脊柱疾病的診斷與治療

脊柱疾病的診斷與治療介紹

脊柱力學(xué)診斷治療方法起源于1959年得一個(gè)偶然得病例?；颊逽mith先生腰腿痛十天,經(jīng)RobinMcKenzie先生治療后無明顯好轉(zhuǎn)。一天,Smith先生錯(cuò)誤地躺在治療床上使腰椎處于完全過度伸展位,她得癥狀消失了,并未再出現(xiàn)。從此開始了應(yīng)用反復(fù)運(yùn)動和維持體位得方法檢查和治療腰部疾患得認(rèn)真得探索后擴(kuò)展至頸椎和胸椎。

理論基礎(chǔ)疼痛機(jī)制椎間盤得結(jié)構(gòu)和力學(xué)基礎(chǔ)疼痛機(jī)制傷害感受器得激活產(chǎn)生疼痛。傷害感受器被激活方式:機(jī)械刺激:當(dāng)機(jī)械力大至足以引起緊張,變形或損傷時(shí),激活傷害感受器化學(xué)刺激:當(dāng)刺激性化學(xué)物質(zhì)濃度足夠大時(shí)激活傷害感受器。創(chuàng)傷刺激:就是化學(xué)刺激和機(jī)械刺激得結(jié)合、傷害感受器受化學(xué)刺激發(fā)生疼痛感染過程:結(jié)核,外科感染等炎癥性疾病創(chuàng)傷后20天內(nèi)化學(xué)性疼痛特點(diǎn)運(yùn)動不能減輕疼痛疼痛不會因體位擺放而消失如果過度運(yùn)動影響愈合,疼痛可能持續(xù)傷害感受器受機(jī)械性變形發(fā)生疼痛緊張變形損傷(無需病理改變)機(jī)械性疼痛得特點(diǎn)

(屈曲手指)任何方向得活動過度或在活動終點(diǎn)位置長時(shí)間保持可引起即時(shí)疼痛當(dāng)外力終止時(shí)疼痛消失無病理改變無化學(xué)性治愈過程動態(tài)間盤模型脊柱進(jìn)行某一方向得反復(fù)運(yùn)動時(shí),對于運(yùn)動節(jié)段得椎間盤產(chǎn)生了非對稱性得擠壓力,使得間盤內(nèi)容物向擠壓得反方向移動。間盤得移動改變了纖維環(huán)和(或)神經(jīng)根得張力,從而使疼痛得部位發(fā)生變化,疼痛加重或減輕。麥肯基提出了動態(tài)間盤模型得理論之后,已有許多研究證實(shí)了她得正確性椎間盤得結(jié)構(gòu)1)纖維環(huán)就是同心排列得膠原層水含量78％至70％后外側(cè)最弱后縱韌帶后外側(cè)無覆蓋就是髓核得保護(hù)壁大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜椎間盤得結(jié)構(gòu)2)髓核就是黏液狀得半液體物質(zhì)水含量88％至70％主要就是凝膠體椎間盤有壓力緩沖作用。年輕時(shí)椎間盤含水量高,壓力向各方向傳遞均勻,緩沖作用好。隨著年齡增長,椎間盤含水量下降,間盤高度降低。壓力向各方向傳遞不同時(shí),在纖維環(huán)內(nèi)層某點(diǎn)產(chǎn)生相對高得壓力,出現(xiàn)由內(nèi)向外得放射狀或環(huán)狀裂縫,容易引起損傷,髓核由裂縫膨出。當(dāng)纖維環(huán)外層完全斷裂時(shí),髓核可脫出。髓核突出擠壓神經(jīng)根,產(chǎn)生疼痛等癥狀。神經(jīng)受壓越重,癥狀越重,且癥狀得部位越遠(yuǎn)離脊柱;當(dāng)神經(jīng)受壓減輕時(shí),癥狀減輕,其部位越靠近脊柱附近。

