頜面外科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱(chēng)頜面部巨大成釉細(xì)胞瘤切除后修復(fù)重建下頜骨缺損病例報(bào)告專(zhuān)題分析

頜面外科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱(chēng)頜面部巨大成釉細(xì)胞瘤切除后修復(fù)重建下頜骨缺損病例報(bào)告專(zhuān)題分析成釉細(xì)胞瘤（ameloblastoma）是一種常見(jiàn)的牙源性上皮性腫瘤，占所有頜骨腫瘤的14%，并且是發(fā)展中國(guó)家最普遍的牙源性腫瘤。該疾病多發(fā)生于成年人，無(wú)明顯性別差異，好發(fā)部位為下頜磨牙區(qū)和下頜升支部，其次為上頜骨，偶見(jiàn)于脛骨或腦垂體內(nèi)?；颊咴缙谝话銦o(wú)明顯自覺(jué)癥狀，后期往往表現(xiàn)為無(wú)痛性的頜骨膨隆。除部分患者在進(jìn)行其他治療時(shí)拍攝X線(xiàn)片偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤外，大多數(shù)患者常因病灶牙不適或口內(nèi)外軟硬組織膨隆而就診。因此，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，腫瘤通常已侵犯較多骨質(zhì)，腫瘤體積也較大，導(dǎo)致面部不對(duì)稱(chēng)、牙齒移位、咬合紊亂以及病理性骨折。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面頭頸外科近期收治1例頜面部巨大成釉細(xì)胞瘤患者，患者因腫物壓迫呼吸道導(dǎo)致夜間呼吸不適，必須入院手術(shù)治療。該巨大腫瘤的切除累及上、下頜骨以及頜面部重要的神經(jīng)血管，并采用游離腓骨瓣聯(lián)合同期種植體植入修復(fù)重建下頜骨缺損。盡管解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大且并發(fā)癥較多，但經(jīng)過(guò)多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的精誠(chéng)合作，手術(shù)順利完成。現(xiàn)報(bào)道如下。1.病例資料患者男，25歲，于2018-05-03來(lái)我院就診?；颊咦允?年半前發(fā)現(xiàn)左下頜后牙區(qū)疼痛、腫脹，擠壓后有血樣內(nèi)容物流出，腫脹緩解，隨后左下頜區(qū)逐漸膨隆增大，抗炎治療無(wú)緩解，近1年來(lái)患者自行采用“饑餓療法”控制腫物生長(zhǎng)，但近期腫物增長(zhǎng)較快，伴有腫物表面麻木。專(zhuān)科檢查：左面部見(jiàn)一大小約18.0cm×15.0cm的巨大包塊（，表面皮膚顏色正常，上至顴弓，前至頦部，后至乳突，下至下頜骨下方約5.0cm。腫物質(zhì)地中等，無(wú)明顯活動(dòng)度，與周?chē)M織界限不清，觸痛（－）?？趦?nèi)左下頜及頰部區(qū)域可觸及腫物大小約9cm×7cm，質(zhì)地軟，邊界不清，表面黏膜紅腫破潰，呈菜花狀，向后累及咽側(cè)壁，向上壓迫左側(cè)上頜骨致前磨牙及磨牙區(qū)牙齒松動(dòng)移位。輔助檢查：頭頸部CT可見(jiàn)左側(cè)頜面部腫物，導(dǎo)致上、下頜骨骨質(zhì)膨隆吸收。初步診斷：左下頜骨及咽旁巨大腫物。因患者心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，血液檢查結(jié)果提示缺鐵性貧血，遂立即進(jìn)行相應(yīng)治療，口服藥物緩解心臟癥狀，并靜脈給予營(yíng)養(yǎng)治療。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，給予心理支持，增強(qiáng)其度過(guò)手術(shù)難關(guān)的信心。隨著患者身體狀況好轉(zhuǎn)，腫塊增長(zhǎng)速度明顯加快，并壓迫左側(cè)咽側(cè)壁導(dǎo)致其呼吸困難加重，需盡快手術(shù)治療。經(jīng)口腔頜面頭頸外科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、心內(nèi)科、呼吸科及種植科等多學(xué)科會(huì)診討論后，一致決定盡快手術(shù)切除病灶。于2018-05-11在全麻下行“術(shù)前氣管切開(kāi)術(shù)+左下頜腫物擴(kuò)大切除術(shù)”，術(shù)中可見(jiàn)腫瘤表面呈紅褐色，質(zhì)地較韌，大小約16cm×12cm。術(shù)中病理檢查提示：成釉細(xì)胞瘤。術(shù)中失血較多，血紅蛋白急劇下降，輸注2000mL濾白紅細(xì)胞懸液補(bǔ)充血容量，經(jīng)緊急討論決定立即停止手術(shù)、關(guān)閉術(shù)區(qū)創(chuàng)口，擇期修復(fù)腫瘤切除術(shù)導(dǎo)致的下頜骨缺損?