)婦護(hù)理方案

【一病一品】妊娠合并心臟病產(chǎn)婦護(hù)理方案

妊娠合并心臟病產(chǎn)婦“一病一品”護(hù)理路徑

二、妊娠合并心臟病產(chǎn)婦”一病一品”護(hù)理方案

妊娠1合并心臟病的發(fā)病率為0.5%~3.0%，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的前3位死因之一。

妊娠合并心臟病包括既往有心臟病病史的婦女合并妊娠，常見為先天性心臟病、

瓣膜性心臟病和心肌病等結(jié)構(gòu)異常性心臟病以及非結(jié)構(gòu)異常性的心律失常等;也

可以是婦女妊娠期間新發(fā)生的心臟病,如妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍生期心

肌病等。妊娠期和分娩期血流動力學(xué)的改變將增加心臟負(fù)擔(dān);貧血、低蛋白血癥

和感染等不良因素可以導(dǎo)致心功能下降;雙胎、羊水過多和子癇前期等產(chǎn)科因素

可誘使心臟病加重，可出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、心源性休

克和栓塞等危及母兒生命的嚴(yán)重心臟并發(fā)癥。因此,所有合并心臟病的產(chǎn)婦均應(yīng)

接受妊娠風(fēng)險評估和心臟相關(guān)的輔助檢查;加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，識別嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥

并及時救治。

(一)妊娠合并心臟病產(chǎn)婦入院時

［熱心接］

1.入院介紹

護(hù)士在病人入院當(dāng)天熱心接待病人，告知病人以下內(nèi)容：

(1)工作人員：

護(hù)士、護(hù)士長、主管醫(yī)師、病友。

(2)病房環(huán)境：

病房、衛(wèi)生間、護(hù)士工作站、醫(yī)師辦公室、污物間、消防安全通道、開水間.

等。

(3)設(shè)施使用：

呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調(diào)、衛(wèi)生間等C

⑷規(guī)章制度：

探視制度、陪護(hù)制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度，

⑸告知提醒：

包括病人權(quán)利及義務(wù),不得在病房內(nèi)吸煙及使用電器和明火，不在病房打電

話，保持安靜、妥善保管個人財物。

2..般評估

（1）評估并記錄病人年齡、性別、民族、職業(yè)、教育程度等人口學(xué)信息，醫(yī)

療費用等相關(guān)資料，簡要病史和診斷，體格檢查（血壓、脈搏、體溫、呼吸、體

等）。

（2）評估內(nèi)容:護(hù)士采用入院護(hù)理評估表（附錄1）、日常生活能力評定

Barthel指數(shù)量表（附錄2）、跌倒危險因素評估表（附錄3）、勵性損傷評估表

（Braden評分表，附錄4）進(jìn)行評估并記錄。

護(hù)理措施:護(hù)士根據(jù)ADL評分表結(jié)果進(jìn)行生活護(hù)理，跌侄1/墜床、勵性損傷

危病人懸掛提示牌并告知防范措施，留置管路病人告知管路滑脫的防范措施。

（3）疼痛評估:護(hù)士在入院接診2h內(nèi)完成對病人的首次疼痛評估，疼痛評估

內(nèi)容包括疼痛部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、加重和緩解的因素、目前服用止痛藥、藥物不

反應(yīng);護(hù)士于每日14:00前評估病人過去24h的基礎(chǔ)疼痛，并錄入體溫單;病

人出現(xiàn)爆發(fā)痛時（疼痛評分24分）應(yīng)即刻進(jìn)行評估并記錄;機(jī)械通氣的病人脫機(jī)

后2h內(nèi)首次評估，并錄入體溫單;對于能自主表達(dá)的病人應(yīng)用疼痛評估工具一一

數(shù)字分級評估表進(jìn)行評估（附錄5）。對于不能表達(dá)但具有軀體運動功能、行為可

以觀察的病人采用疼痛評估工具——重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（criticalcare

painobservationtool,CPOT）進(jìn)行評估（附錄5）。

護(hù)理措施:針對病人病情，采取合理的處理措施，同時根據(jù)栩。三階梯鎮(zhèn)痛

的五大原則，給予預(yù)防性、多模式聯(lián)合及個體化的鎮(zhèn)痛方式，及時評估鎮(zhèn)痛效

果，保證病人良好睡眠和休息。住院期間預(yù)防性鎮(zhèn)痛:①NSAIDs類藥物，包括口

服藥物（塞來昔布、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等）或注射用藥［帕瑞昔布、氟比

洛芬酯等）。②根據(jù)情況選擇病人自控鎮(zhèn)痛泵（patientcontrolledanalgesia,

PCA）O③疼痛嚴(yán)重時應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物或加用阿片類藥物，包括曲馬多、氫考酮、

嗎啡。④鎮(zhèn)靜催眠藥物，如氯硝西泮、地西泮、喋哦坦等。⑤對于需要手術(shù)

治療的病人，術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛措施，術(shù)后定時評估病人疼痛程度，及

時給予鎮(zhèn)痛藥物，以達(dá)到疼痛耐受程度。出院后的鎮(zhèn)痛以口服藥物為主，主要選

擇包括NSAIDs類藥物、或聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥、或聯(lián)合弱阿片類藥物。

⑷營養(yǎng)評估

1）評估方法：護(hù)士采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表NRS-2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查（附錄

6）,內(nèi)容包括3個方面:營養(yǎng)狀況受損評分（0~3分）；疾病嚴(yán)重程度評分（0~

3分）；年齡評分;在以上評分基礎(chǔ)上，年齡2>70歲者加1分;總分為0~7分?？?/p>

分23分者，需要營養(yǎng)支持;總分<3分者，每周進(jìn)行復(fù)評。

2）護(hù)理措施:在判定全身營養(yǎng)狀況和病人胃腸道功能狀況基礎(chǔ)上制訂營養(yǎng)治

療計劃。根據(jù)營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式:①營養(yǎng)不良者如胃腸道功能尚存則以腸內(nèi)營

養(yǎng)為主，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食;②如果飲食與營

養(yǎng)教育不能達(dá)到目標(biāo)需要量，則逐漸增加口服營養(yǎng)劑直至全腸內(nèi)營養(yǎng);③若全腸

內(nèi)營養(yǎng)仍不能滿足目標(biāo)需要量，應(yīng)該選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ).上補(bǔ)充性增加腸外營

養(yǎng);④無胃腸道功能者可選擇全胃腸外營養(yǎng);⑤營養(yǎng)治療同時應(yīng)監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)指

標(biāo)，如血清白蛋白、皮膚彈性、體重等。

3.專科評估

⑴病史評估：

評估產(chǎn)婦孕前是否合并心臟疾病，對于孕前已確診心臟病的產(chǎn)婦，評估心功能分級

和心臟并發(fā)癥等。詢問產(chǎn)婦孕前的活動能力，有無心悸、氣短、勞力性呼吸困難、

暈厥、活動受限、高血紅蛋白血癥等病史。孕前有心臟手術(shù)史（心臟矯治術(shù)、瓣

膜置換術(shù)、射頻消融術(shù)、起搏器植入術(shù)等）的產(chǎn)婦，詢問產(chǎn)婦手術(shù)時間、手術(shù)方式、

手術(shù)前后心功能的改變及用藥情況。評估家族心臟病病史，關(guān)注家族性心臟病病

史和猝死史。了解產(chǎn)科病史，包括分娩的次數(shù)，初次生育的年齡、分娩方式、胎兒

的大小，有無不良孕史等。了解本次妊娠經(jīng)過，產(chǎn)婦目前的臨床癥狀，心臟功能，是否

應(yīng)用藥物等。

⑵癥狀和體征：

評估產(chǎn)婦生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫）、體重，觀察有無水腫及水腫范圍。

