腸外營(yíng)養(yǎng)處方設(shè)計(jì)和審核解讀

腸外營(yíng)養(yǎng)處方設(shè)計(jì)和審核腸外營(yíng)養(yǎng)定義腸外營(yíng)養(yǎng)（

Parenteral

Nutrition

，

PN）

是經(jīng)靜脈提供代謝

需要的各種營(yíng)養(yǎng)素(氨基酸、

葡萄糖、

脂肪乳劑、

電解質(zhì)、

微量

元素、

維生素等

)的營(yíng)養(yǎng)支持方式。l

完全腸外營(yíng)養(yǎng)（Totalparenteral

Nutrition,TPN）全部營(yíng)養(yǎng)需求均由

靜脈內(nèi)提供輸注l

部分腸外營(yíng)養(yǎng)（

Partparenteral

Nutrition,

PPN）病人接受部分經(jīng)胃

腸道營(yíng)養(yǎng)

，其余由腸外營(yíng)養(yǎng)途徑提供腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的組分

常量營(yíng)養(yǎng)素

葡萄糖制劑

脂肪乳劑

微量營(yíng)養(yǎng)素

電解質(zhì)制劑

維生素制劑微量元素制劑黎介壽等.營(yíng)養(yǎng)與代謝(3).外科理論與實(shí)踐.2002(1),附23-30.氨基酸制劑主要

內(nèi)

容一、

常量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素二、

總液體量和輸注方式三、

穩(wěn)定性的影響因素和應(yīng)采取的處方設(shè)計(jì)四、

與其他藥物的配伍禁忌五、

營(yíng)養(yǎng)液處方開具和審核案例常量營(yíng)養(yǎng)素……葡萄糖能量密度：

3.4

kcal/g最基本、

最直接的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)最低：

2-3g/kg最優(yōu)：

4-5g/kg最大:750g/d

，

以200-300g/d為宜提供能量占非蛋白熱卡：

50-70%常量營(yíng)養(yǎng)素……氨基酸能量密度：4kcal/g蛋白質(zhì)合成底物

，不用來提供熱量；提供必需氨基酸肝、

腎功能衰竭

，應(yīng)調(diào)整氨基酸的量和種類氨基酸需要量：

1-1.5g/kg/day，折合氮:0.15-0.25g/kg/day

NPC(kcal):N(g)

=90-150:1(氨基酸：

氮

=

6.25:1)病人狀態(tài)能量kcal/kg/d蛋白質(zhì)g/kg/dNPC:N正常-中度營(yíng)養(yǎng)不良（低度應(yīng)激）20-250.6-1.0150：

1中度應(yīng)激25-301.0-1.5120：

1高代謝應(yīng)激30-351.5-2.090-120：

1燒傷35-402.0-2.590-120：

1病人能量和蛋白質(zhì)需要量治療型氨基酸富含支鏈氨基酸平衡氨基酸含8種必需氨基酸必需氨基酸49-50%不平衡氨基酸處方單一，

以必需氨基

酸為主水解蛋白作為氮源雜質(zhì)多質(zhì)量不穩(wěn)定氨基酸制劑第

一

代

產(chǎn)

品第三代產(chǎn)品第二代產(chǎn)品第四代產(chǎn)品如何選擇優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸？最佳的E/T（必需氨基酸：總氮量）

比值：2.8它幾乎等同于人體蛋白質(zhì)，有利于蛋白質(zhì)合成最佳的EAA:AA(必需氨基酸:

氨基酸)比值:44、8%機(jī)體利用更充分，代謝更有利氨基酸使用禁忌

嚴(yán)重的肝功能不全（血總膽紅素﹥

175umol/L）

嚴(yán)重的腎功能不全（肌酐清除率<25ml/min）

先天性氨基酸代謝缺陷（如：苯丙酮尿癥）

腸外營(yíng)養(yǎng)的一般禁忌癥：全身循環(huán)衰竭狀態(tài)（休克）、代謝性酸中毒、組織細(xì)胞缺氧

、機(jī)體水分過多、低鈉血癥、低鉀血癥、高乳酸鹽血癥、血液滲

透壓增高、肺水腫、失代償性心功能不足

對(duì)本品任一組份過敏減輕：

高血糖、

脂肪肝、

呼吸負(fù)荷

提供必需脂肪酸最大：

2.5g/kg/day危重病人：

1g/kg/day提供能量占非蛋白熱卡：

30-50%常量營(yíng)養(yǎng)素……脂肪乳理想的術(shù)后能源能量密度：

9

kcal/g長(zhǎng)鏈脂肪乳劑中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑

*含魚油的脂肪乳劑(

ω6/ω3：2-4

:

1）?LCT

(soybean

oil)長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（大豆油）?LCT(soy/safflower)長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（大豆/紅花）

?Olive

oil

based

lipidemulsion橄欖油脂肪乳劑*?

