鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度一、前言

為加強我院病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式保存。電子病歷應及時、準確錄入，紙質(zhì)病歷應字跡清楚、整潔。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。

4.病歷保存責任：各臨床科室負責本科室病歷的收集、整理、歸檔和保存工作。醫(yī)務科負責對全院病歷保存工作進行監(jiān)督、檢查。

5.病歷保存場所：設置專門的病歷保存室，確保病歷安全、保密、防火、防盜、防潮、防蟲蛀。

6.病歷保存要求：病歷應按照規(guī)定順序擺放，不得隨意抽取、損毀、涂改、丟失。確需更改病歷內(nèi)容時，應按照規(guī)定程序進行，并由相關(guān)人員簽字確認。

7.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)審核無誤后，可按照國家相關(guān)規(guī)定進行銷毀。銷毀過程應有相關(guān)人員在場監(jiān)督，并做好銷毀記錄。

8.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)務科定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷保存工作符合規(guī)定。

三、病歷書寫

1.病歷書寫規(guī)范

a.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清楚，表述準確。

b.病歷內(nèi)容應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、治療效果及轉(zhuǎn)歸等。

c.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，避免使用縮寫、方言、土語等。

d.病歷中的日期和時間應使用阿拉伯數(shù)字，精確到分鐘。

2.病歷書寫要求

a.門（急）診病歷應在就診當日完成，住院病歷應在患者入院后24小時內(nèi)完成。

b.病歷應及時更新，記錄患者病情變化、治療過程及效果。

c.病歷書寫應由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員負責，實習醫(yī)生書寫的病歷需由帶教老師審閱、修改并簽字確認。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

a.病歷歸檔應遵循病歷書寫規(guī)范，確保病歷的完整性、連續(xù)性和可追溯性。

b.病歷歸檔應按照患者就診順序、病歷類型進行分類，便于查閱和管理。

2.病歷歸檔流程

a.門（急）診病歷在患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)生負責整理、歸檔。

b.住院病歷在患者出院后，由責任護士負責整理、歸檔。

c.病歷歸檔后，由歸檔人員對病歷進行編號、登記，并在病歷歸檔登記簿上簽字確認。

3.病歷歸檔要求

a.病歷歸檔應在規(guī)定時間內(nèi)完成，確保病歷安全、保密、防火、防盜、防潮、防蟲蛀。

b.病歷歸檔應采用不易褪色、耐磨損的裝訂材料，確保病歷長期保存。

c.病歷歸檔后，不得隨意抽取、損毀、涂改、丟失。確需更改病歷內(nèi)容時，應按照規(guī)定程序進行，并由相關(guān)人員簽字確認。

4.病歷歸檔的監(jiān)督與檢查

a.醫(yī)務科應定期對病歷歸檔情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

b.對未按照規(guī)定歸檔的病歷，應追究相關(guān)人員的責任，確保病歷歸檔工作規(guī)范進行。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

a.病歷查閱應遵循患者隱私保護原則，確保患者信息安全。

b.病歷查閱僅限于醫(yī)療、教學、科研等活動，不得用于其他目的。

c.病歷查閱應嚴格按照規(guī)定的程序進行，確保病歷的完整性和安全性。

2.病歷查閱權(quán)限

a.醫(yī)務人員因醫(yī)療工作需要可查閱患者病歷。

b.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱和復制其病歷。

c.其他人員查閱病歷需經(jīng)患者同意或相關(guān)部門審批。

3.病歷查閱流程

a.醫(yī)務人員查閱病歷時，需通過醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)進行，并記錄查閱信息。

b.患者或法定代理人查閱病歷，應向醫(yī)務科提出書面申請，經(jīng)批準后，由專人陪同查閱。

c.其他人員查閱病歷，需提交書面申請，并經(jīng)患者同意、醫(yī)務科審批。

4.病歷查閱要求

a.查閱病歷時，應保持病歷的整潔，不得隨意涂改、折疊、損壞病歷。

b.查閱病歷應在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進行，不得攜帶病歷離開規(guī)定區(qū)域。