水腫局限于膝以下為“+”，延及大腿為“++”，延及外陰及腹壁為“+++”，全身水

腫或伴有腹水為“++++，關(guān)注產(chǎn)婦有無妊娠合并心臟病的相關(guān)臨床癥狀，

如口唇發(fā)組、杵狀指（趾）、心臟雜音、血壓升高、肝脾大、下肢水腫等，有無感染

及早期心力衰竭的表現(xiàn),及早識別心衰指征。詢問產(chǎn)婦有無易疲勞、食欲缺乏、體

質(zhì)量不增、活動后乏力、心悸、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血等表現(xiàn)。

目前臨床上，產(chǎn)婦心功能的判斷仍然以紐約心臟病協(xié)會（NewYorkheart

association,NYHA）的分級為標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)心臟病產(chǎn)婦對一般體力活動的耐受情況，將

心功能分為4級。

⑶輔助檢查：

評估產(chǎn)婦心電圖、24h動態(tài)心電圖、超聲心動、心肺影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI

檢查）等輔助檢查有無異常。血生化檢測心肌酶、肌鈣蛋白、BNP等指標(biāo)有無異

常，血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能等是否正常。其中心肌酶學(xué)

和肌鈣蛋白水平升高是心肌損傷的標(biāo)志。

⑷胎兒評估：

評估胎兒狀態(tài)是否穩(wěn)定，包括胎心監(jiān)測、超聲檢查等,關(guān)注胎兒生長發(fā)育、羊水量

是否正常。

⑸心理評估：

產(chǎn)婦及家屬對心臟病的認(rèn)知程度及相關(guān)知識的掌握情況，對檢查及治療的配合情

況;是否因擔(dān)心母嬰安全而產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼的心理;社會及家庭支持系統(tǒng)是

否建立完善等。

（二）妊娠合并心臟病產(chǎn)婦分娩前

［耐心講］

1.疾病分類

臨床上常將妊娠合并心臟病分為結(jié)構(gòu)異常性心臟病和功能異常性心臟病兩類，但

妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍生期心肌病屬妊娠期特有的心臟病。

妊娠1合并結(jié)構(gòu)異常性心臟病包括先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病、心包

病和心臟腫瘤等。妊娠合并功能異常性心臟病主要包括各種無心血管結(jié)構(gòu)異常的

心律失常，包括快速型和緩慢型心律失常。快速型心律失常是臨床上常見的心臟

病，包括室上性心律失常、室性心律失常。緩慢型心律失常包括竇性緩慢型心律失

常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯等以心率減慢為特征的疾病。妊

娠期特有的心臟病主要有妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍生期心肌病。妊娠期高

血壓疾病性心臟病是指孕前無心臟病病史，在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)乏力、

心悸、胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、雙肺大量濕

性啰音等以左心衰為主的心衰表現(xiàn)和體征的一.類疾病，妊娠期高血壓疾病性心臟

病是妊娠期高血壓疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段的并發(fā)癥。圍生期心肌病是指既往無心臟

病病史，于妊娠晚期至產(chǎn)后6個月之間首次發(fā)生的、以累及心肌為主的擴(kuò)張型心

肌病,以心功能下降、心臟擴(kuò)大為主要特征,常伴有心律失常和附壁血栓形成。

2.妊娠對心血管系統(tǒng)的影響

隨著妊娠進(jìn)展，胎盤循環(huán)建立,母體代謝增高，內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生許多變化，母體對氧

和循環(huán)血液的需求大大增加，在血容量、血流動力學(xué)等方面均發(fā)生一系列變化。產(chǎn)

婦總血容量較非妊娠期增加，一般自妊娠第6周開始，32~34周達(dá)高峰，較妊娠前

增加30%~45%。此后維持在較高水平，產(chǎn)后2~6周逐漸恢復(fù)正常。血容量增加

弓|起心排血量增加和心率加快。妊娠早期主要引起心排血量增加，妊娠4~6個

月時增加最多，平均較妊娠前增加30%~50%。心排血量受產(chǎn)婦體位影響極大,

約5%產(chǎn)婦可因體位改變使心排血量減少出現(xiàn)不適，如“仰臥位低血壓綜合征”。妊

娠中晚期需增加心率以適應(yīng)在容量增加,分娩前1~2個月心率每分鐘平均約增加

10次，血流限制性損害的心臟病，如二尖瓣狹窄及肥厚性心肌病產(chǎn)婦，可能會出現(xiàn)

明顯癥狀甚至發(fā)生心力衰竭。妊娠晚期子官增大、膈肌上升使心臟向左向上移位,

心尖搏動向左移位2.5~3cm。由于心排血量增加和心率加快，心臟工作量加大，導(dǎo)

致心肌輕度肥大。

3.妊娠合并心臟病對母兒的影響

妊娠是女性一個特殊的生理時期，由于胎兒在母體內(nèi)生長、發(fā)育，子宮、胎盤逐漸

增大，母體內(nèi)分泌發(fā)生改變、代謝增加，同時血容量增加、心肌耗氧量增加等，因此

在這個時期母體的心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)增加，心血管系統(tǒng)生理功能也會發(fā)生一系列的

變化。如果母親心功能正常，可適應(yīng)這些變化，平安渡過妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，如母

親心功能不正常,則因負(fù)擔(dān)加重而導(dǎo)致心功能衰竭，威脅產(chǎn)婦生命。因此,不宜妊

娠的心血管疾病產(chǎn)婦,--旦妊娠應(yīng)盡早終止。

己有心血管疾患的產(chǎn)婦能否妊娠至足月，受多種因素影響，包括:①心臟代償功能:

心功能I~I級的產(chǎn)婦,妊娠、分娩、產(chǎn)褥期發(fā)生心力衰竭者少,心功能川級或I級

以上的產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的機(jī)會明顯增多。②心血管疾患的類型:風(fēng)濕性心臟病

產(chǎn)婦的預(yù)后比先天性心臟病產(chǎn)婦差。③產(chǎn)婦的年齡:年齡越大，對妊娠期變化的耐

受性也降低，預(yù)后也差。④心力衰竭史:妊娠前有過心力衰竭,妊娠期再次發(fā)生的可

能性增大。⑤產(chǎn)婦的生活環(huán)境，營養(yǎng)條件、社會因素和家庭因素:這些因素對產(chǎn)婦

的影響較大,如果處理不當(dāng)，都會加重產(chǎn)婦的心臟負(fù)擔(dān)，危及產(chǎn)婦的健康。

隨胎兒增長，產(chǎn)婦需氧量增加，一旦心功能代償不全發(fā)生心力衰竭或高血壓病時,

易因血管病變造成缺氧引起子宮收縮,發(fā)生早產(chǎn)或因胎兒宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致生長發(fā)育

受限，胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。

4.常見的嚴(yán)重并發(fā)癥

(1)急性和慢性心衰

1)急性心衰:以急性肺水腫為主要表現(xiàn)的急性左心衰多見，常為突然發(fā)病,產(chǎn)婦極

度呼吸困難,被迫端坐呼吸，伴有窒息感、煩躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇

發(fā)組、呼吸頻速、咳嗽并咳出白色或粉紅色泡沫痰。開始發(fā)病時血壓可正常或升

高，但病情加重時，血壓下降、脈搏細(xì)弱，最后出現(xiàn)神志模糊，甚至昏迷、休克、窒

息而死亡。應(yīng)重視早期心衰的表現(xiàn):①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短;②休

息時，心率超過110次/min，呼吸超過20次/min;③夜間常因胸悶而坐起呼吸;④

肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕性啰音，咳嗽后不消失。

2)慢性心衰.