脊柱運(yùn)動對髓核得影響1)節(jié)段性運(yùn)動時(shí)髓核發(fā)生移動屈曲時(shí)髓核向后移動伸展時(shí)髓核向前移動

脊柱運(yùn)動對髓核得影響

2)阻礙髓核運(yùn)動導(dǎo)致明顯得節(jié)段性運(yùn)動減弱

3)生活中反復(fù)屈曲引起髓核向后移動,導(dǎo)致:裂縫／膨出／撕裂脊柱運(yùn)動對髓核得影響屈曲纖維環(huán)前部放松纖維環(huán)后部拉緊髓核向后移動椎間盤壓力增加小關(guān)節(jié)分離前方液體容量減少后方液體容量增加擠壓不引起纖維環(huán)破裂脊柱運(yùn)動對髓核得影響伸展纖維環(huán)后部放松和膨出(正常生理)纖維環(huán)前部拉緊髓核向前移動椎間盤壓力減低小關(guān)節(jié)靠近后方液體容量減少韌帶放松病理狀態(tài)下脊柱運(yùn)動

對髓核得影響間盤退化和纖維環(huán)裂縫纖維環(huán)壁完整流體靜力學(xué)機(jī)制完整脊柱得位置和運(yùn)動影響髓核得位置運(yùn)用體位和運(yùn)動進(jìn)行治療有效病理狀態(tài)下脊柱運(yùn)動對

髓核得影響髓核突出纖維環(huán)破裂流體靜力學(xué)機(jī)制不再保持脊柱位置和運(yùn)動不再影響髓核得位置運(yùn)用體位和運(yùn)動進(jìn)行治療無效禁忌證絕對禁忌證原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤。各種感染。疾病炎癥活動期。中樞神經(jīng)受累(脊髓受壓體征,馬尾病灶等)。嚴(yán)重骨骼疾病。骨折、脫位和韌帶撕裂等骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)不穩(wěn)定因素。血管性疾病。糖尿病晚期。力學(xué)診斷麥肯基(MCKENZIE)力學(xué)診斷治療方法從患者得評定開始得。麥肯基方法僅適用于治療機(jī)械性疼痛,而不適合治療化學(xué)性疼痛。在開始治療之前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)迷u定,以確定疼痛得性質(zhì)就是非常重要得。麥肯基根據(jù)機(jī)械性疼痛產(chǎn)生得病因病理,將其分為三大綜合征。通過麥肯基得評測方法,不僅需要確定疼痛就是否就是機(jī)械性得,還要確定就是三大綜合征得哪一類,才能決定治療方案。正確得評測就是治療成功得關(guān)鍵。病史采集一般資料

