常見(jiàn)癥狀的評(píng)估（健康評(píng)估課件）

發(fā)熱1、概念2、病因3、發(fā)病機(jī)制4、臨床表現(xiàn)5、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)6、護(hù)理診斷案例張先生，28歲，因淋雨受涼后寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴咳嗽、胸痛2天，體溫波動(dòng)于39.2～40℃之間，自己在家服用速效感冒膠囊等藥，效果不明顯住院。查體：T39.6℃，P108次/min，R34次/min，BP122/84mmHg，急性病容，面色潮紅，呼吸急迫，口唇微發(fā)紺。煩躁不安，右下肺可聞及少量濕啰音，診斷為肺炎球菌性肺炎。試分析（1）該患者的主要癥狀是什么，有何特點(diǎn)？（2）引起該患者發(fā)熱的原因可能有哪些？（3）針對(duì)該患者發(fā)熱的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)有哪些？1概念：任何原因致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，使機(jī)體產(chǎn)熱過(guò)多和（或）散熱減少，體溫升高超過(guò)正常值。2病因：感染性發(fā)熱（最常見(jiàn)）非感染性發(fā)熱外源性致熱源作用于多形核粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)定點(diǎn)上升3.發(fā)病機(jī)制

外源性致熱源致熱源：內(nèi)源性致熱源（又稱白細(xì)胞致熱源）發(fā)熱產(chǎn)熱增多、散熱減少、體溫升高（1）發(fā)熱過(guò)程體溫上升期體溫下降期4、臨床表現(xiàn)高熱期皮膚發(fā)紅、灼熱、呼吸加快加深、開始出汗。驟升型：見(jiàn)于大葉性肺炎、流行性感冒、瘧疾。緩升型：見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病.驟降：見(jiàn)于瘧疾。漸降：見(jiàn)于傷寒、風(fēng)濕熱。4、臨床表現(xiàn)（2）發(fā)熱分度低熱：37～38℃中等熱度：38.1～39℃高熱：39.1～41℃超高熱：41℃以上4、臨床表現(xiàn)（3）熱型4、臨床表現(xiàn)（3）熱型4、臨床表現(xiàn)（3）熱型4、臨床表現(xiàn)（3）熱型4、臨床表現(xiàn)（3）熱型4、臨床表現(xiàn)（3）熱型發(fā)熱的程度、熱期和熱型生命征象神經(jīng)精神狀態(tài)皮膚與循環(huán)系統(tǒng)脫水現(xiàn)象5、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)346、護(hù)理診斷體溫過(guò)高：與病原體感染有關(guān)，與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)，與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。體液不足：與發(fā)熱出汗過(guò)多和攝入液體量不足有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。口腔黏膜改變：與發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關(guān)。潛在并發(fā)癥：驚厥，意識(shí)障礙。521小結(jié)1、發(fā)熱是各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，致產(chǎn)熱過(guò)多，散熱減少，體溫升高超過(guò)正常范圍。2、多為感染性發(fā)熱。3、臨床過(guò)程分為體溫上升期、高熱期、體溫下降期。4、熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。5、護(hù)理評(píng)估：（熱期、熱度、熱型及起病緩急，發(fā)熱對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響及診療護(hù)理經(jīng)過(guò)）。6、主要護(hù)理診斷是體溫過(guò)高、體液不足及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等。思考題1、何謂發(fā)熱？以腋窩溫度為準(zhǔn)劃分熱度。3、發(fā)熱的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)有哪些？復(fù)習(xí)思考題2、常見(jiàn)的熱型有哪幾種？有何臨床意義？咳嗽與咳痰1、概念2、病因3、發(fā)病機(jī)制4、臨床表現(xiàn)5、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)6、護(hù)理診斷病例導(dǎo)入患者，男性，71歲，工人，反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，復(fù)發(fā)加重6天?？人砸砸归g、清晨起床時(shí)明顯，咳白色泡沫痰，有時(shí)呈現(xiàn)黃色膿性，每天約30ml。每到寒冷季節(jié)、受涼后發(fā)生并加重。有30余年吸煙史。分析：1．該病人加重有誘因嗎？是什么？2．護(hù)士在應(yīng)收集哪些評(píng)估資料？1、概念咳嗽:是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，借此可將呼吸道內(nèi)的分泌物或異物排出體外，若長(zhǎng)時(shí)間或頻繁而劇烈的咳嗽，則可影響工作和休息，消耗體力，增加心肺負(fù)擔(dān)，屬病理現(xiàn)象。