①慢性左心衰：主要表現(xiàn)為呼吸困難，輕者僅于較重的體力勞動時發(fā)生呼吸困難,

休息后好轉(zhuǎn);隨病情的進(jìn)展，乏力和呼吸困難逐漸加重，輕度體力活動即感呼吸困

難,嚴(yán)重者休息時也感呼吸困姓，甚至端坐呼吸。

②慢性右心衰:主要為體循環(huán)(包括口靜脈系統(tǒng))靜脈壓增高及淤血而產(chǎn)生的臨床

表現(xiàn),如上腹部脹滿、食欲缺乏、惡心、嘔吐，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性等。

水腫是右心衰的典型表現(xiàn)，體質(zhì)量明顯增加，下肢、腰背部及舐部等低垂部位呈

凹陷性水腫，重癥者可波及全身，少數(shù)產(chǎn)婦可有心包積液、胸水或腹水.一旦發(fā)生急

性心衰，需多學(xué)科合作搶救，根據(jù)孕周、疾病的嚴(yán)重程度及母兒情況綜合考慮終止

妊娠的時機(jī)和方法。慢性心衰有疾病逐漸加重的過程，更主要的是應(yīng)密切關(guān)注疾

病的發(fā)展、保護(hù)心功能、促胎肺成熟、把握好終止妊娠的時機(jī)。

(2)肺動脈高壓及肺動脈高壓危象：

肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面狀態(tài)下、靜息時，右心導(dǎo)管檢查肺動脈平均壓

(mPAP)225mmHg(lmmHg=0.

133kPa）。臨床上常用超聲心動圖估測肺動脈壓力。心臟病合并肺動脈高壓的婦女,

妊娠后可加重原有的心臟病和肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰，產(chǎn)婦死亡:率為17%~

56%o因此，肺動脈高壓產(chǎn)婦要嚴(yán)格掌握妊娠指征，繼續(xù)妊娠者需要有產(chǎn)科和心臟

科醫(yī)師的聯(lián)合管理。

肺動脈高壓危象是在肺動脈高壓的基礎(chǔ)上發(fā)生肺血管痙攣性收縮、肺循環(huán)阻力升

高、右心排出受阻，導(dǎo)致突發(fā)性肺動脈高壓和低心排血量的臨床危象狀態(tài)。主要表

現(xiàn)為產(chǎn)婦煩躁不安個別產(chǎn)婦有瀕死感，心率增快、心排血量顯著降低、血壓下降、

血氧飽和度下降,死亡率極高。肺動脈高壓危象常在感染、勞累、情緒激動、妊娠

等因素的誘發(fā)下發(fā)生，產(chǎn)科更多見于分娩期和產(chǎn)后的最初72h內(nèi)。一旦診斷為肺

動脈高壓危象，需要立即搶救。

⑶惡性心律失常：

心律失常發(fā)作時導(dǎo)致產(chǎn)婦的血流動力學(xué)改變，出現(xiàn)血壓下降甚至休克，心、腦、腎

等重要器官供血不足，是產(chǎn)婦猝死和心源性休克的主要原因。妊娠期和產(chǎn)褥期惡

性心律失常多發(fā)生在原有心臟病的基礎(chǔ)上，少數(shù)可由甲狀腺疾病、肺部疾病、電解

質(zhì)紊亂和酸堿失衡等誘發(fā)。妊娠期惡性心律失?？梢元毩l(fā)生，也可以伴隨急性

心衰時發(fā)生，嚴(yán)跪及母親生命，需要緊急抗心律失常等處理。

⑷感染性心內(nèi)膜炎：

由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而

產(chǎn)生的心瓣膜或心壁內(nèi)膜炎癥。瓣膜為最常受累的部位，但感染也可發(fā)生在室間

隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜。主要臨床特征如下：

1）發(fā)熱:是最常見的癥狀,90%以上的產(chǎn)婦都會出現(xiàn)發(fā)熱。

2）心臟體征:85%的產(chǎn)婦可聞及心臟雜音。

3）栓塞:25%的產(chǎn)婦有栓塞表現(xiàn)。肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血、氣急和低氧表現(xiàn);

腦動脈栓塞則有頭痛、嘔吐、偏癱、失語、抽搐甚至昏迷;內(nèi)臟栓塞可致脾大、腹

痛、血尿、便血和肝腎功能異常等。

4）血培養(yǎng):血培養(yǎng)陽性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)。

5）超聲心動圖:能夠了解有無心臟結(jié)構(gòu)性病變，能檢出直徑〉2mm的贅生物，對診

斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助;此外，在治療過程中超聲心動圖還可動態(tài)觀察贅生

物大小形態(tài)、活動情況，了解瓣膜功能狀態(tài)瓣膜損害程度，對決定是否行換瓣手術(shù)

具有參考價值。

發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎時，需要根據(jù)血培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用有效的抗生素,

堅持足量（療程6周以上）、聯(lián)合和應(yīng)用敏感藥物為原則，同時應(yīng)及時請心臟外科醫(yī)

師聯(lián)合診治，結(jié)合孕周、母兒情況、藥物治療的效果利并發(fā)癥綜合考慮心臟手術(shù)

的時機(jī)。

5孕期母兒保健

告知妊娠合并心臟疾病的產(chǎn)婦妊娠的風(fēng)險，可能在妊娠期和分娩期加重心臟病或

者出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥，甚至危及生命。

對于孕前有心臟病的產(chǎn)婦，可在孕前行心臟手術(shù)治療，盡可能糾正心臟的結(jié)構(gòu)及功

能異常，術(shù)后再次由心臟科、產(chǎn)科醫(yī)師共同行妊娠風(fēng)險評估,產(chǎn)婦在充分了解病情

及妊娠風(fēng)險的情況下再妊娠。孕前規(guī)律補(bǔ)充葉酸,0.4~0.8mg/d，或者含葉酸的復(fù)

合維生素，糾正貧血。先天性心臟病或心肌病的產(chǎn)婦，可進(jìn)行遺傳咨詢。

妊娠風(fēng)險分級I~I級且心功能I級的產(chǎn)婦，產(chǎn)前檢查頻率同正常妊娠，進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)

前檢查。妊娠風(fēng)險分級增加者，縮短產(chǎn)前檢查的間隔時間，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。產(chǎn)

前檢查內(nèi)容除常規(guī)的產(chǎn)科項目外,還應(yīng)注心功能的評估，評估產(chǎn)婦自覺癥狀，是否

有胸悶、氣促、力、咳嗽等，有無水腫，加強(qiáng)心率（律）和心肺的聽診。酌情定期復(fù)查

血紅蛋白、心肌酶學(xué).CTn、BNP（或pro-BNP）、心電圖（或動態(tài)心電圖）、心臟超

聲、血氣分析、電解質(zhì)等，復(fù)查頻率根據(jù)疾病性質(zhì)而定。由產(chǎn)科醫(yī)師和心臟內(nèi)科

或心臟外科醫(yī)師共同評估心臟病的嚴(yán)重程度及心功能。疾病嚴(yán)重者充分告知其母

兒風(fēng)險，嚴(yán)密監(jiān)測心功能，促胎兒肺成熟,為可能發(fā)生的醫(yī)源性早產(chǎn)做準(zhǔn)備。

先天性心臟病產(chǎn)婦的后代發(fā)生先天性心臟病的風(fēng)險為5%~8%，發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重復(fù)