c.查閱病歷過程中，應確?；颊唠[私，不得泄露患者信息。

5.病歷查閱監(jiān)督與檢查

a.醫(yī)務科應定期對病歷查閱情況進行監(jiān)督與檢查，確保病歷查閱合規(guī)。

b.對違反病歷查閱規(guī)定的行為，應追究相關(guān)人員的責任，并根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應處罰。

c.加強病歷查閱培訓，提高醫(yī)務人員對患者隱私保護意識，確保病歷查閱工作規(guī)范進行。

六、病歷復制管理

1.病歷復制原則

a.病歷復制應遵循患者隱私保護原則，確保復制行為合法合規(guī)。

b.病歷復制僅限于醫(yī)療、保險理賠、法律訴訟等正當用途。

c.病歷復制應保證復制內(nèi)容的真實性和完整性，不得任意篡改或刪減。

2.病歷復制權(quán)限

a.患者本人或法定代理人有權(quán)申請復制病歷。

b.醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要，可申請復制病歷。

c.其他第三方機構(gòu)或個人需復制病歷，必須取得患者或法定代理人的書面同意。

3.病歷復制流程

a.患者或法定代理人申請復制病歷，應向醫(yī)務科提交書面申請，并出示有效身份證件。

b.經(jīng)醫(yī)務科審批同意后，由專人負責提供病歷復制服務。

c.復制病歷時，應有專人在場監(jiān)督，確保復制內(nèi)容的準確無誤。

4.病歷復制要求

a.復制的病歷應清晰、完整，內(nèi)容與原病歷保持一致。

b.復制病歷需標注“復制件”字樣，并注明復制日期、復制人員等信息。

c.復制病歷應在規(guī)定范圍內(nèi)使用，不得用于其他非法用途。

5.病歷復制監(jiān)督與檢查

a.醫(yī)務科應定期對病歷復制情況進行監(jiān)督與檢查，確保復制行為的合規(guī)性。

b.對違反病歷復制規(guī)定的行為，應追究相關(guān)人員的責任，并根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應處罰。

c.加強對病歷復制工作的培訓和宣傳，提高醫(yī)務人員及患者對病歷復制管理的認識。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

a.病歷封存應遵循法律法規(guī)，確保病歷在必要時能夠得到有效保護。

b.病歷封存主要用于爭議病歷、醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛等情況。

c.病歷封存應保證病歷的原始性、完整性，防止病歷內(nèi)容被篡改或損毀。

2.病歷封存程序

a.發(fā)生醫(yī)療爭議時，應立即將相關(guān)病歷進行封存，由醫(yī)務科負責實施。

b.封存病歷需在患者或法定代理人、醫(yī)務人員等在場的情況下進行，并制作封存記錄，由相關(guān)人員簽字確認。

c.封存病歷應使用醫(yī)院統(tǒng)一制作的封條，并在封條上注明封存日期、封存原因等信息。

3.病歷啟封條件

a.病歷啟封需在醫(yī)療事故鑒定、法律訴訟等正當程序中，經(jīng)相關(guān)部門審批同意后進行。

b.病歷啟封應在患者或法定代理人、醫(yī)務人員等在場的情況下進行，并制作啟封記錄，由相關(guān)人員簽字確認。

4.病歷啟封程序

a.啟封病歷應由醫(yī)務科提出申請，經(jīng)醫(yī)院領導審批后，由專人負責實施。

b.啟封病歷時，應確保病歷的完整性，對啟封過程進行詳細記錄，并由相關(guān)人員簽字確認。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

a.病歷質(zhì)量管理應遵循客觀、公正、持續(xù)改進的原則。

b.病歷質(zhì)量管理旨在提高病歷質(zhì)量，保障患者權(quán)益，提升醫(yī)療服務水平。

2.病歷質(zhì)量管理措施

a.制定病歷質(zhì)量標準和檢查制度，定期開展病歷質(zhì)量檢查。

b.對病歷書寫不規(guī)范、質(zhì)量問題突出的醫(yī)務人員進行培訓和指導。