燒傷病人護理(查房)

燒傷病人的護理查房

學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握燒傷的概念、臨床表現(xiàn)及護理要點。熟悉燒傷治療要點。了解燒傷的病理生理。概述分類（一）按燒傷深度分類

目前通用三度四分法，即I度燒傷，淺Ⅱ度燒傷，深Ⅱ度燒傷和Ⅲ度燒傷。典型的臨床表現(xiàn)可歸納為一口訣：I度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉。Ⅰ°燒傷淺Ⅱ°燒傷深Ⅱ°燒傷（二）按燒傷程度分類輕度燒傷：總面積9％以下的Ⅱ度燒傷；中度燒傷：總面積10～29％或Ⅲ度燒傷面積10％以下；重度燒傷：總面積30～49％，或Ⅲ度面積10～19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者；特重?zé)齻嚎偯娣e50％以上，Ⅲ度20％以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。吸入性損傷面積估算：成年女性的臀部和雙足各占6%九分法手掌法

以傷員自己的手掌估計燒傷面積，五指并攏的手掌，相當(dāng)于自己體表面積的1％。小兒面積估計：

頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，

可按下列簡化公式計算：

頭面頸部面積％＝9＋(12－年齡)

臀部及雙下肢面積％＝46－(12－年齡)

其他部位所占比率與成人相同。病理生理燒傷不僅造成局部組織的損傷，還可引起全身反應(yīng)。全身反應(yīng)的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創(chuàng)面的存在和變化(如體液滲出、感染和組織修復(fù)等)貫穿燒傷治療的全過程。臨床上根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生理變化的階段性，一般將燒傷病程經(jīng)過分為三期：急性體液滲出期(休克期)感染期修復(fù)期這是人為的分期，各期有不同的特點，各期之間緊密聯(lián)系而有重疊，并非截然分開。分期的目的是為了突出各階段臨床處理的重點。(一)急性體液滲出期(休克期)組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，持續(xù)36-48小時，傷后2-3小時最為急劇，8小時達到高峰，隨后逐漸減緩，至48小時漸趨恢復(fù)。在嚴(yán)重?zé)齻@些變化不僅發(fā)生在局部，身體其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早。當(dāng)燒傷面積較大(成人10％或小兒5％以上的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積)，人體不足以代償迅速的體液喪失時，則循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致血液動力方面的變化，進而發(fā)生低血容量性休克。特重?zé)齻趥?～4小時，重度燒傷在4～8小時即可陷入嚴(yán)重休克狀態(tài)。防治休克的根本問題是如何改善毛細(xì)血管的通透性，減少滲出，但此問題尚未解決。目前及早進行輸液，迅速恢復(fù)循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。燒傷后，體液滲出的速度一般以傷后6－8小時為最快。(但滲出持續(xù)的時間一般36－48小時，嚴(yán)重?zé)齻踔量蛇_72小時)，燒傷后24－36小時后水腫開始回收，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)皺，血壓趨向穩(wěn)定，尿量逐漸增多，臨床上稱之為水腫回收期。因此，燒傷早期的補液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則。(二)感染期1燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細(xì)菌生長的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時，急性感染即已開始，給傷員造成另一嚴(yán)重威脅。一般來說燒傷面積越大、深度越深，感染機會也多，越重。感染的主要來源：1.傷后的污染(包括環(huán)境、接觸)及傷員本身呼吸道，消化道細(xì)菌的污染等，其中以接觸污染為主，2.其次是殘留的毛囊、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細(xì)菌。細(xì)菌一經(jīng)在創(chuàng)面立足，即迅速繁殖并向四周及深處蔓延。開始表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎，3～5天自行消退。嚴(yán)重者感染可繼續(xù)發(fā)展，甚至向深部健康組織侵入，形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥，或細(xì)菌進入血液循環(huán)導(dǎo)致敗血癥。