雜心臟畸形應(yīng)盡早終止妊娠。①有條件者孕：

12~13+周超聲測量胎兒頸部透明層厚度（nuchaltranslucency,NT）,NT在正常范

圍的胎兒先天性心臟病的發(fā)生率＜1/1000。②先天性心臟病產(chǎn)婦，有條件者孕中期

進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查，孕20-24周是胎兒心臟超聲的最佳時機(jī)。③常規(guī)篩查胎

兒畸形時,可疑胎兒心臟異常者應(yīng)增加胎兒心臟超聲檢查。④胎兒明確有先天性

心臟病，并且繼續(xù)妊娠者，建議行胎兒染色體檢查。

6.分娩時機(jī)及方式

心臟病妊娠風(fēng)險分級I~I級且心功能I級者可以妊娠至足月，如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟

并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險分級皿級且心功能I級者

可以妊娠至34~35周終止妊娠，如果有良好的監(jiān)護(hù)條件，可妊娠至37周再終止妊

娠;如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險分

級IV級但仍然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功能I級,也建議在妊娠32~34周終止妊

娠;部分產(chǎn)婦經(jīng)過臨床多學(xué)科評估可能需要在孕32周前終止妊娠，如果有很好的

綜合監(jiān)測實力，可以適當(dāng)延長孕周;出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則及時終止

妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險分級V級者屬妊娠禁忌證,-一旦診斷需盡快終止妊娠，如果

產(chǎn)婦及家屬在充分了解風(fēng)險后拒絕終止妊娠,需轉(zhuǎn)診至綜合診治和搶救實力非常

強(qiáng)的醫(yī)院進(jìn)行保健，綜合母兒情況適時終止妊娠。

由于剖宮產(chǎn)需要的麻醉類型與陰道分娩的失血量相比，更能引起顯著的血流動力

學(xué)改變。因此在條件允許的情況下，對于心臟病產(chǎn)婦通常首選經(jīng)陰道分娩。

心臟病妊娠風(fēng)險分級I~I級且心功能I級者通?？赡褪芙?jīng)陰道分娩。分娩過程中

需要心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的自覺癥狀、心肺情況。避免產(chǎn)程過長;有條件者可

以使用分娩鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對于血流動力學(xué)的影響;盡量縮短心臟負(fù)荷較重的第

二產(chǎn)程，必要時可使用產(chǎn)鉗或胎頭吸弓助娩。推薦產(chǎn)程過程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。結(jié)構(gòu)

異常性心臟病者圍分娩期預(yù)防性使用抗生素。心臟病妊娠風(fēng)險分級2皿級且心功

能21級者，或者有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

7.活動與飲食

保證產(chǎn)婦的休息和睡眠,日間餐后休息30~60min，夜間保證有10h的睡眠。正常

妊娠時，心排血量比基線時增加30%~50%，妊娠期婦女在左側(cè)臥位時心排血量更

高，尤其是在妊娠的后期階段，仰臥位時由于下腔靜脈受到妊娠子宮的壓迫，可使

心排血量降低多達(dá)25%~30%,導(dǎo)致靜脈回心血量大量減少。休息時保持左側(cè)臥

位和半臥位,防止子宮右旋，減輕對心臟的負(fù)限制體力勞動，適當(dāng)減少活動量。心功

能級以上者要以臥床為主，盡可能采用半臥位或半坐位,以產(chǎn)婦舒適為標(biāo)準(zhǔn)。向產(chǎn)

婦及家屬講解飲食對疾病的影響,指導(dǎo)正確進(jìn)高蛋白、低脂肪（尤其限制動物脂肪

過量攝入）、富含維生素和礦物質(zhì)的飲食，限制食鹽的攝入量，以減少水鈉潴留，防止

妊娠期體重異常增加，并崛產(chǎn)婦進(jìn)食不宜過飽，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便

秘加重心臟負(fù)擔(dān)。

［細(xì)心觀］

1病情觀察.

每日或隔日測尿蛋白和稱體重。心功能I級以上者根據(jù)體重增加的情況，及時予以

利尿，以減輕心臟負(fù)荷，加強(qiáng)觀察有無水腫加重或范圍擴(kuò)大、氣急和心跳加快等異

常情況，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)并記錄,配合醫(yī)師及時復(fù)查肝腎功能、心電圖、24h動態(tài)心

電圖、心功能以及實驗室檢查等。

2.胎兒監(jiān)測

胎兒生長發(fā)育以及并發(fā)癥的發(fā)生與母體心臟病的種類、缺氧嚴(yán)重程度、心功能狀

況、妊娠期抗凝治療、是否出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥等密切相關(guān)。常見的胎兒并發(fā)癥

有流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、低出生體質(zhì)量、胎兒顱內(nèi)出血、新生兒窒息和新

生兒死亡等。

加強(qiáng)對胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測，判斷是否存在胎兒生長發(fā)育受限，鼓勵產(chǎn)婦多休息、

合理營養(yǎng),必要時可予營養(yǎng)治療和改善微循環(huán)的治療。加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，孕28周后

增加胎兒臍血流、羊水量和無應(yīng)激試驗(NST)等檢查。妊娠期口服抗凝藥的心臟

病產(chǎn)婦其胎兒顱內(nèi)出血和胎盤早剝的風(fēng)險增加，應(yīng)加強(qiáng)超聲監(jiān)測;應(yīng)用抗心律失常

藥物者應(yīng)關(guān)注胎兒心率和心律。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確數(shù)胎動，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師，同

時進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)并給予氧氣吸入等。

3,并發(fā)癥的監(jiān)測

嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦有無心力衰竭的征象：

(1)輕微活動后即有胸悶、心悸、氣短。

(2)休息時心率超過110次/min，呼吸每分鐘大于20次。

(3)夜間常因胸悶而坐起呼吸,或需到窗口呼吸新鮮空氣。

(4)肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失等。出現(xiàn)心衰征象及時通知

醫(yī)師，極處理。

4.用藥監(jiān)測

妊娠前服用洋地黃類藥物的產(chǎn)婦,孕期仍需繼續(xù)服用。對洋地黃類藥物的耐受性

差，需要注意用藥時的毒性反應(yīng)。洋地黃中.毒的表現(xiàn)有：

(1臟毒性反應(yīng)：

如快速性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯。

⑵胃腸道反應(yīng)：

如食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。

⑶神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：

如頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃視、綠視等。為防洋地黃中毒,給藥前準(zhǔn)確測

量病人脈搏、如心率太快或低于60次/min,或節(jié)律不規(guī)則，應(yīng)暫停用藥并及時通

知醫(yī)師。同時注意觀察產(chǎn)婦有無低血鉀表現(xiàn)，使用利尿藥者，嚴(yán)格記錄尿量,尿多者

必要時遵醫(yī)囑及時補(bǔ)鉀。

［誠心幫】

1預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥

在充分休息及科學(xué)營養(yǎng)的前提下，積極治療誘發(fā)心力衰竭發(fā)生的各種因素，如貧血、

心律失常、妊娠期高血壓疾病、各種感染，尤其是.上呼吸道感染，應(yīng)及時給予抗生

素治療。臥床休息時注意會陰及皮膚清潔，護(hù)士應(yīng)協(xié)助翻身叩背排痰，預(yù)防呼吸道

感染。必要時監(jiān)測生命體征、心律及血氧飽和度情況。風(fēng)濕性心臟病產(chǎn)婦臥床期

間要經(jīng)常變化體位，活動雙下肢，防止下肢深靜脈血栓形成。

2.生活護(hù)理

(1)保持產(chǎn)婦病房環(huán)境安靜、整潔，加強(qiáng)巡視，對于臥床、活動不便的產(chǎn)婦提供生活

上的幫助，如協(xié)助病人洗漱、打飯、活動等。

(2)必要時將產(chǎn)婦安排至單人間病房，保持病房絕對安靜，避免聲光刺激，護(hù)理操作

相對集中。

(3)對長期臥床產(chǎn)婦,鼓勵并協(xié)助產(chǎn)婦翻身，并侮日進(jìn)行雙下肢循環(huán)驅(qū)動按摩，避免

跌倒、墜床、雙下肢靜脈血栓及壓力性損傷的發(fā)生。

3.心理指導(dǎo)

