醫(yī)學(xué)教材 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的具體使用

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的具體使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是指應(yīng)用于臨床EN支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱,其營(yíng)養(yǎng)成分主要包括平衡的各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類(lèi)、脂肪類(lèi)、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維等,其原材料主要來(lái)源于陸地動(dòng)植物提取物。特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FoodforSpecialMedicalPurpose,FSMP）經(jīng)特殊加工配制而成且必須在醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下使用的一類(lèi)特殊膳食;目標(biāo)：為了滿足由于完全或部分進(jìn)食受限、消化吸收障礙或代謝紊亂人群的每日營(yíng)養(yǎng)需要，或滿足由于某種醫(yī)學(xué)狀況或疾病而產(chǎn)生的對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)素或日常膳食的特殊需求;可以與普通食品或其它特殊膳食食品共同使用.勻漿食物在廚房制作，可以個(gè)性化配方耐受性更好更具成本效益天然食物均勻性差，高粘度，易堵管不確定的營(yíng)養(yǎng)成分、含量不均衡易受污染制備過(guò)程耗時(shí)不推薦使用自制的管飼配方味道差優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：現(xiàn)代商業(yè)制劑各種劑型：粉末狀合劑，混懸液，乳液；營(yíng)養(yǎng)全面；按正常人三大營(yíng)養(yǎng)素?zé)崮鼙壤渲?；維生素和礦物質(zhì)按正常人的需要量配制，1500ml即可滿足100%RDA（口服補(bǔ)充量在1000ml以下，則需要添加多元維素制劑）。商業(yè)制劑與普通食物的區(qū)別中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成化學(xué)成分明確采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術(shù)配制營(yíng)養(yǎng)全面，搭配合理易于消化、稍加消化、無(wú)需消化即可吸收無(wú)渣或殘?jiān)鼧O少，糞便數(shù)量顯著減少不含乳糖，適用于乳糖不耐受者對(duì)腸道和胰腺外分泌刺激較輕可經(jīng)管飼喂養(yǎng)按營(yíng)養(yǎng)素組成分類(lèi)全營(yíng)養(yǎng)素配方普通全營(yíng)養(yǎng)素配方疾病特異性配方組件配方不同組件配方按分子量大小分類(lèi)低聚配方短肽配方氨基酸配方高聚配方整蛋白配方EN制劑的分類(lèi)FSMP的分類(lèi)2000年版的《國(guó)家基本藥物目錄》中華醫(yī)學(xué)會(huì)制劑的基質(zhì)為單體物質(zhì)，包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素混合物氨基酸型、短肽型（要素型）整蛋白型（非要素型）組件平衡型疾病特異型制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲透壓接近等滲平衡型疾病特異型其他類(lèi)型

氨基酸組件短肽組件整蛋白組件糖類(lèi)組件脂類(lèi)組件維生素組件先天性代謝性疾病，嚴(yán)重的蛋白質(zhì)過(guò)敏急性壞死性胰腺炎的恢復(fù)期低位腸瘺時(shí)的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短腸綜合征炎性腸?。嚎寺∈喜　冃越Y(jié)腸炎100%游離氨基酸，必需:非必需氨基酸=53:47，支鏈氨基酸比例高達(dá)33%；富含谷氨酰胺（12.9g/100gprotein）；脂肪來(lái)自大豆油，含量降至所需最低水平（<5%），減少對(duì)胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌的刺激；富含硒、鉬、鉻等微量元素；不需消化液或極少消化液便可完全吸收，無(wú)渣，糞便排出量少；高滲透壓，能量密度：1kcal/ml；氨基酸型EN制劑主要適應(yīng)癥：短肽型EN制劑能量分布：蛋白質(zhì)15%，脂肪15%，碳水化合物70%；85%短肽鏈水解乳清蛋白，15%游離氨基酸；脂肪來(lái)源：50%植物油，50%MCT；碳水化合物以麥芽糊精為主,不含乳糖；幾乎完全吸收，低渣，糞便排出量少；滲透壓410mOsm/L，能量密度：1kcal/ml

；整蛋白型EN制劑標(biāo)準(zhǔn)型配方（平衡型）營(yíng)養(yǎng)全面，搭配合理大分子物質(zhì)刺激腸黏膜生長(zhǎng)的作用大于小分子，更有利于避免腸黏膜萎縮接近等滲（200~350mOsm/L）需經(jīng)腸道消化含水量約70~80%調(diào)整型配方減少水分添加纖維增加蛋白質(zhì)減去LCT增加MCT高能量密度型纖維型高蛋白型高M(jìn)CT型增加免疫營(yíng)養(yǎng)素免疫營(yíng)養(yǎng)型……適用于需要補(bǔ)充平衡膳食的大部分人面或頸部創(chuàng)傷，顱頸部手術(shù)后吞咽功能性或神經(jīng)性損害意識(shí)喪失的病人和接受機(jī)械通氣的病人高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷神經(jīng)性厭食腸道檢查準(zhǔn)備期間及手術(shù)前后的支持平衡型整蛋白制劑的適應(yīng)證用于高分解代謝而液體入量受限病人的均衡營(yíng)養(yǎng)治療能夠滿足病人的能量需求和增加的蛋白質(zhì)需要量,減少氮丟失、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成為創(chuàng)傷后代謝提供大量?jī)?yōu)質(zhì)的能量底物高M(jìn)CT油含水量70%～77%高能量、高蛋白EN制劑免疫增強(qiáng)型EN制劑能量密度(1.3kcal/ml)蛋白質(zhì)18%，脂肪50%，碳水化合物32%富含ω-3脂肪酸、精氨酸、核酸，提高細(xì)胞免疫功能

