妊娠合并宮頸病變的篩查和診斷策略

妊娠合并宮頸病變的

篩查和診斷策略妊娠合并宮頸病變的篩查妊娠合并宮頸病變的診療策略妊娠合并宮頸病變的定義020301

1.1妊娠合并宮頸病變的定義1.定義：妊娠合并宮頸病變的定義目前尚無統(tǒng)一

標準，嚴格來講僅指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的宮頸病變。有的學(xué)者將妊娠期

、分娩期和產(chǎn)后6個

月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌定義為妊娠相關(guān)性宮

頸癌。SoodAK,SoroskyJI,KrogmanS,etal.Surgicalmanagementofcervicalcancer

complicating

pregnancy:a

case-controlstudy[J].GynecolOncol,1996,63(3):294-298.

1.2妊娠合并宮頸病變的流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計，大約1.26%～2.2%的妊娠期婦女被發(fā)現(xiàn)宮頸細胞學(xué)

異常，其中86%為低度病變，經(jīng)組織學(xué)確診為C

IN的妊娠期婦女

約0.19%～0.53%。妊娠合并宮頸癌發(fā)病率較低，大約每萬次妊

娠中可發(fā)生1～10例，但是妊娠期間最常見的惡性腫瘤之一，占BigelowCA,

Horowitz

NS,etal.Managementandoutcomeofcervicalcancer

diagnosed

in

pregnancy.

[J].

Am

JObstetGynecol.2017

Mar;216(3):276.e1-276.e6.所有宮頸癌的3%。

1.3妊娠合并宮頸病變——臨床表現(xiàn)與非妊娠婦女相似，大多數(shù)妊娠合并宮頸病變患者無癥狀，

有癥狀時多表現(xiàn)為接觸性陰道流血、不規(guī)則陰道流血或陰道分泌

物改變。

1.2妊娠合并宮頸癌的定義1.

：妊娠合并宮頸癌沒有完全統(tǒng)一的、明確的定義，但大多數(shù)學(xué)者認

為是指在妊娠期間及產(chǎn)后六個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌；宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical

intraepithelial

neopl

asias，C

IN）不計入

其中。~研究表明，妊娠合并宮頸癌的發(fā)病率約在0.01%0.05%。LishnerM.Cancerinpregnancy[J].AnnOncol,2003,14

(Suppl

3

1.2妊娠合并宮頸病變的流行病學(xué)病理類型鱗癌腺癌80%20%

1.3妊娠合并宮頸病變的臨床表現(xiàn)妊娠合并宮頸癌的臨床表現(xiàn)與腫瘤臨床分期及腫瘤直徑相關(guān)。1.妊娠期合并早期宮頸癌多無明顯臨床癥狀2.妊娠合并晚期宮頸癌則以腫瘤引起的疼痛為主或因長期陰道不規(guī)則出

血導(dǎo)致的慢性貧血等表現(xiàn)。3.患者處于妊娠期或產(chǎn)后

，上述癥狀容易被誤認為妊娠期其他疾病或產(chǎn)

褥期癥狀。因此在面對孕期和產(chǎn)后的陰道流血或排液患者應(yīng)保持警惕，必要時需行

婦科檢查及宮頸脫落細胞學(xué)篩查。

1.4妊娠過程對宮頸癌的影響l

部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)孕期雌孕激素及人絨毛膜促性腺激素水平與

人乳頭瘤病毒HPV16和HPV18

感染呈正相關(guān)，間接提示妊娠

可能促進宮頸癌進展。l

妊娠期婦女的生殖器官淋巴循環(huán)和血運增加，孕早期機體免疫

力下降，產(chǎn)后宮頸擴張等因素會加速腫瘤的轉(zhuǎn)移，進而加速宮

頸癌的發(fā)展。甄世萍，盧杉，張秋星，等．

妊娠合并宮頸癌的診治進展［J］224·

中國腫瘤外科雜志

2019年

6月第

11卷第3期

ChinJSurgOncol

，June2019

，Vol

．11

，No

．3實用醫(yī)技雜志，2018

，25(4)

:

400-402

.翁丹卉，顧美皎．

妊娠合并宮頸癌對母兒的影響及其診治原則［J］．

現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2008

，17(

1)

:64-66

.妊娠合并宮頸病變的篩查妊娠合并宮頸病變的診療策略妊娠合并宮頸病變的定義0203011.對于細胞學(xué)發(fā)現(xiàn)的低級別病變可推遲至產(chǎn)后再行進一步檢查；2.高級別病變，非典型腺細胞、原位腺癌或婦科檢查時肉眼可見宮

頸外觀異常，需進一步行陰道鏡活檢以排除浸潤性腫瘤注意：行陰道鏡宮頸活檢時禁止行頸管內(nèi)搔刮，以避免流產(chǎn)。宮頸活體

組織檢查陰道鏡檢

查宮頸細胞

學(xué)檢查

2.1“三階梯模式”32宮頸細胞學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)妊娠期宮頸癌及癌前病變的有效方法。

美國CDC建議，1年以內(nèi)未行宮頸細胞學(xué)檢查的孕婦應(yīng)在首次產(chǎn)檢

時行宮頸防癌涂片。CentersforDiseaseControland

Prevention.Sexuallytransmitteddiseasestreatmentguidelines2002[J].MMWR

Recomm

Rep,2002,51(RR-6):1-78.