妊娠1合并心臟病產(chǎn)婦因擔(dān)心胎兒及自身安全容易產(chǎn)生緊張、擔(dān)憂和焦慮的心

理，護(hù)士要運用溝通技巧,向產(chǎn)婦介紹治療成功的病例給予精神安慰，并向產(chǎn)婦說

明用藥的目的，同時耐心解答產(chǎn)婦和家屬的各種疑問,以消除不良心理因素，減輕

心理負(fù)擔(dān)，主動配合治療及護(hù)理。

(三)妊娠合并心臟病產(chǎn)婦分娩中

分娩期是產(chǎn)婦血流動力學(xué)變化最顯著的階段，加之機(jī)體能量及氧的消耗增加，是心

臟負(fù)擔(dān)最重的時期。第一產(chǎn)程中，每次子宮收縮會導(dǎo)致250~500ml血液進(jìn)入人

體循環(huán)，回心血量增多使心排血量增加24%o子宮收縮使右心房壓力增高，平均動

脈壓增高10%,加重心臟負(fù)擔(dān)。第二產(chǎn)程中,除子宮收縮外，腹肌和骨骼肌的收縮使

外周循環(huán)阻力增加，且分娩時屏氣使肺循環(huán)壓力增加，腹腔壓力增高，內(nèi)臟血液向

心臟回流增加，此時心臟前后負(fù)擔(dān)顯著加重。第三產(chǎn)程，胎兒娩出后，腹腔內(nèi)壓力驟

減，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量減少,繼之胎盤娩出，胎盤循環(huán)停止,子宮收縮使子

宮血竇內(nèi)約500ml血液突然進(jìn)入體循環(huán)，使回心血量驟增，造成血流動力學(xué)急劇

變化，極易誘發(fā)心力衰竭和心律失常。因此，分娩期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦癥狀體征，做好

心力衰竭的預(yù)防和處理。

第一產(chǎn)程:從規(guī)律宮縮到宮口開全的過程。

［耐心講］

護(hù)士對產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行綜合評估，并根據(jù)產(chǎn)婦病情及產(chǎn)程進(jìn)展情況向產(chǎn)婦講解第一

-產(chǎn)程的注意事項。

L講飲食

對于剖宮產(chǎn)低風(fēng)險的產(chǎn)婦，不限制產(chǎn)程中的進(jìn)食情況，產(chǎn)婦可以根據(jù)自己的

需求和喜好選擇進(jìn)食，鼓勵少量多次進(jìn)食高熱量易消化食物。產(chǎn)程中確保充足的

水分補(bǔ)充，保證體力。

有水腫者應(yīng)限制鈉鹽的攝入，盡量減少食用加工食品，如香腸、罐頭、臘肉等。

2.講活動

將產(chǎn)婦安置于安靜、舒適、清潔的病室，鼓勵產(chǎn)婦保證充足的休息，根據(jù)自身的情

況適當(dāng)活動,避免加重心臟負(fù)擔(dān)。無痛分娩產(chǎn)婦，告知產(chǎn)婦嚴(yán)禁單獨下地活動，注

意預(yù)防跌倒，下床活動需專人協(xié)助。對于合并于癇前期的產(chǎn)婦，尤其是血壓控制

不佳的產(chǎn)婦，減少活動（包括臥床休息）可能會改善子宮胎盤血流和預(yù)防高血壓的

惡化。

3.講排尿

指導(dǎo)產(chǎn)婦定時排尿，每2h排尿一次。避免膀胱充盈影響產(chǎn)程進(jìn)展和胎先露下

降。遵醫(yī)囑記錄每次排尿量，評估出入量情況。

4.講疼痛

分娩過程中產(chǎn)婦的疼痛程度和對疼痛的耐受度因人而異，告知分娩過程可能

產(chǎn)生的疼痛及原因，疼痛出現(xiàn)的時間及持續(xù)時間，讓產(chǎn)婦有充分的思想準(zhǔn)備，增

加自信心和自控感。對疼痛敏感的產(chǎn)婦痛感更強(qiáng)，其體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺含升

高會影響子宮收縮和子宮的血液供應(yīng)，進(jìn)而影響產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒供氧。另外，疼

痛引起產(chǎn)婦精神緊張焦慮，增加子癇發(fā)生的可能性。告知產(chǎn)婦一些緩解疼痛的

方法，如拉瑪澤呼吸法、按摩、音樂療法等，幫助產(chǎn)婦選擇最適合自己的方式。

詳見本節(jié)?？谱o(hù)理品牌。盡早實施無痛分娩有利于產(chǎn)程中血壓的控制，妊娠期高

血壓疾病的產(chǎn)婦臨產(chǎn)后可適時進(jìn)行無痛分娩。

5.講產(chǎn)程

告知產(chǎn)程的開始、進(jìn)展和持續(xù)時間存在較大個體差異，與宮頸的擴(kuò)張和胎頭

下降有關(guān)。第一產(chǎn)程指從規(guī)律宮縮到宮頸口開全，其中對于初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至

5cm之前為潛伏期，進(jìn)展相對較慢，5cm之后到宮口開全為活躍期，產(chǎn)程進(jìn)展較

快。陰道檢查后告知產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展程度，幫助產(chǎn)婦樹立分娩信心。

6.講配合

第一產(chǎn)程的產(chǎn)婦，特別是初產(chǎn)婦，往往有許多焦慮，針對每位產(chǎn)婦的提問和.

要求，耐心講解產(chǎn)婦提出的有關(guān)分娩和胎兒安危問題，指導(dǎo)產(chǎn)婦認(rèn)識分娩的生理

過程。對每一個階段要發(fā)生的情況及檢查治療，事先與產(chǎn)婦解釋、指導(dǎo)，告知產(chǎn)

婦產(chǎn)程進(jìn)展，配合醫(yī)護(hù)人員的操作，樹立分娩信心，順利完成分娩。

［細(xì)心觀］

1.觀察癥狀

臨產(chǎn)后每次收縮時子宮肌內(nèi)It液”自體輸血”導(dǎo)致血容量增加，增加產(chǎn)婦心臟負(fù)

荷。因此,建議每15min監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征（血壓、脈搏、呼吸、心率、血氧飽和

度），注意有無心衰癥狀。硬膜外麻醉可以提供足夠的疼痛緩解，但可引起顯著的外

周血管舒張和血壓下降，因此無痛分娩的產(chǎn)婦嚴(yán)密監(jiān)測血壓波動情況。盡早識別

心衰指征,出現(xiàn)心衰征象及時通知醫(yī)師，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。