富含維生素A、C、E和膳食纖維，幫助機(jī)體清除自由基，促進(jìn)傷口愈合，保護(hù)腸粘膜屏障，調(diào)節(jié)腸道功能

緩釋淀粉，加果糖，降低血糖指數(shù)降低碳水化合物供能比富含單不飽和脂肪酸，提高胰島素敏感性，延緩排空富含膳食纖維，延緩血糖吸收，減少血糖波動(dòng)糖尿病或應(yīng)激性高血糖配方高M(jìn)CT、高蛋白EN制劑高M(jìn)CT油（脂肪30%，MCT占60%），腸道脂解及吸收快高蛋白（蛋白20%）能夠滿足病人的能量需求和增加的蛋白質(zhì)需要量,減少氮丟失、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成其他類(lèi)型的整蛋白EN制劑（特定全營(yíng)養(yǎng)FSMP）肺病型：高脂、低糖肝病型：高支鏈氨基酸腎病型：高能、低蛋白、低磷低鉀肌肉衰減型、炎性腸病型……組件蛋白粉：適應(yīng)癥？乳清蛋白？肽？含量？膳食纖維：適應(yīng)癥？可溶？不可溶？益生菌：適應(yīng)癥？菌種？菌量？脂肪：費(fèi)瑞卡？MCT

？藥字號(hào)？食字號(hào)？劑型劑型優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)粉劑口感更好方便、易儲(chǔ)存、價(jià)格便宜污染風(fēng)險(xiǎn)液體劑在生產(chǎn)中已經(jīng)過(guò)滅菌處理，污染風(fēng)險(xiǎn)減至最小避免制備上的錯(cuò)誤減少操作時(shí)間方便管飼方便、簡(jiǎn)單、安全、可靠、穩(wěn)定口感差開(kāi)瓶后保質(zhì)期短制劑選擇因考慮的因素患者評(píng)估制劑評(píng)估現(xiàn)病史、既往史年齡熱量、營(yíng)養(yǎng)素需求胃腸道功能肝腎功呼吸情況糖、蛋白質(zhì)、脂類(lèi)的組成熱氮比滲透壓膳食纖維能量密度粘度口感應(yīng)用便利性細(xì)菌學(xué)安全性費(fèi)用制劑選擇時(shí)應(yīng)考慮的關(guān)鍵因素基本臨床狀況營(yíng)養(yǎng)需求胃腸道功能正確配方選擇的基礎(chǔ)了解每種配方的組成了解特殊配方的變化，在使用特殊配方前應(yīng)評(píng)價(jià)其效果，同時(shí)需考慮其益處與危害依據(jù)病程進(jìn)展隨時(shí)調(diào)整制劑的選擇原則胃腸道功能正?；颊撸菏走x整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方消化吸收功能障礙患者：選用短肽型或氨基酸型配方便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方限制液體入量患者：選用高能量密度配方糖尿病或血糖增高患者：有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方脂肪吸收不良或乳糜漏患者:以中鏈脂肪酸代替長(zhǎng)鏈脂肪酸，間斷補(bǔ)充長(zhǎng)鏈脂肪酸病情復(fù)雜患者：根據(jù)主要臨床問(wèn)題進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)配方選擇營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)途徑制劑選擇營(yíng)養(yǎng)給予量營(yíng)養(yǎng)實(shí)施監(jiān)測(cè)調(diào)整EN的實(shí)施EN的方式口服或推注適于胃腸功能正常情況間歇重力滴注僅適用于經(jīng)胃管飼的患者，或病情不危重的患者短期使用連續(xù)滴注適用于多數(shù)經(jīng)胃腸管飼，特別是危重及空腸管飼的患者EN的注意事項(xiàng)一一個(gè)原則，即個(gè)體化二了解兩個(gè)不耐受，胃不耐受及腸不耐受，前者多與胃動(dòng)力有關(guān)，與營(yíng)養(yǎng)液無(wú)關(guān)；后者多與使用方法不當(dāng)有關(guān)三觀察上、中、下三個(gè)部位；上，即上消化道表現(xiàn)，如惡