留守老人傷亡賠償協(xié)議書范文

留守老人傷亡賠償協(xié)議書范文

甲方（賠償方）：_____________________

地址：_____________________________

電話：_____________________________

身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：__________________________

乙方（受償方）：_____________________

地址：_____________________________

電話：_____________________________

身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：__________________________

鑒于：

1.甲方因_____________________________（事件描述）導(dǎo)致乙方的近親屬______________（姓名）遭受傷害/死亡。

2.甲方對上述事件負(fù)有責(zé)任，并愿意對乙方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償。

3.乙方作為受害方的近親屬，有權(quán)接受賠償。

現(xiàn)甲乙雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，就上述事件的賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條賠償金額及支付方式

1.甲方同意向乙方支付一次性賠償金人民幣______________元（大寫：______________元整）。

2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______________日內(nèi)，將上述賠償金通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶。

3.乙方指定的銀行賬戶信息如下：

開戶行：________________

戶名：________________

賬號：________________

第二條賠償范圍

本協(xié)議所涉及的賠償金包括但不限于以下費(fèi)用：

1.醫(yī)療費(fèi)：________________

2.喪葬費(fèi)：________________

3.死亡賠償金：________________

4.精神損害撫慰金：________________

5.其他相關(guān)費(fèi)用：________________

第三條賠償金的確認(rèn)與接受

1.乙方確認(rèn)在收到甲方支付的賠償金后，即視為甲方已履行完畢本協(xié)議約定的賠償義務(wù)。

2.乙方收到賠償金后，應(yīng)向甲方出具收據(jù)，并保證不再就此事向甲方提出任何形式的賠償要求。

第四條保密條款

甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及賠償事宜保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

第五條違約責(zé)任

如甲方未按本協(xié)議約定支付賠償金，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金的數(shù)額為未支付賠償金的______________%。

第六條爭議解決

本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字/蓋章）：____________________