2024年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度模版（四篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度模版（一）醫(yī)療制度與醫(yī)療技術1.嚴格執(zhí)行并強化醫(yī)療核心制度的落實。包括但不限于首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度及知情同意談話制度等。2.加強對醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的有效管理。3.深化全員質(zhì)量與安全意識教育，確保每位員工均具備高度的質(zhì)量與安全意識，提升全員在質(zhì)量管理與改進方面的自覺性和參與能力，并嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范及常規(guī)。4.強化全員培訓，確保醫(yī)務人員的“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）水平均達到既定標準。（二）病歷書寫高度重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件不僅是醫(yī)護人員臨床思維的體現(xiàn)，也是診療過程的原始記錄，具有重要的法律證據(jù)作用。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了更高要求。因此，需加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，以防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.組織對《病歷書寫規(guī)范》的再學習與再領會。2.確保病歷書寫的及時性與完整性，字跡清晰可辨。3.強調(diào)體檢的全面性與準確性。4.強化上級醫(yī)生查房的及時性與記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5.注重日常病程記錄的及時性與完整性，涵蓋上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重搶救病人的搶救記錄、重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄與分析、會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.正確對待并規(guī)范處理家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗啈w現(xiàn)雙向性，醫(yī)護人員需保持清醒頭腦，充分尊重患者或家屬對治療方法的選擇權，并在治療過程中精益求精，盡量避免意外發(fā)生。7.確保治療的合理性，包括但不限于抗生素的使用、更改、停用記錄及藥物不良反應的報告與記錄，以及處方（含精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物）的合格率等。8.督促歸檔病歷的及時上交，并確保項目完整。（三）醫(yī)院感染管理1.提升醫(yī)院感染的應急處理能力。2.落實醫(yī)院感染散發(fā)病歷的報告制度。3.嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌操作規(guī)范。4.強化手衛(wèi)生與自身防護措施的落實。5.促進抗菌藥物的合理使用。6.確保一次性無菌物品按規(guī)范使用。7.加強多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制。8.規(guī)范醫(yī)療廢物的管理。9.全面加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。10.強化術前、術中及術后感染控制措施。（四）臨床路徑及按病種付費管理深入學習并貫徹相關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，充分發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，提出有效的整改措施，確保安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。（五）醫(yī)療安全不良事件管理加強學習，提高全員對醫(yī)療安全不良事件管理的認識，自覺認真履行崗位職責。定期開展質(zhì)量管理教育，提升全員的質(zhì)量管理意識。對發(fā)生的不良事件應及時上報、分析原因并迅速整改。2024年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度模版（二）13、死亡病例的討論以及疑難病例的會診必須由醫(yī)務科長組織相關醫(yī)務人員進行，并確保記錄的完整性。如未進行討論、會診，每次將對主管醫(yī)生罰款，若引發(fā)糾紛，需承擔30%至一定比例的賠償費用，包括會診及鑒定費用。14、醫(yī)護人員需維持病房管理，預防火災、盜竊、觸電等安全事故，違者將對當事人罰款。同時，需完成消毒隔離記錄、物品交接等工作，如有損壞或丟失，需賠償相應比例費用，并對管理人員進行罰款。對于醫(yī)療廢物的處理，必須按規(guī)定進行分類、消毒、毀形等操作，違反規(guī)定者將被罰款，若引發(fā)糾紛，需承擔30%至一定比例的賠償費用。15、各科室需做好差錯與事故的登記工作，未登記的每次將對管理者罰款，一般差錯與事故將對當事人罰款，重大差錯與事故罰款50元至一定金額，并承擔相應比例的賠償費用。輔助檢查報告陽性率、甲級片陽性率需達到規(guī)定標準，未達標準者每次將被罰款。