咳痰:是借助咳嗽動(dòng)作將呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象?？人远鵁o(wú)痰稱為干性咳嗽，咳嗽伴有排痰稱為濕性咳嗽。2、病因高熱期皮膚發(fā)紅、灼熱、呼吸加快加深、開始出汗。3.發(fā)生機(jī)制來(lái)自呼吸道黏膜的刺激，經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)到延髓咳嗽中樞，再由傳出纖維經(jīng)神經(jīng)將沖動(dòng)傳至呼吸肌，引起咳嗽運(yùn)動(dòng)?？人猿霈F(xiàn)的時(shí)間突然出現(xiàn)的急性發(fā)作性咳嗽;長(zhǎng)期慢性咳嗽;晨起咳嗽加劇排痰多;平臥后咳嗽加重。干性咳嗽;濕性咳嗽。咳嗽無(wú)力或聲音低微；嗆性咳嗽；金屬音調(diào)咳嗽；聲音嘶啞的咳嗽。性質(zhì)分為：黏液性、漿液性、黏液膿性、膿性、血性等。4.臨床表現(xiàn)咳嗽出現(xiàn)的性質(zhì)咳嗽出現(xiàn)的音色痰的性質(zhì)和量咳嗽咳痰的特點(diǎn)：咳嗽開始時(shí)間：偶發(fā)或持續(xù)發(fā)生、是季節(jié)性還是常年性?？人缘男再|(zhì)、音色：有無(wú)痰液、痰液的性質(zhì)和量。伴隨癥狀。咳嗽引發(fā)的其他癥狀咳嗽咳痰的身體反應(yīng)5、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)36、護(hù)理診斷1.清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)，與咳嗽無(wú)力有關(guān)。2.睡眠型態(tài)紊亂:睡眠剝奪，與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏吸煙對(duì)健康危害方面的知識(shí)。4.潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸421小結(jié)1、咳嗽、咳痰的概念、病因、臨床表現(xiàn)。2、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及護(hù)理診斷。思考題1．何謂咳嗽？劇烈頻繁咳嗽其危害有哪些？3．咳嗽咳痰的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)有哪幾個(gè)？復(fù)習(xí)思考題2．何謂咳痰？痰液按性質(zhì)分為哪幾種？其臨床意義有哪些？病例分析患者余某，男性，28歲，“咳嗽咳膿痰10年，加重伴咳血3天”入院，10年來(lái)，患者反復(fù)咳嗽咳膿痰，受涼后加重。3天前應(yīng)受涼感冒，導(dǎo)致咳嗽加重，痰多伴少量咯血。既往5歲時(shí)患麻疹及肺炎。請(qǐng)根據(jù)評(píng)估資料提出該患者的護(hù)理診斷?？┭?、概念2、病因預(yù)發(fā)生機(jī)制3、臨床表現(xiàn)4、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)5、護(hù)理診斷1、概念喉及喉以下呼吸道和肺組織的出血，經(jīng)咳嗽從口排出的現(xiàn)象。咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀胸悶、喉部癢感、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血的顏色鮮紅暗紅或褐色，鮮紅色少見(jiàn)血內(nèi)混合物泡沫和痰胃液、食物殘?jiān)黀H堿性酸性柏油樣大便除非咽下，否則沒(méi)有有，嘔出停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀痰中帶血數(shù)日無(wú)痰支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌肺部疾?。悍谓Y(jié)核為最常見(jiàn)病因心血管疾病：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄其他：血液病，急性傳染病等2、病因與發(fā)生機(jī)制大量咯血：500ml/d以上或300-500ml/次（主要見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫）中等量咯血：100-500ml/d小量咯血：100ml/d以內(nèi)量少者：只有痰中帶血3.發(fā)生機(jī)制伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、皮膚黏膜出血、膿痰、黃疸等。排除上呼吸道出血：此類出血一般量少，色黑，多余清晨發(fā)生。出血方式咯血量：咯血量與疾病嚴(yán)重程度不完全一致。心理反應(yīng)：恐懼與焦慮并發(fā)癥：窒息、失血性休克、繼發(fā)感染、肺不張等。4、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)35、護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)與大量咯血有關(guān)，與意識(shí)障礙有關(guān)，與物理咳嗽有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與血液潴留支氣管有關(guān)焦慮/恐懼與咯血有關(guān)體液不足與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)421小結(jié)1、咯血指喉及喉以下呼吸道和肺組織的出血，經(jīng)咳嗽從口排出的現(xiàn)象。

