陰部神經(jīng)痛診斷與治療策略

陰部神經(jīng)痛診斷與治療策略陰部神經(jīng)痛(pudendalneuralgia,PN)，又稱為陰部神經(jīng)卡壓綜合癥(pudendalnerveentrapment,PNE)，常以女性病人多見(jiàn)。這類疾病的診斷與治療十分困難，且臨床上無(wú)明顯特異性體征，是目前臨床診療中亟待解決的難題。病因多種多樣，通?？砂l(fā)生于劇烈的騎車或運(yùn)動(dòng)后、妊娠、解剖結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)后疤痕以及放射治療后，從而造成陰部神經(jīng)與周圍組織粘連或卡壓在骶棘韌帶或骶結(jié)節(jié)韌帶處，誘發(fā)其附近神經(jīng)支配區(qū)的疼痛。病人往往由于其病變部位私密而隱瞞病情或無(wú)處投醫(yī)等原因致病情遷延，長(zhǎng)時(shí)間疼痛可造成身體和心理上的雙重折磨，產(chǎn)生抑郁或焦慮等伴隨癥狀，到醫(yī)院就診時(shí)，常常導(dǎo)致病情的評(píng)估與治療困難。陰部神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)陰部神經(jīng)發(fā)自脊神經(jīng)前支，神經(jīng)纖維由S2-4脊神經(jīng)前支組成，向下與陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈伴行，從梨狀肌下緣離開(kāi)骨盆，再繞坐骨棘的后方經(jīng)坐骨小孔重返盆腔，并沿著肛提肌下方的陰部神經(jīng)管（閉孔內(nèi)肌內(nèi)側(cè)緣與骶結(jié)節(jié)韌帶形成的鐮狀凸構(gòu)成）到達(dá)會(huì)陰部，其在坐骨直腸窩主要分為以下分支：①會(huì)陰神經(jīng)（淺支及深支），支配會(huì)陰部的肌肉和陰囊或大陰唇；②直腸下神經(jīng)，主要支配肛門部及肛門外括約肌等；③陰莖（陰蒂）背神經(jīng)，走行在陰莖（陰蒂）的背側(cè)，支配陰莖（陰蒂）。陰部神經(jīng)在走行的過(guò)程中，如受到某些局部外力壓迫，可誘發(fā)疼痛。而在陰部神經(jīng)走形的全程中，最易受到卡壓的位置有以下兩處，一是坐骨棘附近在骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶之間的鴉爪支；二是骶結(jié)節(jié)韌帶的鐮狀凸和閉孔內(nèi)肌筋膜產(chǎn)生的陰部神經(jīng)管走形處。陰部神經(jīng)痛的診斷陰部神經(jīng)痛本身即是一種診斷，現(xiàn)如今并沒(méi)有特異的體征和試驗(yàn)來(lái)確診，診斷往往需要詳細(xì)的病史和體格檢查。其典型的臨床表現(xiàn)為單側(cè)的陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，包括男性陰莖、陰囊以及女性的大小陰唇、會(huì)陰區(qū)和肛門直腸區(qū)的疼痛。疼痛在坐位時(shí)顯著加重，站立和臥位時(shí)均可緩解。其疼痛特點(diǎn)為尖銳性刺痛，最開(kāi)始起自一個(gè)部位的疼痛，呈進(jìn)行性加重，疼痛范圍可逐漸擴(kuò)大，口服鎮(zhèn)痛藥物緩解不佳。通?？砂橛型从X(jué)超敏、痛覺(jué)過(guò)敏等神經(jīng)病理性疼痛的特征。其他伴隨癥狀可包括生殖器麻木和性功能障礙等，這些癥狀可混淆診斷。