；颊咝g(shù)后創(chuàng)口愈合良好，全身狀況逐漸好轉(zhuǎn)。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論，擬定并完善二期手術(shù)治療方案。術(shù)前重建患側(cè)下頜骨的正常形態(tài)，3D打印下頜骨模型，根據(jù)模型將重建鈦板塑形并滅菌備用。于2018-05-24采用血管化游離腓骨瓣修復(fù)缺損的下頜骨，同期種植科醫(yī)生通過(guò)術(shù)前預(yù)制的簡(jiǎn)易導(dǎo)板確定種植體的位置，植入種植體2枚。術(shù)后創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，患者面部輪廓形態(tài)恢復(fù)良好。2.討論成釉細(xì)胞瘤是最為常見(jiàn)的頜骨囊性病變之一，約占牙源性腫瘤的60%以上?；颊咴缙跓o(wú)明顯臨床癥狀，直到瘤體達(dá)到較大的尺寸，導(dǎo)致舌側(cè)或頰側(cè)骨板的穿孔以及軟組織的浸潤(rùn)，才會(huì)被察覺(jué)，甚至發(fā)展成巨大腫瘤。目前，有關(guān)于巨大成釉細(xì)胞瘤的定義尚未得到廣泛認(rèn)同。一些學(xué)者將成釉細(xì)胞瘤的瘤體任一直徑為5mm或更大者都稱(chēng)為巨大成釉細(xì)胞瘤；而其他學(xué)者認(rèn)為成釉細(xì)胞瘤具有局部侵襲性，無(wú)法測(cè)量腫瘤的直徑以及侵入周?chē)M織的體積，因而沒(méi)有指定具體數(shù)值。成釉細(xì)胞瘤在組織學(xué)上表現(xiàn)為良性腫瘤，但其具有局部侵襲性，并且具有高度的復(fù)發(fā)傾向，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的面部畸形和功能障礙。手術(shù)治療是首選的治療方式，主要包括保守性手術(shù)和根治性手術(shù)。保守性手術(shù)主要指刮治術(shù)，該術(shù)式只去除腫瘤瘤體，不涉及相鄰骨質(zhì)，可最大限度地保存骨組織；根治性手術(shù)主要指頜骨部分切除術(shù)和全切除術(shù)。近年來(lái)，有學(xué)者使用開(kāi)窗減壓術(shù)治療單囊型成釉細(xì)胞瘤也取得了一定的療效，該術(shù)式在治愈疾病的同時(shí)可最大程度地保存患者面部輪廓及口腔功能，但其也存在著一定的不確定性。本病例的腫瘤大小約16cm×12cm，左側(cè)下頜骨骨質(zhì)幾乎全部缺失，且腫物已壓迫患者呼吸道，無(wú)法采取保守治療，必須行外科手術(shù)切除病灶。近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的發(fā)展，巨大腫瘤病例逐年減少，尤其頜面部的巨大腫瘤已較少見(jiàn)。巨大成釉細(xì)胞瘤常伴有單側(cè)或雙側(cè)頜骨的骨質(zhì)破壞，在治療時(shí)，為確保足夠的安全范圍，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，常需擴(kuò)大切除病灶及周?chē)M織，頜骨的連續(xù)性及完整性會(huì)遭到嚴(yán)重破壞，需修復(fù)缺損頜骨，恢復(fù)患者的外形及口腔功能。首選的修復(fù)方法是手術(shù)同期使用血管化游離骨皮瓣進(jìn)行頜骨的修復(fù)重建，條件允許者可同期植入種植體；無(wú)法同期修復(fù)頜骨缺損者，可行二期修復(fù)。臨床上，用于修復(fù)頜骨缺損的游離骨皮瓣主要是游離髂骨瓣和游離腓骨瓣。其中，游離髂骨瓣是治療下頜角或頜骨前部缺損的理想選擇，該皮瓣可提供足夠的骨高度，髂嵴的自然形狀允許將其直接放置于下頜角或頜骨前部缺損處。而使用這種組織瓣的主要缺點(diǎn)就是血管蒂短、血管口徑小，對(duì)于手術(shù)器材和臨床醫(yī)生的微血管吻合技術(shù)要求較高。游離腓骨瓣是重建下頜體和下頜升支區(qū)缺損的首選，其可提供足夠長(zhǎng)度的骨骼，方便塑形，提供了大量的骨組織和較長(zhǎng)的血管蒂，血運(yùn)豐富，可適用于較大區(qū)域的頜骨缺損修復(fù)等。該皮瓣的局限性主要是骨高度不足，可能導(dǎo)致術(shù)后義齒修復(fù)困難等。為解決這一問(wèn)題，臨床上常采用血管化折疊游離腓骨瓣修復(fù)頜骨缺損，其可提供足夠的骨高度，并允許同期植入種植體，促進(jìn)下頜骨重建后的口腔功能恢復(fù)，更好地固定義齒位置，同時(shí)恢復(fù)患者語(yǔ)言功能、咀嚼功能和外貌美觀，促進(jìn)口腔功能的全面恢復(fù)，從而獲得滿(mǎn)意的重建效果。由于本病例的術(shù)區(qū)組織缺損較大，單側(cè)腓骨長(zhǎng)度有限，無(wú)法制備平行折疊腓骨瓣，重建后術(shù)區(qū)骨高度稍有不足，導(dǎo)致后期義齒修復(fù)困難，這也是該病例的不足之處，在以后的病例治療方案制定過(guò)程中應(yīng)進(jìn)一步完善改進(jìn)。