生命體征監(jiān)測及評估

生命體征的評估與護理生命體征監(jiān)測技術

體溫(Temperature)

脈搏(Pulse)

呼吸(Respiration)

血壓(Bloodpressure)生命體征監(jiān)測的目的判斷體溫、脈搏、呼吸、血壓是否異常;動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，分析熱型，間接了解心臟、循環(huán)、呼吸功能情況;協(xié)助診斷，為治療、預防、康復、護理提供依據。體溫(Temperature)

體溫概念：是人體內部的溫度，是人體在新陳代謝和骨骼肌的運動過程中不斷產生熱能的結果，包括體核溫度和體表溫度。體核溫度：身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度。

特點：高、穩(wěn)定、不易測量。體表溫度：皮膚溫度。

特點：較低，易測量，易受影響。臨床所指的體溫是平均體核溫度。體溫生理變動

不超過0.5-1℃

①晝夜:清晨2-6時最低，下午13-18時最高

②年齡:兒童>成年人>老年人

③性別:女性>男性

④飲食:饑餓、禁食時↓，進食后↑

⑤運動:↑

⑥藥物影響:麻醉藥物↓

⑦情緒:情緒激動、精神緊張↑

正常體溫

腋窩36.0~37.0℃（平均溫度：36.5℃）

口腔36.3~37.2℃（平均溫度：37.0℃）

直腸36.5~37.7℃（平均溫度：37.3℃）直腸溫度最接近人體內部溫度體溫異常體溫過高：又稱發(fā)熱，是機體在致熱源的作用下使體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高。

過熱:體溫調節(jié)系統(tǒng)失去調控或發(fā)生調節(jié)障礙所引起的被動性體溫升高。分級（以口腔溫度為準）低

熱：37.5~37.9℃中等度熱：38.0~38.9℃高

熱：39.0~40.9℃超

高

熱：41℃以上感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

?

無菌性壞死物質吸收

?抗原抗體反應

?

內分泌與代謝疾病

?

皮膚散熱減少

?體溫調節(jié)中樞功能失常

?

自主神經功能紊亂發(fā)熱的分類與病因發(fā)熱過程及癥狀

時期過程表現體溫上升期產熱>散熱疲乏無力、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒，甚至寒戰(zhàn)高熱持續(xù)期產熱和散熱趨于平衡面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快，頭痛頭暈、食欲減退、全身不適、軟弱無力退熱期散熱>產熱大量出汗、皮膚潮濕發(fā)

熱

機

制熱

型熱型熱型熱型測量時間及注意點項目時間注意點口溫3min不慎咬破體溫計時，首先應立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔及消化道黏膜，再口服蛋清液或牛奶，保護消化道黏膜并延緩汞的吸收，若病情允許，可食粗纖維食物加快汞的排出肛溫3min禁用于腹瀉、直腸或肛門手術患者:心肌梗死患者不宜測肛溫腋溫10min腋下有汗液，有助于散熱，影響測量體溫的準確性發(fā)熱病人的護理要點

?病情觀察

高熱患者應每4小時測量體溫1次；降38.5℃以下時，改為每天測量4次；

降至正常水平3

日后，改為每天測量1次

?降低體溫：采取藥物和物理降溫

較好的是物理降溫:冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴。

行降溫措施30min后應測量體溫。

防止退熱時大量出汗出現虛脫

?補充營養(yǎng)與水分：清淡飲食，少量多餐

?保證病人舒適：休息；口腔護理；皮膚護理

?心理護理：經常巡視，耐心解釋、安慰體溫過低各種原因引起的產熱減少或散熱增加導致體溫低于正常范圍稱體溫過低。判斷標準:體溫<35℃原因:

?體溫調節(jié)中樞受損:中樞神經系統(tǒng)功能不良、藥物中

毒、重癥疾病。

?產熱減少:重度營養(yǎng)不良、極度衰竭、內分泌疾病:如

甲低等。

?散熱過多:低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉

體溫過低

癥狀：皮膚蒼白冰冷、發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸減慢，覺和反應

遲鈍，甚至昏迷。臨床分度：

?輕度:32-35℃

?中度:30-32℃

?重度:<30℃

瞳孔散大，對光反射消失

?致死溫度:23-25℃護理要點：密切觀察病情變化；病因治療；保暖；

中、熱飲；提高室溫。 常見體溫測量工具體溫計的消毒浸泡于75%酒精30分鐘后取出沖洗。放入另一消毒液容器內30min取出再浸泡于冷開水中，略等片刻，取出。消毒紗布擦干，存放在有蓋清潔盒內備用。體溫測量方法項目特點部位時間禁忌口溫最方便，但易交叉感染舌下熱窩3min嬰幼兒、昏迷、精神異常、口鼻疾患及手術、張口呼吸者腋溫安全易接受，但準確性欠佳腋窩10min腋窩或肩關節(jié)有創(chuàng)傷、消瘦者肛溫準確，但不方便肛門3-4cm3min腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗死者體溫測量方法

脈搏(Pulse)定義

動脈脈搏：在每個心動周期，動脈內的壓力也發(fā)生周期性的變化，

導致動脈管壁產生有節(jié)律的搏動，簡稱脈搏。

正常成人在安靜下的脈率為60—100次/分，脈律規(guī)則，強弱相同

脈率與呼吸比例是：4:1脈率異常

心動過速：脈率每分鐘超過100次。

心動過緩：脈率每分鐘少于60次。

脈律與脈律脈搏異常脈搏的特點與臨床意義緩脈<60次/分顱內壓增高、病竇綜合征、甲減等速脈>100次/分甲亢、心肌炎、發(fā)熱、心衰早期、休克水沖脈起落急促有力脈壓差增大細脈脈搏弱而小，觸之如細絲大出血、休克、主動脈瓣狹窄奇脈吸氣時脈搏明顯減弱或消失左室排血量減少間歇脈異位起搏點過早期前收縮心肌梗死、洋地黃中毒、恐懼絀脈脈率<心率房顫、心排血量減少異常脈搏的護理要點休息與活動：臥床休息，必要時給予吸氧。密切觀察：脈率（律）與病情變化，必要時準備急救藥品與儀器心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：飲食

保持排便通暢

戒煙、限酒

自我監(jiān)測30min內無劇烈活動、情緒波動患者有無偏癱、功能障礙 測量部位

：最常用--橈動脈 病人手掌向下，測量者示指、中指、無名指的指端按在橈動脈上，勿用拇指。一般患者用中等壓力，測30sx2脈搏微弱觸不清時，聽心率1min脈搏的測量測量部位脈搏短絀(絀脈)定義:在單位時間內脈率少于心律。特點：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖顫。(機制:由于心肌收縮力強弱不等，有些心排出量少的搏動可發(fā)生心音，但不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。)測量方法:由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)起“起”或“?！笨诹睿嫊r一分鐘。 記錄：心率/脈率脈搏短絀測量方法

血壓(Bloodpressure)血壓相關概念血壓：指血液在血管壁流動時，對血管壁的側壓力。收縮壓：指心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值。舒張壓：指心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值。脈壓：指收縮壓與舒張壓之差。平均動脈壓：指在一個心動周期中，動脈壓的平均值。

公式：平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓精

神

狀

態(tài)

疼痛、勞動、飲食、吸煙飲酒

情緒激動、緊張年齡和性別

隨年齡的增長而增長 晝夜和睡眠

傍晚高于清晨 環(huán)

境

寒冷略升高

高溫略下降 部

位

右上肢高于左上肢(10-20mmHg）

下肢高于上肢(20-40mmHg)體

位

立位高于坐位，坐位高于臥位運

動體

型血壓的生理性變化血壓的測量體位:所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上松緊：袖帶松緊以可放入兩指為宜坐位:平第四肋臥位:平腋中線注意：裸露手臂或僅穿薄衣進行量