MCT/LCT中/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑?

StructuredLipids(MCT/LCT)Structolipid?結(jié)構(gòu)脂肪乳劑?FO

(Fish

Oil)

ω-3魚油脂肪乳?SO/MCT/OO/FO

SMOF

lipid?*(

ω6/

ω3：2.5:1）PUFA

=

polyunsaturatedfattyacids（多不飽和脂肪酸）;LCT

=

longchaintriglycerides（長(zhǎng)鏈脂肪酸）;

MCT

=

mediumchaintriglycerides（中鏈脂肪酸）;

FO

=fishoil（魚油）;SO

=soybeanoil（大豆油）;

OO

=

olive

oil（橄欖油）*多不飽和脂肪酸含量少的脂肪乳劑注射用脂肪乳制劑不同脂肪酸的生理功能Role

of

different

classes

of

fatty

acidsBasedonclinicalandexperimentalstudies,aratioofω-6/ω-3fatty

acids

of4:1to2:1is

recommended.長(zhǎng)鏈脂肪乳的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)?

優(yōu)勢(shì)–有非常好的耐受性–包括兩種必需脂肪酸：亞油酸(-6)和亞麻酸(-3)?

劣勢(shì)

中長(zhǎng)鏈脂肪乳–長(zhǎng)鏈脂肪乳?

供能慢?

血漿甘油三酯較高

，導(dǎo)致肝臟浸潤(rùn)（脂肪肝）–多不飽和脂肪酸含量過多?

免疫系統(tǒng)影響?

肺功能影響?

脂質(zhì)過氧化中鏈脂肪乳（

MCT）l

與白蛋白結(jié)合少

，

不易被脂化

，

半衰期約為L(zhǎng)CT一半

，

16

分鐘l

水溶性較LCT高100倍,水解很快且完全l

不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移

，

直接進(jìn)入線粒體氧化

，

供能迅速l

以乙酰輔酶A和酮體兩種形式供能

，

顯著的節(jié)氮效應(yīng)l

不在肝臟或組織中沉積

，

較少發(fā)生肝臟脂肪浸潤(rùn)l

不是越快越好

，

會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)類不良反應(yīng)脂肪乳劑應(yīng)用LCT：

常用

，

防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT（物理混合和結(jié)構(gòu)）：

肝病、

危重病等

魚油脂肪乳劑：

富含ω3多不飽和脂肪酸橄欖油脂肪乳：

良好的安全性和耐受性

，

可長(zhǎng)期使用多種油脂肪乳（SMOF

lipid）（含大豆油、

椰子油、

橄欖油

和魚油）

：

良好的安全性和耐受性

，

可長(zhǎng)期使用(

ω6/ω3：

2-4

:

1）

`嚴(yán)格掌握脂肪乳禁忌癥

高脂血癥患者血清三酰甘油濃度＞3mmol/L

重度肝功能障礙總膽紅素＞10mg/dL

，約170umol/L

已確診或懷疑肝功能不全的患者輸注時(shí)嚴(yán)密觀察肝

功能和脂肪廓清能力

其他禁忌癥：內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)、成分過敏等三大營(yíng)養(yǎng)素作用小結(jié)復(fù)方氨基酸注射液

→提供氮源葡萄糖注射液

→提供基本的能量

脂肪乳劑

→提供了高的能量雙能源

→能量供應(yīng)更合理營(yíng)養(yǎng)支持效果明顯提高PN中的熱量分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）:占NPC50～70%（200～300g/d）

