最簡單治療委托協(xié)議書

最簡單治療委托協(xié)議書最簡單治療委托協(xié)議書篇一本人于___年___月___日因病入住___中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托___作為我的代理人，授其權：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：1、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。6、其他醫(yī)療活動患者簽字：（手?。┍晃腥撕炞郑P系）：被委托人身份證號碼：委托時期：___年___月___日最簡單治療委托協(xié)議書篇二委托人：_____受托人：_____委托人于_____年_____月_____日，因(主訴)住自貢恒博醫(yī)院科床住院號?，F(xiàn)委托代表我行使知情權、同意權和選擇權，涉及疾病、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用、醫(yī)院實施保護措施等。作為我的全權代理人，我有權進行以下事項：1、了解自己的病情，對自己的檢查、治療方案做出選擇；2、病情變化需要搶救時；3、使用自費藥物或者貴重藥物時；5、需要對身體進行特殊檢查、操作；6、當需要輸注血液和血液制品時；7、在制定和決定手術方案時，需要手術治療；8、當在搶救或手術過程中發(fā)生意外時，需要改變預定的手術方式和手術方案，緊急輸血，切除器官或大組織，接扎重要血管；9、需要手術治療和診療。其他情況。委托人作出的上述決定等同于委托人的意見，由委托人承擔全部法律責任，免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的任何責任。委托人（簽署）（簽署）：_____受托人（蓋章）：_____________________________________________最簡單治療委托協(xié)議書篇三委托人：受托人：本人于____________________________________________________________________(1)代為了解自己的病情；（2）代為行使住院期間的知情同意和選擇權，并辦理相應的簽字手續(xù)。包括以下內(nèi)容：1、麻醉、手術、有創(chuàng)檢查、治療時；2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查；3、超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或者采取特定醫(yī)療措施的4、當我因病需要輸注血液和血液制品時；5、我暫時沒有知情同意的能力，但病情危急需要緊急治療。6、其他醫(yī)療活動委托人（簽署）（簽署）：__