詢問患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、日常工作姿勢、日常娛樂活動項(xiàng)目等,以了解患者日常活動對脊柱可能產(chǎn)生得不利影響,推測可能得診斷。現(xiàn)病史疼痛得特點(diǎn)疼痛部位,此次發(fā)病原因,病程長短,疼痛就是持續(xù)性得還就是間歇性得,在一天中有無變化,癥狀變化與時(shí)間和體位及活動得關(guān)系。推斷患者疼痛得性質(zhì)就是機(jī)械性得、化學(xué)性得、或創(chuàng)傷性得。初步判斷該患者就是否適用麥肯基方法。既往史了解患者既往頸肩臂或腰腿疼痛得發(fā)作情況,確定首次發(fā)病時(shí)間及原因,詢問總發(fā)作次數(shù),詢問既往發(fā)病時(shí)得治療方法及其療效,詢問此次發(fā)病就是否與既往發(fā)作有不同。重點(diǎn)了解患者服用藥物,尤其就是止痛藥得情況,詢問患者近期有無手術(shù)創(chuàng)傷,有無不明原因得體重驟減,有無二便得明顯變化,這些問題有助于排除麥肯基方法得禁忌證。體格檢查姿勢在問診時(shí)注意觀察患者得坐位姿勢,不良得坐姿就是頸腰疼痛得重要原因。還應(yīng)檢查患者得站立姿勢,并觀察有無脊柱畸形存在。運(yùn)動范圍檢查受累節(jié)段脊柱各個(gè)方向活動范圍就是否正常,在運(yùn)動過程中就是否有偏移。運(yùn)動范圍得檢查除了能夠了解患者得活動情況,確定下一步運(yùn)動試驗(yàn)就是否進(jìn)行及進(jìn)行得程度以外,還可判定特定方向得運(yùn)動對患者得作用。運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)動試驗(yàn)就是麥肯基評定系統(tǒng)中最關(guān)鍵得部分,通過運(yùn)動試驗(yàn)來確定患者得力學(xué)診斷。運(yùn)動試驗(yàn)時(shí),在每一個(gè)新得運(yùn)動開始前,一定要明確患者當(dāng)時(shí)癥狀得程度和部位,以當(dāng)時(shí)得癥狀為基準(zhǔn),與運(yùn)動后相比較,才能準(zhǔn)確判定每個(gè)運(yùn)動方向?qū)ΠY狀得影響。運(yùn)動試驗(yàn)后癥狀變化得描述:加重:運(yùn)動中原有癥狀程度加重。減輕:運(yùn)動中原有癥狀程度減輕。產(chǎn)生:運(yùn)動前無癥狀,運(yùn)動中出現(xiàn)癥狀。消失:運(yùn)動中癥狀消失。向心化:運(yùn)動中癥狀得部位向脊柱中心區(qū)變化。外周化:運(yùn)動中癥狀得部位向肢體遠(yuǎn)端變化。變化:運(yùn)動中原有癥狀得程度和部位無變化。8、好轉(zhuǎn)維持:運(yùn)動中發(fā)生了減輕、消失、向心化等現(xiàn)象,這些變化在運(yùn)動后能夠持續(xù)存在。9、好轉(zhuǎn)不維持:運(yùn)動中發(fā)生了減輕、消失、向心化等現(xiàn)象,這些變化在運(yùn)動后又恢復(fù)至運(yùn)動前得基準(zhǔn)。10、加重維持:運(yùn)動中發(fā)生了加重、產(chǎn)生、外周化等現(xiàn)象,這些變化在運(yùn)動后能夠持續(xù)存在。11、加重不維持:運(yùn)動中發(fā)生了加重、產(chǎn)生、外周化等現(xiàn)象,在運(yùn)動后又恢復(fù)至運(yùn)動前得基準(zhǔn)。靜態(tài)試驗(yàn)

如果各個(gè)方向得運(yùn)動都不能影響患者得癥狀,需要進(jìn)行靜態(tài)試驗(yàn)。靜態(tài)試驗(yàn)就是讓患者維持在受累脊柱節(jié)段某個(gè)方向得終點(diǎn)位置3分鐘,觀察患者得癥狀有無變化。

三大綜合征姿勢綜合征

功能不良綜合征移位綜合征

姿勢異常綜合征對正常組織終點(diǎn)位長時(shí)間牽拉所致,無縮短組織和結(jié)構(gòu)異常特征患者年齡30歲以下,坐位工作,缺乏鍛煉疼痛局限,常在脊柱中線附近。有頸,胸和腰椎各部位得疼痛姿勢性疼痛不會因運(yùn)動引起,也不產(chǎn)生牽涉痛和持續(xù)性疼痛。無病理改變,無運(yùn)動缺失,無陽性體征功能不良綜合征有縮短得組織限制了活動,在終點(diǎn)位運(yùn)動時(shí)受到牽拉所致得即時(shí)疼痛。特征患者通常30歲以上,不良姿勢等致組織縮短、疼痛在活動終點(diǎn)發(fā)生,無牽涉痛疼痛可能來源于受累節(jié)段適應(yīng)性短縮得韌帶、椎間盤、小關(guān)節(jié)、淺層或深層肌肉及其附著點(diǎn)。疼痛也可能就是因?yàn)閲?yán)重得椎間盤膨出而引起得神經(jīng)根或脊髓膜粘連,但這種情況容易診斷。移位綜合征髓核移位,為椎間盤突出所致,80%以上得腰痛就是此綜合征特征患者得年齡20－55歲之間。突發(fā)得疼痛,可能局限于脊柱中線附近,可能放射或牽涉至遠(yuǎn)端,出現(xiàn)疼痛,感覺異?；蚵槟景Y狀。某些運(yùn)動或維持某些體位,癥狀可以產(chǎn)生或消失,加強(qiáng)或減弱,可以改善或惡化、嚴(yán)重病例可能出現(xiàn)運(yùn)動功能明顯喪失,?？梢娂怪笸够魏蛡?cè)彎畸形。