2.觀察化驗

嚴(yán)密監(jiān)測輔助檢查結(jié)果,關(guān)注產(chǎn)婦有無貧血、感染，避免嚴(yán)重的貧血,出現(xiàn)感染征象

及時通知醫(yī)師，積極處理,避免引發(fā)心衰。

3.觀察胎心

子宮血流和胎盤氧供減少通常發(fā)生在子宮收縮期間;然而，胎兒對此產(chǎn)生適應(yīng)，可

攝取足夠的氧來維持自身需要。臨產(chǎn)的并發(fā)癥（如胎盤早剝、臍帶受壓）或母體血

流動力學(xué)不穩(wěn)定可能使胎兒受到氧合作用下降的影響，導(dǎo)致胎兒酸中毒或死亡。

生長受限的胎兒尤其易受臨2期間缺氧的影響。因此，推薦連續(xù)的電子胎兒心率

監(jiān)測以評估胎兒在產(chǎn)程中的健康狀況并確保在出現(xiàn)胎兒心率形式異常時能及時

干預(yù)。

4.觀察宮縮

每2h評估宮縮情況，腹部觸診或使用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察宮縮，保持規(guī)律宮縮。

5.觀察羊水

注意破膜時間并記錄，破膜后應(yīng)立即測胎心音，觀察羊水的性質(zhì)、顏色和量。

6.觀察宮口

潛伏期宮口擴(kuò)張5cm之前，每4h行陰道檢查，5cm后每2h行陰道檢查，檢查后記

錄并描繪產(chǎn)程圖?；钴S期產(chǎn)程進(jìn)展20.5cm/h為正常,4h內(nèi)宮口擴(kuò)張＜2cm為活

躍期延長;宮口擴(kuò)張25cm且破膜后宮縮正常,宮口停止擴(kuò)張＞4h為活躍期停滯。

7觀察心理

通過產(chǎn)婦言語姿態(tài)情緒、感知水平及不適程度來評估其心理狀態(tài),及時給予心理

指導(dǎo)。

［誠心幫］

1.幫助病情監(jiān)測

嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、主訴癥狀，有無心衰征象。

2.提供連續(xù)性照顧

為產(chǎn)婦提供連續(xù)性分娩照護(hù)，為產(chǎn)婦提供情感支持、鼓勵、健康教育、舒適

措施，指導(dǎo)產(chǎn)婦緩解疼痛的方法，幫助產(chǎn)婦使用分娩球促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。幫助產(chǎn)婦

正確留取血、尿、分泌物等各項化驗標(biāo)本。

3.幫助生活護(hù)理

幫助產(chǎn)婦做好生活護(hù)理，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食、更換體位、活動等，對于無痛分娩

的產(chǎn)婦協(xié)助下地如廁等。

4.幫助消除恐懼

為產(chǎn)婦講解分娩相關(guān)的知識，消除產(chǎn)婦緊張焦慮情緒，幫助產(chǎn)婦及家屬樹立

自然分娩的信心，進(jìn)行一對一導(dǎo)樂式全程陪伴分娩。

第二產(chǎn)程:從宮口開全至胎兒娩出。

［耐心講］

1.講體位

鼓勵采取右或左側(cè)位以增大產(chǎn)婦血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，這種姿勢可以減少妊娠子

宮對下腔靜脈的壓迫以維持心臟的前負(fù)荷。

告知產(chǎn)婦以最舒適的體位用力，包括直立位、仰臥位、側(cè)臥位等。其中直立

位（例如走動、站、坐、有支撐的跪）時，處于垂直平面，可增加骨盆大小.

及便于獲得良好胎位。長時間仰臥位會導(dǎo)致主動脈、腔靜脈受壓，應(yīng)避免該體

位，可選擇左或右側(cè)臥位，避兔主動脈、腔靜脈受壓。

2講用力

妊娠合并心臟病的產(chǎn)婦避免過度用力，適當(dāng)放寬產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征。

不鼓勵產(chǎn)婦過早肋，在胎先露位置較高，或產(chǎn)婦沒有強(qiáng)烈肋的意愿時，只要胎心

正常，可以再等2h。

3.講呼吸

在嚴(yán)重的心臟疾病產(chǎn)婦中不鼓勵使用Valsalva方式，因為其會增大產(chǎn)婦氧耗，減少

回心血量和心排血量。管理方案因人而異，對于一些心臟疾病，被動的第二產(chǎn)程可

能更為合適（胎兒完全通過宮縮由產(chǎn)道娩出），特別是對于有靜脈回流或心肌收縮

性明顯受損的婦女適用。

［細(xì)心觀］

1.觀產(chǎn)程進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)測胎兒情況，建議持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)評估胎心是否正常,每小時

評估胎頭下降程度和胎位。若產(chǎn)程進(jìn)展不好，必要時可行會陰側(cè)切或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，縮

短第二產(chǎn)程。

2.觀生命體征嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、心衰征象，提前做好母兒搶救準(zhǔn)備,同時呼

叫兒科醫(yī)生到場，做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)心衰征象，提示病情加重,

短期內(nèi)不能分娩（含產(chǎn)鉗）立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

3.觀察產(chǎn)婦體力情況，囑產(chǎn)婦可進(jìn)食高熱量食物，必要時間斷吸氧，遵醫(yī)囑靜脈滴注,

增強(qiáng)胎兒宮內(nèi)對缺氧的耐受能力。

4注意有無膀胱過度充盈,避免影響胎頭下降，遵醫(yī)囑進(jìn)行導(dǎo)尿。

［誠心幫］

1.幫助產(chǎn)婦擺好體位,根據(jù)產(chǎn)婦意愿選擇舒適體位，側(cè)臥位、半坐臥位或直立

位等，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力的方法和呼吸方式。

2.第二產(chǎn)程幫助產(chǎn)婦會陰熱敷/會陰按摩，減輕會陰部的損傷。

3.助產(chǎn)士全程陪伴在旁，給予產(chǎn)婦安慰和支持，幫助產(chǎn)婦增加信心。

4.幫助產(chǎn)婦做好生活護(hù)理，協(xié)助產(chǎn)婦擦汗、進(jìn)食、飲水等。

5.幫助產(chǎn)婦保暖，注意保護(hù)產(chǎn)婦隱私。

第三產(chǎn)程:從胎兒娩出至胎盤娩出。

［細(xì)心觀］

觀察產(chǎn)婦生命體征、子宮收縮、陰道出血情況，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦有無血壓、心率變化,

有無胸悶、憋氣等癥狀，有無心衰征象。分娩可引起血流動力學(xué)改變，這種改變可

導(dǎo)致己有心血管疾病的女性發(fā)生心力衰竭。因此，建議在分娩后對母體進(jìn)行12-

24h的血流動力學(xué)監(jiān)測。

1.觀察新生兒的生理狀況，進(jìn)行Apgar評分和身體外觀評估。

2.嚴(yán)密觀察胎盤剝離征象，及時娩出胎盤。

3.胎盤娩出后觀察子宮收縮及陰道出血情況。

4.檢查陰道有無裂傷，告知產(chǎn)婦傷口及處理情況。

5.觀察產(chǎn)婦對新生兒的第一反應(yīng)，了解親子關(guān)系，關(guān)注產(chǎn)婦心理變化。

［誠心幫］

在胎盤娩出后，通過按摩子宮和靜脈給予縮宮素以減少出血。縮宮素應(yīng)緩慢輸注

(低于2U/min)以避免低血壓作用。可以選擇前列腺素F類似物預(yù)防產(chǎn)后出血，肺

動脈壓的升高的產(chǎn)婦避免使用。避免使用甲基麥角新堿，因為它引起較高的血管

收縮率(>10%)和體循環(huán)壓力升高。

1.新生1分娩后幫助產(chǎn)婦實施皮膚接觸二

2.告知母親新生兒準(zhǔn)備覓乳的征象:包括尋找、流口水、張大嘴等。

3.幫助母嬰充分實施“早接觸、早吸吮、早開奶二若母親知新生兒狀態(tài)平穩(wěn)，

則不間斷皮膚接觸至少90mino

4.指導(dǎo)母親開始母乳喂養(yǎng)，確保正確的姿勢和含接方法。

（四）妊娠合并心臟病產(chǎn)婦分娩后

［耐心講］

L講飲食

由于生產(chǎn)時消耗或術(shù)后禁食，產(chǎn)婦進(jìn)食明顯減少，再則胎盤的娩出,體內(nèi)抗胰島素

的激素迅速下降,易產(chǎn)生低血糖，所以應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食。注意飲食清淡，不宜過飽，少