16、公共衛(wèi)生科需按要求完成防疫保健記錄，并監(jiān)督醫(yī)務人員是否按規(guī)定上報傳染病疫情和公共衛(wèi)生突發(fā)事件，未按規(guī)定上報者將對當事人罰款。公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，需按照醫(yī)院預案處理，違反規(guī)定將嚴肅處理，并承擔法律責任。同時，將扣發(fā)1至一定月數(shù)的獎金。17、醫(yī)生在執(zhí)行無菌操作時，護士在治療時必須佩戴口罩和帽子，未遵守規(guī)定者將對當事人罰款，屢教不改者罰款加重。下級醫(yī)生必須遵循上級醫(yī)師的指示，否則將對下級醫(yī)生罰款；若上級醫(yī)師未親自查看病人即做出處理，所造成的后果由上級醫(yī)師負責并扣款；下級醫(yī)生不執(zhí)行上級醫(yī)師指示導致延誤診治，由下級醫(yī)生負責并扣款。如有不同意見，下級醫(yī)生應在執(zhí)行后與上級醫(yī)師探討。18、醫(yī)務人員需熱情接待病人，仔細檢查并精心治療。對患者采取不當行為者將被罰款并向患者道歉，敷衍了事導致嚴重后果者，將扣發(fā)數(shù)月獎金，并承擔醫(yī)療糾紛的全部經(jīng)濟賠償責任和相關法律責任。19、醫(yī)務人員不得收取或索要患者及家屬的錢物，如有特殊情況需在規(guī)定時間內(nèi)上報并歸還。違反規(guī)定未上報者，將按“一罰十”處理，情節(jié)惡劣者將扣發(fā)數(shù)月獎金。20、醫(yī)務人員未經(jīng)批準不得將病人介紹到其他單位或個人，不得私自在外從事醫(yī)療及藥品促銷活動，違者將被罰款，情節(jié)嚴重者將扣發(fā)數(shù)月獎金，并承擔因醫(yī)療糾紛或事故產(chǎn)生的經(jīng)濟賠償及法律責任。21、醫(yī)務人員不得出具虛假醫(yī)療文書或收據(jù)，違者將被罰款，嚴重者將承擔相應的法律責任。22、醫(yī)務人員不得進行亂檢查、亂收費或開大處方，病人投訴或發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為者將被罰款，情節(jié)嚴重者將扣發(fā)數(shù)月獎金，并承擔因醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的一定比例的經(jīng)濟賠償責任。23、醫(yī)務人員在為病人診療時，需嚴格遵守新型合作醫(yī)療的相關規(guī)定和制度，否則將按制度處理，所發(fā)生的醫(yī)療費用由當事人承擔。24、接到行政總值班出診或加班電話，院內(nèi)值班人員需在規(guī)定時間內(nèi)到達指定地點，院外值班人員同樣需在規(guī)定時間內(nèi)到達。危急重癥患者，院內(nèi)人員需在更短的時間內(nèi)到達，院外人員也需在規(guī)定時間內(nèi)到達。違反規(guī)定未及時到達者，將按職工勞動獎懲條例執(zhí)行，如造成不良后果，將按條例第二十條處理。相關人員未及時上報造成的不良后果，將按相關制度處理所有相關人員。25、醫(yī)務人員在值班期間不得擅自離崗、脫崗，否則將對造成醫(yī)療責任事故的脫崗醫(yī)務人員追究全部責任，如造成重大社會影響，將按相關制度處理。____鎮(zhèn)衛(wèi)生院____年____月____日2024年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度模版（三）（一）醫(yī)療制度與醫(yī)療技術1.高度重視并切實執(zhí)行醫(yī)療核心制度，包括但不限于首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度及知情同意談話制度等。2.強化對醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理，確保醫(yī)療活動的高效與安全。3.深化全員質(zhì)量與安全教育，牢固樹立質(zhì)量與安全觀念，提升全員在質(zhì)量管理與改進方面的意識與參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范及常規(guī)。4.加強全體醫(yī)務人員的“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）培訓，確保每位醫(yī)務人員均能達到既定標準。（二）病歷書寫1.高度重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全，認識到醫(yī)療文件作為醫(yī)護人員臨床思維的憑證及診療過程的原始記錄，其重要性不言而喻。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，需對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出更高要求，以加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，有效防范醫(yī)療糾紛。2.組織《病歷書寫規(guī)范》的再學習與再領會，確保全體醫(yī)務人員準確掌握并遵循相關規(guī)范。3.強調(diào)病歷書寫的及時性與完整性，字跡需清晰可辨；體檢應全面且準確；上級醫(yī)生查房需及時，并記錄規(guī)范；日常病程記錄亦需及時、完整，涵蓋上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病例討論記錄、危重搶救記錄、重要化驗及特殊檢查結果記錄與分析、會診記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等。4.正確對待家屬對治療操作的同意簽字，確保《知情同意書》的簽訂過程雙向透明，醫(yī)護人員需在治療過程中精益求精，充分告知家屬治療利弊，尊重患者或家屬的治療選擇權。