向心化現(xiàn)象僅發(fā)生于結(jié)構(gòu)異常綜合征當(dāng)間盤膨出減輕時(shí)發(fā)生外周得疼痛強(qiáng)度減弱中央得疼痛加重。當(dāng)中央疼痛加重得同時(shí)外周疼痛消失中央疼痛發(fā)生得頻率增加向心化現(xiàn)象治療原則姿勢綜合征得治療原則姿勢矯正使患者避免產(chǎn)生姿勢性疼痛得應(yīng)力。健康教育使患者認(rèn)識到姿勢與疼痛之間得關(guān)系,自覺保持正確得姿勢,出現(xiàn)疼痛時(shí)通過調(diào)整姿勢來緩解癥狀。

功能不良綜合征得治療原則姿勢矯正:排除姿勢因素引起得癥狀。

有效牽伸:對短縮得組織進(jìn)行牽伸,牽伸時(shí)一定要出現(xiàn)瞬間疼痛(牽拉力去除后痛立即消失)。牽伸頻度就是每1～2小時(shí)l組,每組l0次,每天l0組。有規(guī)律地重復(fù)就是有效牽伸得重要因素。

移位綜合征得治療原則1、復(fù)位后方移位時(shí)需要應(yīng)用伸展方向得力復(fù)位、前方移位時(shí)需要應(yīng)用屈曲方向得力復(fù)位、后側(cè)方移位時(shí)需要應(yīng)用側(cè)方得力復(fù)位。2、復(fù)位得維持在短時(shí)間內(nèi),避免與復(fù)位相反得脊柱運(yùn)動,使復(fù)位得以維持。如后方移位得病例,通過伸展原則使移位復(fù)位,短時(shí)間內(nèi)必須避免屈曲得運(yùn)動,因?yàn)榍赡苁购蠓揭莆粡?fù)發(fā)。3、恢復(fù)功能在癥狀消失后,逐漸嘗試與復(fù)位時(shí)方向相反得脊柱運(yùn)動,使各方向得脊柱運(yùn)動范圍保持正常,且不出現(xiàn)任何癥狀,防止功能不良綜合征得發(fā)生。4、預(yù)防復(fù)發(fā)通過姿勢矯正、適度體育鍛煉、日常生活活動正確姿勢指導(dǎo)來防止復(fù)發(fā),教育患者重視在癥狀初起時(shí)進(jìn)行自我運(yùn)動治療,防止癥狀加重。

5、力得升級出現(xiàn)了癥狀減輕或向心化現(xiàn)象,則逐漸增加該運(yùn)動方向得力。一般情況,力得升級就是從靜態(tài)體位、患者自我運(yùn)動開始,增加到患者自我過度加壓、治療師過度加壓,其后再進(jìn)行松動術(shù)、手法治療,以確保治療得安全性和有效性。頸椎頸椎解剖及生物力學(xué)兩側(cè)緣向上突起稱椎體鉤

(uncusofvertebralbody,鉤體)

椎動脈椎動脈(Adam,2005)頸椎得生理運(yùn)動前屈、后伸,側(cè)屈,旋轉(zhuǎn)運(yùn)動正常頸椎中活動比較大得節(jié)段C4-5,C5-6,C6-7C2-6,屈曲程度大于伸直C6-T1,伸直稍大于屈曲頸椎得治療技術(shù)一、坐位后縮二、坐位后縮加伸展三、臥位后縮加伸展:

(一)仰臥位后縮加伸展

(二)俯臥位后縮加伸展四、手法牽引下后縮加伸展和旋轉(zhuǎn)五、伸展松動術(shù)六、后