量多餐，給予高蛋白、高維生素及低鹽低脂飲食，多吃水果和蔬菜，防止便秘，必

要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

2,講活動

產(chǎn)后3d內(nèi),尤其是24h內(nèi)仍是發(fā)生心力衰竭的危險時期。產(chǎn)后24h內(nèi)，需絕對臥

床休息，產(chǎn)婦應(yīng)取左側(cè)臥位或半臥位為宜，以減少回心血量，改善呼吸困難癥狀。保

證充分休息，避免過勞,必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。產(chǎn)后72h后，在心功能允許的情

況下，鼓勵其早期下床適度活動，以減少血栓的形成，同時對于產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露

的排出、盆底肌肉等器官康復(fù)起到促進(jìn)恢復(fù)作用。由于產(chǎn)婦身體處于較虛弱狀態(tài),

加之心功能的限制，可指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇舒緩有節(jié)奏、持續(xù)緩慢消耗的運動項目，如產(chǎn)

后健身操、室內(nèi)慢步等有氧運動。運動治療應(yīng)做到循序漸進(jìn)、量力而行。同時，制

訂循序漸進(jìn)的自我照顧計劃，逐漸恢復(fù)自理能力。對于無法早期下床活動的產(chǎn)婦,

可給予彈力襪、下肢靜脈驅(qū)動、按摩下肢等預(yù)防深靜脈血栓。

3.講用藥

為產(chǎn)婦及家屬解釋用藥原因，如抗炎藥物及幫助恢復(fù)心功能的藥物,對于所有藥物

要嚴(yán)密觀察其不良反應(yīng)。對已出現(xiàn)有早期.心衰征兆的產(chǎn)婦,應(yīng)遵醫(yī)囑及時給予強(qiáng)

心藥、利尿劑和抗心律失常藥物，改善因產(chǎn)后回心血量增加，心臟負(fù)擔(dān)過重誘發(fā)的

心力衰竭。強(qiáng)心藥常選用起效和排泄快的地高辛配合硝酸酯類藥物，用藥要嚴(yán)格

掌握配藥濃度及滴速，觀察心率和血壓、心率較基礎(chǔ)心率增快不超過20次/min為

宜，注意觀察藥物不良反應(yīng)，用洋地黃者，應(yīng)注意觀察藥物的副作用及中毒征象，如

出現(xiàn)脈搏＜60次/min或節(jié)律突然明顯增快、惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心

律失常等及時通知醫(yī)師。應(yīng)用利尿劑時盡可能選擇效果較為溫和的氫氯嘎嗪，并

記錄24h尿量，觀察有無出現(xiàn)低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等發(fā)

生。

用藥前仔細(xì)閱讀說明書并與醫(yī)師確認(rèn)藥物對哺乳的影響，告知產(chǎn)婦用藥后可哺乳

時間。同時注意觀察產(chǎn)婦的血常規(guī)化驗結(jié)果,著重觀察血紅蛋白以及紅細(xì)胞計數(shù)

的結(jié)果，如發(fā)生貧血及時糾正，預(yù)防心衰。

4.講哺乳

心臟病妊娠風(fēng)險分級「級且心功能I級者建議哺乳?？紤]到哺乳,尤其是母乳喂

養(yǎng)的高代謝需求和不能很好休息,對于疾病嚴(yán)重的心臟病產(chǎn)婦，即使心功能I級，也

建議人工喂養(yǎng)。華法林可以分泌至乳汁中,長期服用者建議人工喂養(yǎng)。

5?講避孕

對于多種心血管疾病婦女均明確地提出了避孕和終止妊娠的意見。

(1)肺動脈高壓產(chǎn)婦、右心系統(tǒng)受累產(chǎn)婦(矯治型先天性TGA)、NYHA功能分級I/IV

級、心室功能受損(左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%)或者重度三尖瓣反流(tricuspid

regurgitation,TR)都不建議妊娠。

(2)Ebstein畸形若有癥狀，氧飽和度＜85%和/或心力衰竭產(chǎn)婦不建議妊娠。

(3)Fontan循環(huán)及氧飽和度＜85%、心功能下降、中重度房室反流、難治性心律失

?；虻鞍踪|(zhì)丟失性胃腸病產(chǎn)婦中,不建議妊娠。

⑷二尖瓣狹窄女性且瓣膜面積＜1.0cm2在干預(yù)治療前不建議懷孕。

(5)血管性Ehler-Danlos綜合征產(chǎn)婦、嚴(yán)重主動脈擴(kuò)張(遺傳性胸主動脈疾病，如馬

方綜合征〉45mm，主動脈瓣二瓣化畸形〉50mm或〉27mm/m2體表面積，或Turner

綜合征主動脈大小指數(shù)〉25mm/m2體表面積)產(chǎn)婦不建議妊娠。

育齡期婦女經(jīng)妊娠心臟病風(fēng)險評估后,不建議妊娠的女性最好在有經(jīng)驗的心臟病

專家或產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下,選擇合適的避孕措施，避孕措施風(fēng)險應(yīng)與懷孕風(fēng)險相平衡,

既要避免意外懷孕,也要避免發(fā)生血栓、感染等并發(fā)癥的可能。由于這些女性合并

心血管發(fā)病和死亡風(fēng)險極高危，所以如果意外懷孕，應(yīng)當(dāng)與妊娠心臟團(tuán)隊專家討論

終止妊娠。

目前可以獲得的關(guān)于心臟病產(chǎn)婦避孕方法的文獻(xiàn)報道很少,口服避孕藥避孕法可

能導(dǎo)致水鈉潴留和血栓性疾病，心臟病婦女慎用。工具避孕(避孕套)和宮內(nèi)節(jié)育器

是安全、有效的避孕措施。已生育的嚴(yán)重心臟病者不宜再妊娠者建議輸卵管絕育

術(shù)。男方輸精管絕育術(shù)也是可供選擇的避孕方法。嚴(yán)重心臟病產(chǎn)婦終止妊娠后要

更加注重避孕指導(dǎo),避免再次并意愿妊娠.