2.2妊娠合并宮頸病變的篩查——宮頸細胞學(xué)檢查

2.2妊娠合并宮頸病變的篩查——宮頸細胞學(xué)檢查（1）細胞學(xué)檢查診斷為ASC-US(不典型鱗狀細胞-未明確意義)的患者同LSIL處理，行陰道鏡檢查，但陰道鏡檢查也可延遲至產(chǎn)后6周進行陰道鏡檢不能證明C

IN者則在第6和12個月重復(fù)細胞學(xué)檢查，12個月后復(fù)查HPV12個月后進行細胞學(xué)復(fù)查HPV-DNA陽性HPV-DNA陰性

2.2妊娠合并宮頸病變的篩查——宮頸細胞學(xué)檢查（2）細胞學(xué)檢查診斷為ASC-H(不典型鱗狀細胞-不能除外HSIL)的孕婦行陰道鏡檢查若不能確認為C

IN

Ⅱ

、C

IN

Ⅲ

,

可在此后第6個月和第12個月再次行細胞學(xué)檢查，或在12個月后行HPV檢測。

2.2妊娠合并宮頸病變的篩查——宮頸細胞學(xué)檢查（3）孕期細胞學(xué)診斷為LSIL的患者應(yīng)行陰道鏡檢查若細胞學(xué)、組織學(xué)及陰道鏡檢查不考慮為C

IN

Ⅱ、C

INⅢ或?qū)m頸癌患者，孕期中則不必行細胞學(xué)及

陰道鏡復(fù)查，但產(chǎn)后必須復(fù)查。孕期行陰道鏡檢查

也可延遲到產(chǎn)后6周。

2.2妊娠合并宮頸病變的篩查——宮頸細胞學(xué)檢查（4）細胞學(xué)檢查診斷為HSIL的的患者應(yīng)行陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑C

IN

Ⅱ

、C

INⅢ或?qū)m頸癌病變可取活檢，若仍不能排除浸潤癌，則行診

斷性錐切術(shù)

2.2妊娠合并宮頸病變的篩查——宮頸細胞學(xué)檢查（5）孕期細胞學(xué)診斷為AGC或?qū)m頸原位腺癌的患者孕期行陰道鏡檢查以及取頸管內(nèi)組織活檢，但

不主張行頸管刮術(shù)和子宮內(nèi)膜活檢。

2.3妊娠合并宮頸病變的篩查——HPV檢測妊娠期HPV感染的發(fā)生率為5.4%～68.8%，在妊娠婦女中開展HPV檢測來篩查宮頸癌前病變和宮頸癌是非常必要的。Freg

a等研究31例妊娠期宮頸細胞學(xué)異常的患者中22例HPV16型陽

性，且高危型HPV檢測有助于預(yù)測妊娠期C

IN在產(chǎn)后是否持續(xù)或進展。FregaA,Scirpa

P,Corosu

R,etal.Clinicalmanagementandfollow-upofsquamousintraepithelial

cervicallesionsduringpregnancyandpostpartum[J].AnticancerRes,2007,27(4C):2743-2746.

2.4妊娠合并宮頸病變的篩查——陰道鏡和活檢妊娠期陰道鏡檢查時間：整個妊娠期均可進行陰道鏡檢查，以妊娠早期或中

期進行陰道鏡檢查較好。陰道鏡下活檢：如可疑子宮頸高級別病變或癌，建議在陰道鏡指示下在高度

可疑異常部位取活組織送病理學(xué)檢查，因妊娠期宮頸血供良好，取材后注意觀察

出血情況并及時止血若中晚期妊娠，陰道鏡檢查提示非浸潤癌，則宮頸活檢可以推遲到產(chǎn)后。因

頸管診刮有出血、感染、流產(chǎn)和早產(chǎn)等危險，故妊娠期不宜行頸管搔刮術(shù).妊娠期宮頸錐切指征:針對宮頸細胞學(xué)高度異常而陰道鏡活檢不滿意，或陰道鏡活檢為微小浸潤未排除浸潤者，僅用于診斷而非治療，其絕對適應(yīng)癥是排除浸潤癌，以決定結(jié)束妊娠的時間和方式.妊娠期宮頸錐切危險性:可能造成早產(chǎn)、流產(chǎn)、出血、胎膜早破和絨毛膜羊膜炎等，其中出血風(fēng)險隨孕周增加而上升。