2、肺結(jié)核是常見(jiàn)病因。3、主要護(hù)理診斷是有窒息的危險(xiǎn)，與大量咯血有關(guān)，與意識(shí)障礙有關(guān)，與無(wú)力咳嗽有關(guān)。思考題1、咯血常用見(jiàn)病因？2、主要護(hù)理診斷？復(fù)習(xí)思考題呼吸困難1、概念2、病因3、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)4、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)5、護(hù)理診斷病例導(dǎo)入

男性，農(nóng)民、69歲。因呼吸困難，痰中帶血半個(gè)月，入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)時(shí)加重，伴有刺激性咳嗽，咳少量粘痰，時(shí)常痰中帶血。發(fā)病以來(lái)，食納差，體重減少約6公斤，患者有30年吸煙史。入院經(jīng)檢查后診斷為支氣管肺癌。請(qǐng)分析：1.該患者的突出癥狀是什么？主要原因是什么？2.請(qǐng)?zhí)岢鲈摪Y狀的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)？3.該患者的主要護(hù)理診斷有哪些？1、概念主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上常有呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)等。肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血源性呼吸困難2、病因3.發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難1原因：主要由心力衰竭引起，尤其是左心衰。3表現(xiàn)：勞力性呼吸困難；夜間陣發(fā)性西湖困難；端坐呼吸；急性肺水腫。2特點(diǎn)：勞累時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或減輕，平臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕，重者取強(qiáng)迫端坐位。4、臨床表現(xiàn)2特點(diǎn)：勞累時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或減輕，平臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕，重者取強(qiáng)迫端坐位。

發(fā)生機(jī)制010203中毒性呼吸困難酸中毒大呼吸：代謝性酸中毒時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸深大而規(guī)則，可伴有鼾聲。神經(jīng)精神性呼吸困難顱腦疾病、癔病。血源性呼吸困難嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥4、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)呼吸困難發(fā)生的速度及時(shí)間呼吸困難時(shí)的呼吸狀態(tài)呼吸困難程度與日常生活自理能力的關(guān)系伴隨癥狀：發(fā)熱、昏迷、喉鳴音、出冷汗、胸痛等呼吸困難的相關(guān)因素：疾病、個(gè)人、情緒及心理、環(huán)境35、護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)與上呼吸道梗阻、心肺功能不全有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸困難有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙與嚴(yán)重喘息、輔助呼吸有關(guān)恐懼與疾病時(shí)心理情緒變化有關(guān)421小結(jié)1、呼吸困難是指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上常有呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)等。2、肺源性及心源性呼吸困難的表現(xiàn)。思考題1.呼吸困難的分類及臨床表現(xiàn)？2.簡(jiǎn)述肺源性呼吸困難的類型、心源性呼吸困難的特點(diǎn)？復(fù)習(xí)思考題病例導(dǎo)入王先生，45歲，患支氣管哮喘8年，每年冬季均有哮喘發(fā)作。近日由于氣溫驟降，受涼后引發(fā)哮喘發(fā)作。請(qǐng)問(wèn)：（1）該患者可能出現(xiàn)哪種呼吸困難？（2）評(píng)估要點(diǎn)有哪些？發(fā)紺1、概念2、病因與發(fā)生機(jī)制3、臨床表現(xiàn)4、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)5、護(hù)理診斷1、概念

是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚黏呈青紫色的現(xiàn)象。觀察部位發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管網(wǎng)豐富的部位，如口唇、鼻尖、耳廓和甲床等處較明顯。2、病因與發(fā)病機(jī)制