5.規(guī)范治療知情同意記錄的書寫，包括住院病人規(guī)定時間內(nèi)的知情同意談話記錄、特殊檢查及治療的知情同意談話記錄、醫(yī)保患者自費（特殊）藥品及器械的知情同意談話記錄等。6.確保治療的合理性，如抗生素的使用、更改、停用均需有記錄，藥物的不良反應需及時報告并記錄；處方（含精神、麻醉處方及引產(chǎn)藥物）需符合規(guī)范。7.歸檔病歷需及時上交，并確保項目完整。（三）醫(yī)院感染管理1.提升醫(yī)院感染突發(fā)事件的應急處理能力。2.確保醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告的及時性與準確性。3.嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌操作規(guī)程。4.落實手衛(wèi)生與自身防護措施。5.合理使用抗菌藥物，避免濫用。6.確保一次性無菌物品按規(guī)范使用。7.加強多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制工作。8.規(guī)范醫(yī)療廢物的管理。9.全面推進醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。10.強化術前、術中及術后的感染控制措施。（四）臨床路徑及按病種付費管理深入學習相關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)并整改問題，確保安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應。（五）醫(yī)療安全不良事件管理加強學習，提高全員對醫(yī)療安全不良事件管理的認識與重視程度。自覺認真履行崗位職責，定期開展質(zhì)量管理教育，提升全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生的不良事件需及時上報、分析原因并采取整改措施。2024年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度模版（四）1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的根本焦點和持久任務，醫(yī)院需首要關注醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量管理作為持續(xù)優(yōu)化和進步的進程，融入各項運營活動中。2.醫(yī)院需構建完善的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，設立院、科兩級質(zhì)量管理組織，明確職責，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員。(1)設立的質(zhì)量管理與改進機構（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）應與醫(yī)院的職能任務相匹配，人員構成合理，職責權限明確，定期召開工作研討會，為質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。(2)院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，需充分履行質(zhì)量管理與改進的領導和決策職責；其他院領導應積極參與質(zhì)量管理與改進的制定和監(jiān)控過程。(3)醫(yī)療、護理、醫(yī)技的職能管理部門承擔指導、檢查、考核、評估和監(jiān)督的職能。(4)臨床和醫(yī)技科室應設立質(zhì)量與安全管理小組，由科室主任擔任組長，全面負責科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級責任人應明確其職權和崗位職責，具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。3.院、科兩級質(zhì)量管理組織應根據(jù)上級要求和自身醫(yī)療實踐，制定切實可行的質(zhì)量管理方案。(1)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)地監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的書面計劃，旨在危機管理中發(fā)揮作用。(2)方案應包括設定質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評估及信息反饋等內(nèi)容，強化醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4.完善醫(yī)院的規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。(1)核心制度涵蓋首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度等，確保病歷質(zhì)量管理，特別是對運行病歷的實時監(jiān)控與管理。(2)所有醫(yī)務人員必須掌握并執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，確保“基礎理論、基本知識、基本技能”的達標。5.強化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)質(zhì)量和安全意識，提升全體員工對質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格遵守醫(yī)療技術操作規(guī)范。6.質(zhì)量管理活動應有書面記錄，質(zhì)量管理組織需編制《醫(yī)療