血壓計、上臂、心臟在同一水平面

放松，手掌朝上臂式電子血壓計與水銀血壓計測量方法運動、抽煙等后立即測量

偏高袖帶過窄

偏高袖帶過寬

偏低被測肢體位置過高

偏低被測肢體位置過低

偏高袖帶過緊

偏低袖帶過松

偏高血壓測量的假性數血壓分級及高血壓診斷標準

級別

收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級高血壓140-159和/或90-992級高血壓160-179和/或100-1093級高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90高血壓的診斷診斷確定是否是高血壓，如何測量？高血壓的分類繼發(fā)性高血壓影響因素高血壓基本癥狀及并發(fā)癥高血壓用藥高血壓用藥低血壓收縮壓<90mmHg(12.0kpa)舒張壓<60mmHg(8.0kpa)常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。常見癥狀：頭痛頭暈乏力記憶力減退食欲不振性功能障礙加強監(jiān)測，做到四定（血壓計、體位、部位、時間）合理用藥休息與活動:充足睡眠，堅持運動環(huán)境:安靜、舒適、溫濕度適宜、注意安全情緒:穩(wěn)定飲食:易消化、低脂肪、低膽固醇、高維生素，含纖維素健康教育:戒煙酒、保持大便通暢、生活有度規(guī)律生活異常血壓的護理

呼吸(Respiration)呼吸的概念呼吸吸氣呼氣作用：攝取氧，排出二氧化碳，確保新陳代謝的正常進行和內環(huán)境的相對穩(wěn)定。正常呼吸及其生理變化正常成人呼吸頻率：16-20次/分規(guī)則平穩(wěn)，呼吸均勻，無聲不費力正常呼吸生理變化年齡：年齡越小，呼吸越快性別：女>男(同齡)運動：跑步、哭泣情緒：恐懼、緊張、憤怒其他：環(huán)境溫度、海拔、受意識控制異常呼吸的觀察?

頻率異常

?

深度異常 ?

性質異常

?

節(jié)律異常 ?

聲音異常

?

形式異常異常呼吸的觀察與護理頻率異常 呼吸過速:見于高熱、疼痛、超重體力勞動、甲亢的患者。呼吸過慢:見于麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑過量、顱高壓等呼吸中樞受抑制的患者。

深度異常呼吸深大:見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒患者。

呼吸淺快:呼吸時深時淺呈波浪式交替呼吸中樞衰竭的表現。異常呼吸的觀察性質異常呼吸困難:由各種原因導致通氣量增加而引起的呼吸費力。臨床上常見的癥狀和體征：

患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現為呼吸費力，嚴重

時出現鼻翼扇動、紫紺、輔助肌參與呼吸、端坐體位。異常呼吸的觀察節(jié)律異常潮式呼吸:腦炎、尿毒癥。間停呼吸:預后比潮式呼吸嚴重，常在呼吸完全停止前發(fā)生。點頭呼吸:呼吸時頭隨呼吸上下移動，患者已處于昏迷狀態(tài)，呼衰。嘆氣式呼吸:臨終前表現。異常呼吸的觀察聲音異常

異常呼吸的觀察(2)鼾聲呼吸 氣管、支氣管有較多的分泌物聚集，呼氣是帶有粗糙的鼾聲 見于昏迷、一些神經系統(tǒng)疾病患者(2)蟬鳴樣呼吸 細支氣管、小支氣管堵塞吸氣時出現高調的哮鳴音見于支氣管哮喘、喉頭水腫患者異常呼吸的觀察形式異常腹式呼吸加強：見于肺、胸膜和胸壁疾患，如肺炎、胸膜炎、肋骨

骨折、重癥肺結核、肋間神經痛等。胸式呼吸加強：見于腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔內巨大腫物等。?

腹式呼吸胸式呼吸

?

觀察患者呼吸

形式及有無咳嗽、咳痰、咳血、紫紺、呼吸困難等。調節(jié)室內溫濕度

保持空氣新鮮，戒煙、呼吸訓練。調整體位根據病情調整體位，以緩解呼吸困難，保證休息，減少耗氧量。保持呼吸道通暢指導有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時給予吸痰。藥物及吸氧根據病情給予濕化、氧氣吸入或使用人工呼吸機，以改善呼吸困難。異常呼吸的護理措施評估患者30分鐘內有無劇烈運動、情緒狀態(tài)、意識狀態(tài)。觀察但不解釋。脈搏測完后，將手放在患者的診脈部位似診脈