血液中還原血紅蛋白增多中心性發(fā)紺當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白量超過(guò)50g/L時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。周圍性發(fā)紺混合性發(fā)紺因心肺疾病所致動(dòng)脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺。由于周圍循環(huán)血流障礙所致。兩者并存，常見(jiàn)于心力衰竭。血液中含有異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥3、臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為口唇、鼻尖、頰部與甲床等處皮膚黏膜青紫。發(fā)紺的程度決定于體表毛細(xì)血管狀態(tài)，在受熱或二氧化碳含量增加的情況下，毛細(xì)血管擴(kuò)張，發(fā)紺較明顯。1（1）中心性發(fā)紺

特點(diǎn)為全身性，除四肢與面頰外，亦見(jiàn)于黏膜與軀干皮膚，但皮膚溫度，加溫或按摩發(fā)紺不消失，可伴有杵狀指（趾）及紅細(xì)胞增多。3（3）異常血紅蛋白血癥

雖有發(fā)紺，但一般不出現(xiàn)呼吸困難。2（2）周圍性發(fā)紺

常見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫后，發(fā)紺即可消失。3、臨床表現(xiàn)4、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)發(fā)紺的病因：年齡、病史、使用藥物、有無(wú)呼吸道阻塞等。發(fā)紺類型、部位。生命體征。有無(wú)伴隨癥狀及其程度。35、護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力與心肺功能不全，氧的供應(yīng)失衡有關(guān)。低效性呼吸型態(tài)與呼吸系統(tǒng)疾病所至肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。氣體交換受損與心肺功能不全有關(guān)。21小結(jié)1、發(fā)紺是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚黏呈青紫色的現(xiàn)象。2、可分為中心性發(fā)紺、周圍性發(fā)紺及異常血紅蛋白血癥。3、主要護(hù)理診斷是活動(dòng)無(wú)耐力、低效性呼吸型態(tài)、氣體交換受損。思考題1、中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺如何鑒別？復(fù)習(xí)思考題水腫1、概念、分類2、發(fā)生機(jī)制3、病因與臨床表現(xiàn)4、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)5、護(hù)理診斷1、概念、分類

人體組織間隙內(nèi)有過(guò)多的體液積聚。全身性水腫：常為凹陷性局部性水腫：積液：發(fā)生于體腔內(nèi)，如胸腔積液、腹腔積液、心包腔積液等。2、發(fā)生機(jī)制

體液分布在機(jī)體保持動(dòng)態(tài)平衡，平衡失調(diào)，組織液的生成大于回吸收，則產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫的主要因素鈉與水的潴留毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高毛細(xì)血管通透性增高血液膠體滲透壓降低淋巴回流受阻3、病因與臨床表現(xiàn)全身性水腫局部性水腫心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫其他原因的全身水腫4、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)水腫的發(fā)生部位水腫的程度水腫發(fā)生后的身體反應(yīng)