［細(xì)心觀］

產(chǎn)后3d內(nèi)，尤其是產(chǎn)后24h內(nèi),子宮驟然縮小，回心血量增加而加重心臟負(fù)擔(dān)，仍是

心力衰竭發(fā)生的危險時期,產(chǎn)婦應(yīng)充分休息且需i嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

1.觀生命體征

分娩后，無并發(fā)癥的產(chǎn)婦，心搏量和心排血量即刻增加后不久便開始下降，并在接

下來24h繼續(xù)下降,6~8周穩(wěn)定。對于產(chǎn)后監(jiān)測的建議主要依賴于產(chǎn)婦本身的癥

狀。產(chǎn)前或產(chǎn)時有明顯心律失常癥狀或征兆的產(chǎn)婦，心臟監(jiān)測至少應(yīng)持續(xù)24ho對

于最高風(fēng)險或者在懷孕和分娩時失代償?shù)漠a(chǎn)婦,應(yīng)考慮分娩后24~48h轉(zhuǎn)入重癥

監(jiān)護(hù)室，對血流動力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測。

整個懷孕期和分娩過程臨床狀況穩(wěn)定的產(chǎn)婦在分娩后可以直接轉(zhuǎn)入產(chǎn)后病房，產(chǎn)

后72h嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，正確識別早期心力衰竭的征象，及時處理。

2.觀出血

產(chǎn)婦回到病房后,做好床旁交接，嚴(yán)格監(jiān)測第四產(chǎn)程，觀察傷口及會陰情況,尤其是

陰道出血情況，防止出血過多誘發(fā)心力衰竭。

若產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗，主訴口渴、心慌頭暈，畏寒寒戰(zhàn)、肛門墜脹感、表

情淡漠、呼吸急促、煩躁不安、甚至昏迷等癥狀，可考慮其發(fā)生了產(chǎn)后出血，應(yīng)立

即通知醫(yī)師對其進(jìn)行搶救。

3.觀出入量

對無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）的產(chǎn)婦，每天入量宜在1

000-2000ml,甚至更少，保持每天出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留，緩

解癥狀。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等，維持電解質(zhì)

及酸堿平衡。產(chǎn)后3d后，若產(chǎn)婦病情穩(wěn)定應(yīng)逐漸過渡到出入量平衡。

［誠心幫］

1并發(fā)癥的預(yù)防

⑴預(yù)防感染：

妊娠1合并心臟病產(chǎn)婦若發(fā)生感染易誘發(fā)心力衰竭，產(chǎn)后應(yīng)積極預(yù)防感染:①注意

保暖，防止上呼吸道感染，減少探視。②住院期間護(hù)士每天2次用0.5%。碘伏溶液

擦洗會陰,防止生殖及泌尿系統(tǒng)的逆行感染。留置尿管的產(chǎn)婦遵醫(yī)囑及時拔除尿

管。密切觀察手術(shù)切口是否發(fā)炎，產(chǎn)婦是否有發(fā)熱、頭暈等癥狀.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗

生素預(yù)防感染。③囑產(chǎn)婦出院后保持會陰清潔，大小便后用流動的溫開水沖洗會

陰，勤換衛(wèi)生巾利內(nèi)褲，一個月內(nèi)禁止盆浴。

⑵預(yù)防產(chǎn)后出血及貧血：

產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮

情況和出血量變化，觀察生命體征及面色。對于自然分娩的產(chǎn)婦及時評估有無膀

胱脹滿，鼓勵產(chǎn)婦及時排空膀胱，必要時遵醫(yī)囑留置尿管。預(yù)防貧血,及時觀察產(chǎn)婦

血常規(guī)結(jié)果，必要時遵醫(yī)囑使用藥物或輸血。

（3）預(yù)防心力衰竭

1）胎兒娩出后，及時包扎腹帶或壓沙袋，以防心力衰竭。

2）產(chǎn)后72h嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等，正確識別早期心力

衰竭的征象，及時處理。

3）充分休息，避免過勞:為產(chǎn)婦合理安排病房，盡量保證單間。保證每天10h睡眠且

中午宜休息2ho提供良好的支持系統(tǒng)，避免因過勞及精神壓力誘發(fā)心力衰竭。

4）指導(dǎo)攝入高熱量、高維生素及低鹽低脂飲食且富含多種微量元素,如鐵、鋅、鈣

等，少量多餐，多吃水果和蔬菜，防止便秘加重心臟負(fù)擔(dān),必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

5）預(yù)防治療誘發(fā)心力衰竭的各種因素:如貧血、心律失常、妊娠期高血壓、各種感

染,尤其是上呼吸道感染，如有感染征象，應(yīng)及時給予有效的抗感染治療。臥床休

息期間注意翻身拍背，協(xié)助排痰,保持外陰清潔，加強(qiáng)保暖。

2.幫哺乳

⑴母乳喂養(yǎng)：

心功能1~級的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng)，在新生兒娩出lh內(nèi)護(hù)士須協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行早接

觸、早吸吮、早開奶，保證按需哺乳。幫助產(chǎn)婦學(xué)會正確的哺乳姿勢、新生兒銜接

姿勢，乳房護(hù)理方法、吸奶器的使用等。并告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的好處、分娩后皮膚

接觸和早開奶的重要性、母嬰同室重要性、按需哺乳重要性、擠奶的目的和技巧

等，幫助產(chǎn)婦樹立母乳喂養(yǎng)的信心。

⑵人工喂養(yǎng)：

有心力衰竭及心功能I級或以上者不予母乳喂養(yǎng)，應(yīng)及時回奶，進(jìn)行人工喂養(yǎng)?？?/p>

慮到母乳喂養(yǎng)的高代謝需求和不能很好地休息,對于疾病嚴(yán)重的心臟病產(chǎn)婦，即使

心功能I級，也建議人工喂養(yǎng).指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬回奶及人工喂養(yǎng)的方法，可予澳隱

亭或中藥麥芽、芒硝回奶,并遵兒科醫(yī)師醫(yī)囑給予人工代奶。

3.幫鎮(zhèn)痛

分娩后72h內(nèi)仍是發(fā)生嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的高危期，術(shù)后應(yīng)給予有效的鎮(zhèn)痛,以減輕

疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)并繼續(xù)綜合治療,進(jìn)一步改善心功能。告知產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵的使用

方法。產(chǎn)婦改變體位時，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬用雙手護(hù)住傷口，減小傷口張力,減輕疼

痛。

4.幫心理

(1)護(hù)士主動關(guān)愛產(chǎn)婦,維護(hù)良好的護(hù)患關(guān)系，用親切的態(tài)度、語氣建立--對一?的

溝通交流，了解產(chǎn)婦情感需求，通過尊重、傾聽、理解、體貼、支持等技巧給予相

應(yīng)的關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，通過心理護(hù)理消除產(chǎn)婦的焦慮、緊張情緒，使產(chǎn)婦體會到醫(yī)

護(hù)人員的支持與關(guān)懷，用成功案例樹立她們對抗疾病的信心。

(2)為產(chǎn)婦提供--個安靜、舒適、溫馨的病房環(huán)境，減少外界對產(chǎn)婦的刺激，保持

產(chǎn)婦心情愉悅，引導(dǎo)產(chǎn)婦以樂觀向上的心態(tài)面對疾病。護(hù):士以細(xì)致體貼的護(hù)理操

作幫助產(chǎn)婦減輕產(chǎn)后不適,如勤換衣被、勤擦身、梳理頭發(fā)并保持口腔清潔，積極

消除負(fù)面情緒，幫助產(chǎn)婦平安渡過產(chǎn)褥期，獲得理想的產(chǎn)后結(jié)局。

(3)開展產(chǎn)婦家屬健康指導(dǎo)，鼓勵家屬陪伴，給予產(chǎn)婦愛的支持，增加安全感，達(dá)到順

利出院的目的。

(五)妊娠合并心臟病產(chǎn)婦出院時

［溫馨送］

1.講解出院帶藥的用法、用量、不良反應(yīng)，囑產(chǎn)婦正確服用口服藥,切忌擅自增減

藥量或停藥。

2.告知產(chǎn)婦生活規(guī)律，保證充足的休息和睡眠，出院后循序漸進(jìn)地進(jìn)行產(chǎn)后鍛煉，做

產(chǎn)后體操有利于身體的盡快復(fù)原。

3.叮囑