脂肪（乳化脂肪）:占NPC30-50%（50～100g/d）

蛋白質(zhì)（氨基酸）:15%（50～80g/d）

熱氮比:90～150kCal：1g

N

糖脂比:7：3→5

：5微量營(yíng)養(yǎng)素

……電解質(zhì)l

鈉：生理需要量6-12g/d，大量引流時(shí)需額外增加l

鉀：生理需要量3-6g/d，尿少時(shí)減少輸入量l

鈣、鎂、磷適量微量營(yíng)養(yǎng)素……維生素l有基本需要量的注射用復(fù)方維生素制劑l水溶性維生素易出現(xiàn)缺乏，需額外添加劑量或單一制劑l脂溶性維生素短期不會(huì)缺乏，長(zhǎng)期梗黃者需額外補(bǔ)充制劑：（1）注射用復(fù)合水溶性維生素（內(nèi)含9種水溶性維生素）（2）注射用復(fù)合脂溶性維生素（內(nèi)含4種脂溶性維生素）（3）注射用12種復(fù)合維生素微量營(yíng)養(yǎng)素……微量元素l

微量元素制劑提供基礎(chǔ)需要量l

特殊臨床病人須加量，如：燒傷或胃腸

道瘺病人制劑：多種微量元素注射液(Ⅱ)（成人用）（內(nèi)含鐵、鋅、錳、鉻、銅，硒、鉬、氟、碘等9種元素）主要

內(nèi)

容一、

常量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素二、

總液體量和輸注方式三、

穩(wěn)定性的影響因素和應(yīng)采取的處方設(shè)計(jì)四、

與其他藥物的配伍禁忌五、

營(yíng)養(yǎng)液處方開具和審核案例總液體量l

保證各營(yíng)養(yǎng)組分穩(wěn)定1500-3000ml，根據(jù)溶質(zhì)量調(diào)整l

保證液體滲透壓適中

過高，過低l

不用來維持體液平衡患者丟失的液體量，通過常規(guī)晶體及膠體液完成脂肪乳

確保營(yíng)養(yǎng)素均勻、同時(shí)輸注

以充分利用，促進(jìn)氮平衡；稀釋營(yíng)養(yǎng)素，增加耐受性，

減少靜脈炎和血栓等并發(fā)癥

風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)理簡(jiǎn)便方便患者活動(dòng)優(yōu)化腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式-12

hr

病人用三通接病人靜脈3-5

hr?

營(yíng)養(yǎng)素浪費(fèi)?

操作繁瑣?

需輸液泵?

并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)↑全營(yíng)養(yǎng)混合液混合所有營(yíng)養(yǎng)要素

all

in

one傳統(tǒng)輸液方式全合一輸注方式4-7

hr

8????氨基酸葡萄糖全營(yíng)養(yǎng)混合液

(Total

NutrientAdmixture,TNA)的概念l

概念：將營(yíng)養(yǎng)要素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)，稱為TNA或全

合一溶液(all

in

one)l營(yíng)養(yǎng)要素

:

包括熱量（葡萄糖、脂肪乳劑）、氨基酸、

電解質(zhì)、微量元素、維生素等

腸外營(yíng)養(yǎng)液(parenteral

nutrition:PN)主要

內(nèi)

容一、

常量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素二、

總液體量和輸注方式三、

穩(wěn)定性的影響因素和應(yīng)采取的處方設(shè)計(jì)四、

與其他藥物的配伍禁忌五、

營(yíng)養(yǎng)液處方開具和審核案例死亡…

…緣于營(yíng)養(yǎng)液混合后的不穩(wěn)定1994年FDA發(fā)出警告：

2例患者死亡

至少2例呼吸困難患者與使用混合后的營(yíng)養(yǎng)液有關(guān)

（不穩(wěn)定或含有不容性物質(zhì)）FoodandDrugAdministrationSafety

Alert.

Am

J

Hosp

Pharm,1994;51:1427TNA穩(wěn)定性下降的危害l

在混合過程、儲(chǔ)藏過程中穩(wěn)定性有所下降（物理化學(xué)變化）

:1、有效成分含量降低，療效下降2、對(duì)患者的身體造成損害TNA中的微粒帶來的危害>5

μ

m

的粒子可沉積于肺部，＜5

μ

m

的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中微粒進(jìn)入體內(nèi)

引起：局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水

腫、靜脈炎、肉芽腫等l

脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴均勻的

分散在水相中構(gòu)成的兩相體系l這種制劑要求油的分散度程度很細(xì)，油滴的粒徑超5

μm

,

容易造成肺部栓塞l脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1

μm，

接近人

體液中乳糜微粒的大小l與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)性

,

發(fā)生“乳劑的破乳

”現(xiàn)象。(一)脂肪乳的不穩(wěn)定性脂肪乳的“破乳”l肉眼可見的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象（2種）：1、可逆：營(yíng)養(yǎng)液表面上形成半透明的乳化層。乳化層內(nèi)聚集著油滴