水腫發(fā)生原因及誘因飲食、飲水情況5、護(hù)理診斷3體液過(guò)多：與右心衰竭、腎臟疾病有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫所致組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與胸、腹腔大量積液所致呼吸困難有關(guān)21小結(jié)1、水腫是指人體組織間隙內(nèi)有過(guò)多的體液積聚。2、可分全身性和局部水腫。3、評(píng)估時(shí)應(yīng)注意水腫的發(fā)生部位、水腫的程度、水腫發(fā)生后的身體反應(yīng)、水腫發(fā)生原因及誘因、飲食、飲水情況。4、主要護(hù)理診斷有體液過(guò)多，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。思考題1.全身性水腫的分類及各臨床表現(xiàn)？2.水腫常見(jiàn)病因，水腫的評(píng)估要點(diǎn)？復(fù)習(xí)思考題嘔血與黑便1、概念2、病因3、臨床表現(xiàn)4、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)5、護(hù)理診斷1、概念嘔血：上消化道出血經(jīng)胃從口腔嘔出。黑便：上消化道出血如經(jīng)肛門排出體外，形成黏稀發(fā)亮的柏油樣便。消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變2、病因常見(jiàn)的三大病因食管疾病、胃及十二指腸疾病、肝、膽疾病、胰腺疾病、血液病、急性傳染病等。3、臨床表現(xiàn)嘔血與黑粉失血性休克發(fā)熱血液學(xué)改變?yōu)橄莱鲅奶禺愋员憩F(xiàn)。在短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml以上時(shí)出現(xiàn)。多數(shù)患者可有低熱，但一般不超過(guò)38.5℃，可持續(xù)3-5天。早期改變不明顯，后可有血紅蛋白和紅細(xì)胞降低，血止后逐漸恢復(fù)正常。大出血后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度升高，出血停止后2-3天可恢復(fù)正常。4、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)是否為上消化道出血。出血量的判斷出血量達(dá)5ml/d以上，糞便隱血試驗(yàn)（+）；出血量超過(guò)50-70ml/d時(shí)，出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)積聚血量超過(guò)250-300ml時(shí)，可引起嘔血。出血部位出血是否停止、次數(shù)與量、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查。病因與誘因監(jiān)測(cè)生命征象心理反應(yīng)345、護(hù)理診斷組織灌注量改變：與上消化道出血所致血容量減少有關(guān)恐懼：與急性上消化道大量出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與嘔血所致貧血有關(guān)潛在并發(fā)癥：休克21小結(jié)1、嘔血是上消化道出血經(jīng)胃從口腔嘔出。黑便是上消化道出血如經(jīng)肛門排出體外。2、消化性潰瘍是最常見(jiàn)的病因。3、嘔血與黑糞是消化道出血的特異性表現(xiàn)。失血多者出現(xiàn)失血性休克。思考題1、上消化道出血的主要病因及主要表現(xiàn)？復(fù)習(xí)思考題黃疸1、概念2、膽紅素的正常代謝3、病因與發(fā)生機(jī)制4、臨床表現(xiàn)5、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)6、護(hù)理診斷1、概念由于血清中膽紅素升高致使鞏膜、黏膜、皮膚黃染的現(xiàn)象。正常血清總膽紅素濃度不超過(guò)17.1umol/L隱性黃疸：當(dāng)血清總膽紅素（TB）在17.1-34.2umol/L之間，肉眼分辨不出的黃疸顯性黃疸：血清總膽紅素濃度超過(guò)34.2umol/L時(shí)2、膽紅素的正常代謝來(lái)源：衰老的紅細(xì)胞---非結(jié)合膽紅素（UCB），迅即與血清白蛋白結(jié)合，分子增大，不能從腎小球?yàn)V過(guò)。代謝場(chǎng)所：肝臟，攝取，結(jié)合---結(jié)合膽紅素（CB），可由腎小球?yàn)V過(guò)排出。排泄：膽道系統(tǒng)---排泄入腸內(nèi)。經(jīng)腸道細(xì)菌的脫氫作用還原為無(wú)色的尿膽原，尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出，稱為糞膽素。2、膽紅素的正常代謝3、病因與發(fā)生機(jī)制3、病因與發(fā)生機(jī)制3、病因與發(fā)生機(jī)制4、臨床表現(xiàn)黃疸首先出現(xiàn)的部位是結(jié)膜、鞏膜、舌下及軟硬腭等處，其次是顏面及前胸部，以后全身皮膚均勻分布。4、臨床表現(xiàn)（1）溶血性黃疸1輕度黃疸，皮膚常呈淺檸檬黃色，尿色、糞便顏色加深。2急性溶血：突起寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、全身酸痛，貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色），嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。3慢性溶血多為先天性，有家族史，表現(xiàn)為輕度或間歇性黃疸，常伴有貧血及脾腫大。4、臨床表現(xiàn)（2）肝細(xì)胞黃疸黃疸程度不等，皮膚、粘膜呈淺黃色至深黃色，尿色加深，糞便顏色不變或變淺。伴乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)不適或疼痛等癥狀，少數(shù)有皮膚瘙癢，嚴(yán)重者可有出血傾向。4、臨床表現(xiàn)（3）膽汁淤積性黃疸黃疸程度較重，皮膚呈暗黃色、甚至黃綠色，尿色深似濃茶，糞便顏色變淺或呈白陶土色。皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)緩，因脂溶性維生素K吸收障礙，常有出血傾向。5、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1確定有否黃疸食物：如胡蘿卜、南瓜、橘子等可致血中胡蘿卜素增高而引起皮膚黃染，但以手掌、足底、前額及鼻部等處明顯，一般無(wú)鞏膜及口腔粘膜發(fā)黃。藥物：如長(zhǎng)期服用含黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類藥物，可使皮膚黃染，重者亦可鞏膜黃染，但以角膜周圍最明顯，離角膜緣越遠(yuǎn)黃染越淺，恰與黃疸相反。脂質(zhì)沉著：中年以后發(fā)生的球結(jié)膜下脂肪沉積多在內(nèi)眥部出現(xiàn)分布不均勻的黃色斑塊。5、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)2病因與誘因溶血性疾病、肝臟疾病、膽道疾病等病史與肝炎患者密切接觸史或近期內(nèi)血制品輸注史長(zhǎng)期使用某些藥物或長(zhǎng)期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物史長(zhǎng)期大量酗酒及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等病史評(píng)估病人有無(wú)以下情況：5、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)3黃疸發(fā)生的急緩，是間斷發(fā)生還是持續(xù)存在。皮膚粘膜及鞏膜黃染的程度、色澤。尿液及糞便顏色的改變。有無(wú)皮膚瘙癢及其程度等。皮膚色澤及糞尿顏色改變5、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)4伴隨癥狀的評(píng)估