陰部神經(jīng)痛的確診具有難度，2008年，Labat等人提出其診斷的5項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)，即“南斯標(biāo)準(zhǔn)(theNantescriteria)”：①陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛：從肛門到陰莖（陰蒂）；②坐位時(shí)疼痛顯著加重，這是陰部神經(jīng)痛特有的一個(gè)重要的臨床特征。坐位時(shí)神經(jīng)卡壓處可產(chǎn)生過(guò)度的壓力，這里強(qiáng)調(diào)的是坐位時(shí)神經(jīng)局部受壓增加，并不是坐立的姿勢(shì)，所以這樣的病人在坐便時(shí)慢慢可緩解（前提是坐了足夠長(zhǎng)時(shí)間）。③病人夜間不會(huì)因?yàn)樘弁从绊懰撸焊鶕?jù)前一診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人夜間睡眠時(shí)由于臥位，疼痛較輕，即使出現(xiàn)疼痛，發(fā)作時(shí)間也會(huì)很短，所以很少出現(xiàn)痛醒的癥狀；④診斷性陰部神經(jīng)阻滯后病人的疼痛明顯減輕：將局麻藥注射在陰部神經(jīng)周圍，如病人疼痛確實(shí)由陰部神經(jīng)支配而來(lái)，疼痛會(huì)明顯減輕。診斷性陰部神經(jīng)阻滯可以做為陰部神經(jīng)痛的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，但并不能說(shuō)是特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，阻滯后疼痛減輕，只能說(shuō)明疼痛來(lái)源于陰部神經(jīng)分布區(qū)，但與陰部神經(jīng)支配區(qū)相關(guān)的各種器官組織損傷也可通過(guò)陰部神經(jīng)阻滯緩解；⑤不伴有客觀感覺(jué)障礙：當(dāng)病變累及馬尾神經(jīng)或骶叢時(shí)，會(huì)產(chǎn)生會(huì)陰部的淺感覺(jué)缺失。

此外，還有補(bǔ)充診斷為：①疼痛的性質(zhì)：電擊樣疼痛或跳痛；②單側(cè)發(fā)作；③直腸或陰道異感；

④神經(jīng)電生理異常；⑤痛覺(jué)超敏或痛覺(jué)過(guò)敏；⑥直腸或陰道檢查坐骨棘或坐骨結(jié)節(jié)的壓痛；⑦病情遷延，疼痛逐漸加劇。在這些診斷及補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上還要排除尿路感染等泌尿系統(tǒng)疾病，以及盆腔器質(zhì)性病變等。

陰部神經(jīng)痛治療方法

1.藥物治療

加巴噴丁等藥物聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁藥(如阿米替林等)，是臨床中治療陰部神經(jīng)痛的常用藥物，但緩解癥狀效果多不理想。而針對(duì)其神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，新型的鈣離子通道調(diào)節(jié)藥物普瑞巴林可通過(guò)調(diào)控突觸前膜鈣離子的內(nèi)流，從而減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過(guò)度釋放達(dá)到治療目的。初始劑量的普瑞巴林75mg每日兩次口服，最大量可達(dá)每日600mg，其疼痛可有一定程度的減輕。還可輔用一些使局部肌肉松弛的藥物如環(huán)本扎胺等，減輕神經(jīng)的受壓，從而起到治療效果。

此外，局部外敷藥物也可對(duì)陰部神經(jīng)痛的病人有效。既往有研究指出，通過(guò)氯胺酮-阿米替林復(fù)合凝膠來(lái)治療陰部神經(jīng)痛，其中54%(7/13)的病人疼痛可有緩解。2.陰部神經(jīng)阻滯術(shù)

在陰部神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，診斷性陰部神經(jīng)阻滯后疼痛緩解是目前臨床上診斷陰部神經(jīng)痛的最重要依據(jù)之一，但是其陰性的結(jié)果卻不能排除陰部神經(jīng)痛。此方法適用于陰部神經(jīng)支配區(qū)有痛覺(jué)過(guò)敏或伴有肛門墜感者。而近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，超聲、X線與CT等影像學(xué)手段應(yīng)用于神經(jīng)阻滯已得到廣泛的應(yīng)用，使得穿刺更加精確，阻滯更完全，更好的控制藥量從而使并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。此法對(duì)于陰部神經(jīng)痛的病人其診斷意義大于治療意義3.脈沖射頻