,

但油滴由于表面的卵磷脂層還未發(fā)生融合，搖勻以后還

能夠使用。2、不可逆乳化層的油滴相互融合

粒徑增

析出黃色的油滴

發(fā)生油水分層脂肪乳的“破乳（不能再用）脂肪乳的“破乳”l由于“破乳

”不僅使患者不能很好的利用脂肪酸，還

可能損害健康l美國(guó)藥典將對(duì)經(jīng)過藥師混合后營(yíng)養(yǎng)液中油滴的直徑作

出限定(PFAT5)（大于5um

乳粒的不能超過0.05%）l脂肪乳油滴的粒徑一般不能為肉眼所觀測(cè)l運(yùn)用激光散射法、光子相關(guān)性光譜法、光衰減法等特

殊方法來檢測(cè)(USP32版)-

-

-

-

-

pH值：<5時(shí)，脂肪乳劑會(huì)“破乳

”l

不同廠家、批號(hào)的葡萄糖pH值不同l

氨基酸溶液pH值l

其他電解質(zhì)溶液的pH值

葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.2－5.5，故不能直

接與脂肪乳劑混合

直接“破乳

”影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素-

pH值

混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％

，有利于

混合液的穩(wěn)定

控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆

粒產(chǎn)生聚集，營(yíng)養(yǎng)液被破壞影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素------

葡萄糖

加入液體總量應(yīng)≥1500mll

氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用l

對(duì)脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用l

廠家不同，種類不同，其緩沖能力不同影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素------氨基酸溶液KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素------電解質(zhì)

陽離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷l價(jià)數(shù)越高，對(duì)脂肪乳的“破乳

”作用越大，如

F

e

3+比Ca2+

和Mg2+的作用要強(qiáng)l

低價(jià)陽離子達(dá)到一定高的濃度也會(huì)產(chǎn)生“破乳

”的作用

要注意營(yíng)養(yǎng)液中電解質(zhì)陽離子的濃度，不要超過臨界范圍

不要將濃鹽（10％Nacl溶液）與脂肪乳直接混合（分開輸注）陽離子最高濃度（1）Na＋

<

100mmol/L1L液體中最多加入6支10ml

10％NaClTNA中有1瓶5％葡萄糖氯化鈉（500ml），最多加1.5支10％NaCl（2）

K＋

<

50mmol/L1L液體中最多加入2支

10ml

15％KCl（3）

Mg2＋

<

3.4mmol/L1L液體中最多加入3ml

25％MgSO4（4）

Ca2＋

<

1.7mmol/L1L液體中最多加入5ml

10％葡萄糖酸鈣影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------脂肪酸的種類l

物理混合中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）l

結(jié)構(gòu)脂肪乳（LCT-MCT）l

LCT/MCT配成的營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于LCT配制出的營(yíng)養(yǎng)液l

可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小

經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCTDriscollDF.etal.JParenterEnteralNutr.2000,24(1):15l長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT）影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素------脂肪乳脂質(zhì)過氧化l

脂肪乳含多不飽和脂肪酸，

自由基從脂肪酸側(cè)鏈烯碳中奪取

氫原子可啟動(dòng)脂質(zhì)的過氧化。l

脂質(zhì)過氧化會(huì)加劇處于應(yīng)激狀態(tài)的患者發(fā)生組織破壞、炎癥

反應(yīng)及免疫系統(tǒng)破壞，進(jìn)而影響肺、肝臟、心臟和腎臟功能l

某些脂肪乳內(nèi)本身添加維生素E等抗氧化劑，或者營(yíng)養(yǎng)液中

含有抗氧化劑組分，可預(yù)防脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧化發(fā)生l經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選S

g

.e維tal生.N

rEitio的n.