黃疸伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、醬油色尿多見(jiàn)于急性溶血。黃疸出現(xiàn)前有發(fā)熱、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、黃疸出現(xiàn)后癥狀反而減輕者，甲型病毒性肝炎的可能性大。黃疸伴食欲減退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾腫大等應(yīng)考慮肝硬化。黃疸伴右上腹劇烈疼痛見(jiàn)于膽道結(jié)石或膽道蛔蟲等。5、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)5黃疸的身體反應(yīng)貧血外貌及急性溶血的全身表現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉或便秘等皮膚搔抓破損睡眠障礙皮膚粘膜出評(píng)估有無(wú)以下情況：5、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)黃疸的心理反應(yīng)6恐懼焦慮6、護(hù)理診斷自我形象紊亂:與嚴(yán)重黃疸所致外觀改變有關(guān)。舒適的改變，皮膚瘙癢:與膽汁淤積所致膽鹽刺激皮膚有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚瘙癢有關(guān)。焦慮與病因不明有關(guān)：與皮膚嚴(yán)重黃染有關(guān)。小結(jié)1、由于血清中膽紅素升高致使鞏膜、黏膜、皮膚黃染的現(xiàn)象。2、類型有溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性。3、護(hù)理診斷有自我形象紊、舒適的改變、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、焦慮。思考題1、膽紅素的正常代謝。2、三種黃疸的病因、臨床特點(diǎn)？復(fù)習(xí)思考題意識(shí)障礙1、概念2、病因3、發(fā)生機(jī)制4、臨床表現(xiàn)5、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)6、護(hù)理診斷1、概念是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力降低，對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。2、發(fā)生機(jī)制清醒的意識(shí)活動(dòng)有賴于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的完整。任何原因引起腦缺血、缺氧、能量供應(yīng)不足、酶代謝異常均可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致彌漫性大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害或功能抑制，產(chǎn)生不同程度的意識(shí)障礙。顱內(nèi)占位性病變：如腦腫瘤。顱內(nèi)感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。腦血管疾病：如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫傷、顱骨骨折等。癲癇3、病因（1）顱腦疾病內(nèi)分泌與代謝性疾?。喝绺涡阅X病、尿毒癥、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒等。嚴(yán)重感染：如敗血癥、中毒性肺炎、中毒型菌痢等。心血管疾?。喝缰囟刃菘?、阿一斯綜合征等。中毒：巴比妥、有機(jī)磷、乙醇、一氧化碳及氰化物等中毒。物理因素：如觸電、溺水、中暑等。3、病因（2）全身性疾病4、臨床表現(xiàn)1嗜睡：嗜睡是最輕的一種意識(shí)障礙。3昏睡：是較嚴(yán)重的意識(shí)障礙。2意識(shí)模糊：是較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。4昏迷：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙輕度昏迷、中度昏迷、深度昏