2.5妊娠合并宮頸病變的篩查——宮頸錐切危險性指針

2.6妊娠合并宮頸病變的篩查——其他輔助檢查與非妊娠期宮頸癌相同，妊娠期宮頸癌患者可行超聲、

IVP、MRI、淋

巴造影等輔助檢查進行臨床分期，以助于制定治療方案，但X線、CT檢查應(yīng)

盡量避免，因為MRI無輻射且能更清楚地顯示腫瘤擴散和淋巴結(jié)受累情況。

2.6妊娠合并宮頸病變的篩查——MRIJAMA雜志在2016年發(fā)布一篇文章，Ray等對1720例在早孕期接受MRI的出

生兒進行了為期4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)早孕期MRI檢查并不增加胎兒異常的風(fēng)險。美國放射學(xué)會明確提出，

目前并未發(fā)現(xiàn)MRI暴露會對發(fā)育中的胎兒產(chǎn)生

有害的影響。因此妊娠期一旦確診為宮頸癌，需盡早行MRI評估。1.RayJG

，Vermeulen

MJ

，Bharatha

A

，etal.Association

between

MRIexposureduring

pregnancyandfetal

andchildhoodoutcomes［J］.JAMA

，2016

，316（9）：952-961.Expert

Panelon

MRS

，Kanal

E

，BarkovichAJ

，etal.ACRguidancedocumenton

MRsafe

practices：2013

［J］.J

Magn

ResonImaging

，2013

，37（3）：501-530.

2.7妊娠合并宮頸病變的篩查——總結(jié)妊娠期出現(xiàn)陰道流血，在排除產(chǎn)科因素引起的出血后，應(yīng)行婦科檢查，

對宮頸可疑病變作細胞學(xué)篩查、HPV檢測以及陰道鏡檢查，必要時在陰道鏡

下行宮頸活檢以明確診斷。妊娠期宮頸癌的診斷時間將影響腫瘤期別及生

存率，。許多孕婦常因擔(dān)心流產(chǎn)而拒絕陰道檢查及宮

頸細胞學(xué)檢查，從而導(dǎo)致診斷延誤。妊娠合并宮頸病變的篩查妊娠合并宮頸病變的診療策略妊娠合并宮頸病變的定義020301

3.妊娠期子宮頸上皮內(nèi)病變的診療策略——前言目前國內(nèi)外關(guān)于妊娠合并宮頸癌的治療共識及指南，均以小樣本回

顧性研究為基礎(chǔ)制定，在治療方案上尚未統(tǒng)一。妊娠合并宮頸癌患者的綜合治療取決于多種因素，如腫瘤惡性程度、

孕周及胎兒發(fā)育情況等。需要多學(xué)科團隊為患者提供最佳的個體化

治療策略。需遵循基本處理原則，包括:宮頸癌的FIGO(2009)

臨床分期、淋

巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤的組織學(xué)類型、孕周、影像學(xué)評估(核磁共振成像

檢查)以及患者與家庭對生育的渴望程度。魏麗惠，趙昀，謝幸，等．

妊娠合并子宮頸癌管理的專家共識［J］．

中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2018

，19(2)

:

190-192

.

3.1.1妊娠期子宮頸上皮內(nèi)病變的診療策略——隨診美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會（ASCCP）及美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）

的指南建議：組織學(xué)HSIL（C

IN2/3）、

“排除子宮頸浸潤性癌后，間隔12周

復(fù)查細胞學(xué)和陰道鏡檢查，直至妊娠晚

期和產(chǎn)后6周重新評估子宮頸細胞學(xué)及

陰道鏡。、若細胞學(xué)可疑浸潤癌，或陰道鏡下子宮

頸局部病變有進展時，推薦重復(fù)活檢。組織學(xué)LSIL（C

IN1）

:、妊娠期組織學(xué)LSIL或陰道鏡下印象

為LSIL未取活檢者，建議產(chǎn)后

6

周

復(fù)查。UedaY,

EnomotoT,

MiyatakeT,etal.

Postpartumoutcomeofcervicalintraepithelial

neoplasia

in

pregnantwomendeterminedbyrouteofdelivery

[J].