傷后3～10天，正值水腫回收期，體液重新分布，加之休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，防御功能尚未恢復(fù)或建立，尤其是在休克期過渡不平穩(wěn)，并發(fā)癥多的傷員，早期更易爆發(fā)全身性感染，預(yù)后非常嚴(yán)重。我國救治燒傷的一條重要經(jīng)驗，即及時糾正休克，就有抗感染的含義。(二)感染期2(三)修復(fù)期傷后第5～8天開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期。淺燒傷多在8～14天自行愈合。深Ⅱ度靠殘存的上皮島融合修復(fù)，17～21天痂下愈合Ⅲ度燒傷靠皮膚移植修復(fù)。明顯感染的深Ⅱ度燒傷的痂皮，或Ⅲ度燒傷的焦痂于2～3周開始與健康組織分離而自溶脫痂。此時大量壞死組織液化，感染加重，脫痂后大片創(chuàng)面外露，體液滲出多，又加重代謝紊亂，仍可發(fā)生焦痂溶解期敗血癥。因此切除燒傷壞死組織，皮膚移植覆蓋創(chuàng)面，才能從根本上控制感染，加速愈合。處理原則1.現(xiàn)場急救2.抗休克3.處理創(chuàng)面4.防止感染（二）抗休克早期補液方案:先膠后晶，先鹽后糖，先快后慢，尿暢補鉀傷后第一個24小時：每1%燒傷面積（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤體重應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml）。膠體（血漿）和電解質(zhì)液（平衡鹽液）的比例為0.5：1，廣泛深度燒傷者其比例可改為0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液補充溶液2000ml。傷后第二個24小時，膠體和電解質(zhì)為第一個24小時的一半，水分補充仍為2000ml。液體療法注意事項燒傷總面積按照實際燒傷面積計算，I度燒傷不計入內(nèi)。膠體與電解質(zhì)溶液的比例視燒傷面積和深度而定，大面積深度燒傷以1:1為佳。若在傷后第一個24小時中只輸給電解質(zhì)溶液，在傷后第二個24小時開始時必須給予膠體，膠體通常選用血漿或全血，以血漿為主，若有額外水分喪失，水分量應(yīng)當(dāng)相應(yīng)增加，參照血清鈉水平補充水分。膠體、電解質(zhì)溶液和水分應(yīng)當(dāng)交替輸注。若病人人院時已呈現(xiàn)休克，通常需超出公式預(yù)算的膠體和電解質(zhì)溶液才能維持有效循環(huán)量。若由于第一個24小時液體補充不足而致嚴(yán)重休克，在第二個24小時中液體量需相應(yīng)增加。液體復(fù)蘇需要量個體差異極大，并受一些因素影響如燒傷深度、部位、原因、病人年齡、心血管代償情況、轉(zhuǎn)運距離和開始液體復(fù)蘇的時間等，因此液體復(fù)蘇公式計算的預(yù)算量作參考。淺II度：(1)保護和清潔創(chuàng)面，減輕損害和疼痛；(2)防止和減輕創(chuàng)面感染；(3)保存殘存的上皮組織；(4)不妨礙創(chuàng)面的愈合過程；(5)創(chuàng)面的處理方法應(yīng)簡易、方便。深I(lǐng)I度：盡早削痂植皮。III度：盡早切痂植皮。

（三）燒傷創(chuàng)面的處理原則（四）防止感染護理措施1.維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢1)及時清除口鼻和呼吸道分泌物：鼓勵病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰。2）促進分泌物排出：對氣道分泌物多者，定時翻身拍背，改變體位，以利于分泌物排出。3）加強觀察。（2）吸氧：一般用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧濃度40%左右，氧流量4~5L/分，2.補充體液，維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時的輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液種類：遵循“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”的輸液原則，合理安排輸液種類和速度3.加強創(chuàng)面護理，促進愈合（1）抬高肢體（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水強的敷料，若敷料被滲液浸濕，污染或有異味時應(yīng)及時更換。（3）定時翻身（4）用藥護理：定期做創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，合理應(yīng)用廣譜、高效抗菌藥物及抗真菌藥物。（5）病室溫度：接受暴露療法病人的病室溫度贏控制在28~32，相對濕度50%~60%。4.心理護理（1）耐心傾聽：對病人耐心和藹，給與真誠的安慰和勸導(dǎo)，取得病人的信任（2）耐心解釋病情。（3）利用社會支持系統(tǒng)的力量。5.營養(yǎng)支持護理（1）飲食：指導(dǎo)病人進食清淡易消化飲食，少量多餐；口