,

(劑2):179A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:ParenteralNutrition

Ordering,OrderReview,Compounding,Labeling,and

DispensingJournalofParenteralandEnteralNutrition，

2014,38（3）：

334–377(二)產(chǎn)生不溶性沉淀l

當(dāng)不相容的各種鹽類相混合，會(huì)產(chǎn)生不溶磷酸鈣結(jié)晶KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8性的晶體小顆粒磷酸氫鈣沉淀l

鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營(yíng)養(yǎng)液中

通常要加入這兩種成分l

磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀l

輸入導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭進(jìn)而威

脅生命CaHPO4沉淀生成的影響因素（1）

嚴(yán)格限制加入鈣離子的體積和磷酸根的濃度它們總量<45

mEq/L（2）pH值越高（pH值應(yīng)<6），溫度越高越易生成（3）氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀；

（優(yōu)選葡萄糖酸鈣）（4）配置方法

鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋如：格利福斯和葡萄糖酸鈣不能加在同一瓶補(bǔ)液內(nèi)KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8草酸鈣沉淀l

草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉淀l

維生素C在營(yíng)養(yǎng)液中容易降解產(chǎn)生草酸

營(yíng)養(yǎng)液中有一定濃度的鈣離子存在時(shí)大劑量維生素C應(yīng)單獨(dú)輸注產(chǎn)生不溶性沉淀l

應(yīng)對(duì)策略：1、要注意各種營(yíng)養(yǎng)成分的配伍，容易產(chǎn)生沉淀的要分開輸注，或選用替代品2、肉眼并不能觀測(cè)到所有已產(chǎn)生的沉淀，所以最好還是要使用在線過濾器（含脂肪乳：1.2μm的濾器，0.2μm的濾器可除菌）KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:ParenteralNutrition

Ordering,OrderReview,Compounding,Labeling,andDispensingJournalofParenteralandEnteralNutrition，

2014,38（3）

：

334–377（三）

維生素的降解…

…維生素C的降解l

維生素C在營(yíng)養(yǎng)液成分中屬于極不穩(wěn)定l

極易氧化，在混合以后幾分鐘以內(nèi)就損失10-30%，并隨著時(shí)間的推移含量持續(xù)的下降l

下降的速度受到多種因素的影響影響維生素C的降解因素l

包裝材料、溫度對(duì)維生素C穩(wěn)定性的影響維生素C降解的半衰期（小時(shí)）包裝材料4℃

21℃

40℃乙烯乙酸乙酰酯（EVA）

7.2

3.2

1.1多層袋

（三層EVA/EVOH材料組成）68.6

24.4

6.8EVA袋對(duì)空氣的透過率比多層袋大，維生素C在EVA袋中的氧化速率也相對(duì)要快Dupertuis

YM,et

al.J

Parenter

Enteral

Nutr.2002,26(5):310維生素的降解

……光降解l暴露在日光下，觀察3小時(shí)后，維生素A的損失率是100%，維生素

K1損失率50%l維生素E在EVA袋中的降解作用明顯l光照加速維生素A、D2、K1、B2、B6、B1、葉酸的降解

減少光敏感性維生素的降解，在儲(chǔ)存和輸注過程中，要注意避光

選用多層的營(yíng)養(yǎng)袋

加入了維生素的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)必須使用，或是在使用前24小

時(shí)內(nèi)再加入維生素Billion-ReyF,etal.JParenterEnteralNutr.1993,17(1):56（四）

微量元素的穩(wěn)定性l隨著貯藏時(shí)間的推移，微量元素中鋅、銅、錳的含量將下降l溫度越高，下降速度越快l輸液裝置中的某些成分會(huì)進(jìn)入到營(yíng)養(yǎng)液中來，如硼（Boron）,

鋁

（Al）,釩（V）,

鈦（Ti）,

鈀（Ba）,

鍶（Sr）和鈷（CO）l有人在混合了微量元素與樂凡命氨基酸溶液的營(yíng)養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硫

化銅沉淀l

pH<5.0，維生素C的含量低至100mg/L的營(yíng)養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硒沉淀

安達(dá)美（含9種微量元素的注射液）添加到AA中稀釋

也需要避光，盡早使用（五）

包裝材料對(duì)有效成分的吸附l

將胰島素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h內(nèi)下降為原藥

濃度的88%，48小時(shí)下降為65%

胰島素單獨(dú)滴注或使用胰島素泵l

PVC輸液袋對(duì)維生素A的吸附維生素A醋酸酯在PVC輸液袋中的損耗率大

PVC袋對(duì)維生素A棕櫚酸酯的吸附不明顯l

PVC袋可釋放出增塑劑DEHP，對(duì)脂肪微粒有破壞作用徐小薇.等.