ReprodSci,2009,

16:

1034-1039Robinson等研究發(fā)現(xiàn)20例妊

娠期C

INⅢ患者行LEEP治療：l

產(chǎn)后47%復(fù)發(fā)l

嚴重并發(fā)癥5例l

其中3例早產(chǎn)l

2例術(shù)中出血均發(fā)生在27～34周，因此建議妊

娠期C

IN

Ⅱ或C

INⅢ盡量不治療，定期行陰道鏡檢查，產(chǎn)后6～8周

再次進行評估處理。RobinsonWR,WebbS,TirpackJ,etal.Managementofcervicalintraepithelial

neoplasia

during

pregnancywithLOOPexcision[J].GynecolOncol,1997,64(1):153-155.妊娠期行子宮頸電環(huán)切術(shù)（LEEP）/冷刀錐切術(shù)（CKC）的唯一指征

是高度懷疑子宮頸浸潤癌。其目的是明確診斷是否存在子宮頸癌，而不

是對轉(zhuǎn)化區(qū)的病變進行治療

。應(yīng)該充分評價手術(shù)的必要性，并嚴格限

定切除的范圍。由于存在子宮頸出血、流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險。術(shù)前應(yīng)和患

者及家屬充分溝通、知情同意，做好充分準備后實施手術(shù)。3.1.2妊娠期子宮頸上皮內(nèi)病變的診療策略——子宮頸電環(huán)切術(shù)/冷刀錐切術(shù)妊娠期C

IN的結(jié)局與分娩方式無關(guān),分娩方式的選擇取決于產(chǎn)科指征，若

無產(chǎn)科指征，以陰道分娩為宜。Siristadidis等發(fā)現(xiàn)67%的HSIL患

者陰道分娩后病變消退，而剖宮產(chǎn)后

病變消退的患者則為13%，也有研究發(fā)

現(xiàn)不同分娩方式對C

IN病程無影響。妊

娠期C

IN患者若無生育要求，則終止妊

娠后酌情處理。3.1.2妊娠期子宮頸上皮內(nèi)病變的診療策略——子宮頸電環(huán)切術(shù)/冷刀錐切術(shù)SiristadidisC,Vitoratos

N,Michailid

is

E,etal.Theroleofthemodeofdelivery

in

the

alteration

of

intrapartumpathologicalcervicalcytologicfindingsduringthepostpartum

period[J].EurJ

GynaecolOncol,2002,23(4):358-360Bader等報道1例孕19周診斷為

Ⅱa期宮

頸癌患者，

自孕23周起行新輔助化療。方案為順鉑50mg/m2+長春新堿1mg/m2，

間隔21天，共4療程，于孕33周行剖宮產(chǎn)術(shù)

+根治性子宮全切術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)，術(shù)

后病理為低分化鱗癌,伴淋巴管浸潤和淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后輔以原方案化療3療程。隨防80個月母兒均健康。3.2.3妊娠期子宮頸癌——子宮頸癌

IB期以上(20~30周)3.2.8妊娠期子宮頸癌——分娩時機IGCS和ESGO關(guān)于妊娠合并子宮頸癌共識認為：分娩應(yīng)推遲至妊娠35周以后分娩推遲至足月妊娠(≥37

周）2014年2009年關(guān)于分娩方式，對妊娠期子宮頸癌患者建議進行剖宮產(chǎn)以避免腫瘤擴散及大出血。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ⅠA1期無產(chǎn)科因素的宮頸癌患者可以行陰道分娩，應(yīng)盡可能避免行外陰側(cè)切，以減少腫瘤在外陰切開術(shù)部位的種植轉(zhuǎn)移。對于更高期別的患者，建議行剖宮產(chǎn)術(shù)，Sood等研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩是腫瘤復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后因素，可顯著增加復(fù)發(fā)率（OR6.91，95%CI1.45～32.8）。Halaska

MJetal.Characteristicsofpatientswithcervicalcancerduring

pregnancy：a

multicenter

matched

cohort

study.An

initiativefrom

theInternational

NetworkonCancer，Infertilityand

Pregnancy［J］.IntJGynecolCancer，2019

，pii：ijgc-

2018-

000103.SoodAK

，etal.Cervicalcancerdiagnosedshortlyafterpregnancy：prognosticvariables

and

delivery

routes［J］.Obstet

Gynecol

，2000

，95（6

Pt1

）：832-838.3.2.8妊娠期子宮頸癌——分娩方式

3.2.8妊娠期子宮頸癌——剖宮產(chǎn)注意事項?

剖宮產(chǎn)術(shù)建議選擇子宮體切口，應(yīng)避免下段橫切式剖宮產(chǎn)，因為有切割或撕

裂腫瘤組織的風(fēng)險。?

術(shù)后應(yīng)仔細檢查胎盤及送病理檢查，了解有無胎盤轉(zhuǎn)移。?多數(shù)學(xué)者建議剖宮產(chǎn)的同時行宮頸癌根治手術(shù)，但這類手術(shù)常常出血量較多；?

故也有學(xué)者提出可適當(dāng)延后根治手術(shù)的時機。?

有研究發(fā)現(xiàn)延遲至產(chǎn)后6～8周再行宮頸癌根治手術(shù)，不改變患者的預(yù)后。BigelowCA

，Horowitz

NS

，Goodman

A

，etal.Managementandoutcomeofcervicalcancerdiagnosed