脈沖射頻技術(shù)是目前用于治療神經(jīng)病理性疼痛的一種有效的治療方法，對(duì)診斷性陰部神經(jīng)阻滯疼痛可明顯緩解的病人，可以有明顯的治療效果。4.脊髓電刺激術(shù)

脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)是一種當(dāng)今常用的疼痛微創(chuàng)介入治療技術(shù)。它是將電極置入病人椎管內(nèi)的硬膜外腔，以脈沖電流的形式刺激脊髓背角，從而影響疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)和加工，來(lái)減輕病人疼痛，改善生活質(zhì)量。

近年來(lái)，SCS已被廣泛應(yīng)用于各種慢性頑固性疼痛的治療。而對(duì)于陰部神經(jīng)痛病人，治療前均需要行測(cè)試實(shí)驗(yàn)，疼痛緩解程度大于50%，才可行永久植入治療。5.骶神經(jīng)電刺激電極植入術(shù)

骶神經(jīng)電刺激屬于外周神經(jīng)電刺激的一種，它與脊髓電刺激電極植入方法相似，但植入位置不同，所產(chǎn)生的效應(yīng)也不同。目前常用的植入方法有兩種：經(jīng)骶裂孔入路與經(jīng)骶后孔入路，其治療效果均顯著。6.外科手術(shù)治療

有一部分陰部神經(jīng)痛的病人，經(jīng)過(guò)口服藥物或神經(jīng)阻滯及脈沖等治療方法均效果不佳后，對(duì)于有明確陰部神經(jīng)卡壓癥狀的病人也可以采取外科方法如神經(jīng)減壓術(shù)。7.心理治療

陰部神經(jīng)痛病人往往由于其疼痛部位私密而羞于檢查，長(zhǎng)時(shí)間的疼痛可對(duì)病人造成不同程度的身體及心理上的雙重折磨，就診時(shí)往往合并抑郁或焦慮狀態(tài)。而心理治療主要針對(duì)于這類伴有抑郁情緒較重的病人，改善其抑郁狀態(tài)，穩(wěn)定心境，從而有利于病人病情的恢復(fù)。8.物理治療

物理治療也是陰部神經(jīng)痛治療過(guò)程中十分可行的一種無(wú)創(chuàng)治療方法，可采取沖擊波理療或局部肌肉訓(xùn)練等方式進(jìn)行輔助治療，均可適度緩解癥狀。Benson等研究者也證實(shí)了腰部的按摩及理療可有效緩解陰部神經(jīng)痛病人的急性期癥狀。現(xiàn)可將沖擊波等理療方法作為陰部神經(jīng)痛病人的常規(guī)輔助治療方法。展望陰部神經(jīng)痛現(xiàn)仍為一種難治性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，且目前尚無(wú)特異性的診斷與治療方法。而在現(xiàn)實(shí)臨床工作中，對(duì)陰部神經(jīng)痛的病人往往采取多種治療手段聯(lián)合治療。一般病人就診時(shí)，應(yīng)先給予加巴噴丁或普瑞巴林及三環(huán)類抗抑郁藥物口服治療，并輔以局部沖擊波或其他理療方法控制癥狀，如疼痛控制不理想，可考慮進(jìn)行微創(chuàng)介入治療手段，診斷性陰部神經(jīng)阻滯有效后，可采用脈沖射頻來(lái)進(jìn)一步治療。而在以上方法均無(wú)法獲得滿意的療效后，我們可選擇脊髓電刺激或骶神經(jīng)電刺激（經(jīng)骶裂孔或骶后孔入路）等電極植入方法來(lái)達(dá)到緩解癥