中國(guó)藥學(xué)雜志，2004

，3（39）

：205（六）全合一

(TNA)

配制順序電解質(zhì)微量元素三

升

袋脂溶性Vit水溶性Vit邊加邊搖勻排氣，搖勻混合物磷酸鹽規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配制.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)藥學(xué)協(xié)作組

中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2018，26(3)：136葡萄糖氨基酸脂肪乳先后w學(xué)2017年歐洲ESPEN的最新指南推薦腸

外營(yíng)養(yǎng)使用

“全合一”制品2014年美國(guó)ASPEN建議患者使用商品化

預(yù)混PN多腔袋（標(biāo)準(zhǔn)或定制）

盡可能滿

足住院患者需求工業(yè)化多腔袋PN滿足80%患者的靜脈營(yíng)養(yǎng)需求Weimann

A,etal.ClinicalNutrition,2017,36(3):

623-650.BoullataJI,etal.Journalof

ParenteralandEnteralNutrition,2014,

38(3):

334-377（七）工業(yè)化PN制劑減少配制步驟…減少差錯(cuò)和更穩(wěn)定安全請(qǐng)記?。?/p>

TNA穩(wěn)定性影響因素

維持pH值:5-6,

氨基酸終濃度>2.5%，避免“破乳

”

液體總量≥1500ml而≤3000ml

葡萄糖終濃度為3.3

-23%

電解質(zhì)不能過量(Na、K、Ca、Mg等)

混合順序重要,電解質(zhì)、葡萄糖不能直接加入脂肪乳

避免沉淀，鈣和磷應(yīng)分別稀釋

胰島素、維生素C

最好單獨(dú)輸注

避免維生素和微量元素降解，避光，選用多層袋

現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過48小時(shí)，不用時(shí)在4℃保存

有適應(yīng)證可優(yōu)先選用工業(yè)化的多腔袋主要

內(nèi)

容一、

常量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素二、

總液體量和輸注方式三、

穩(wěn)定性的影響因素和應(yīng)采取的處方設(shè)計(jì)四、

與其他藥物的配伍禁忌五、

營(yíng)養(yǎng)液處方開具和審核案例PN的配伍總原則為確保混合營(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性

不主張?jiān)诨旌蠣I(yíng)養(yǎng)液中添加其他藥物

也不宜在輸入營(yíng)養(yǎng)液的管路中投入其他藥物PN的配伍原則……必須加入時(shí)l只在保證可配伍時(shí)加入到PN

中l(wèi)

盡可能通過Y型管或側(cè)管加入，而不直接加入到PN中l(wèi)

對(duì)不確定相容性藥物的建議：停輸PN

NS沖洗管路

輸入藥液

再用NS沖洗

復(fù)輸PN主要

內(nèi)

容一、

常量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素二、

總液體量和輸注方式三、

穩(wěn)定性的影響因素和應(yīng)采取的處方設(shè)計(jì)四、

與其他藥物的配伍禁忌五、

營(yíng)養(yǎng)液處方開具和審核案例一、臨床病人的需求

腸外營(yíng)養(yǎng)成分

三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

熱量及熱氮比

微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

總液體量設(shè)計(jì)二、營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的要求腸外營(yíng)養(yǎng)液處方開具和審核需要考慮的因素?zé)峥ㄞD(zhuǎn)換l

葡萄糖：1克＝3.4

千卡–

10%葡萄糖

500ml＝170千卡l

脂肪：1克＝9

千卡–20%力能

250ml＝500千卡

–30%英脫

250ml＝750千卡

氨基酸：1克＝4千卡（1g

氨基酸＝6.25g

氮

）腸外營(yíng)養(yǎng)處方要點(diǎn)1、合適的熱卡

25～30

Kcal

/

kg

·d2、合適的熱氮比

NPC：氮＝90～150Kcal：1g

3、合適的糖脂比

糖：脂＝7：3～5：54、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)

5、適當(dāng)補(bǔ)充魚油、丙氨酰谷氨酰胺6、水分：1500～2500ml/d,

30～40ml/kg.d7.

考慮配伍穩(wěn)定性影響因素（8、胰島素量：葡萄糖量

＝

1單位：5-10g）（一）

營(yíng)養(yǎng)處方案例：