病歷書寫基本規(guī)范考核試題

病歷書寫基本規(guī)范考核試題一、單項(xiàng)選擇題1、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確?（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后(正確答案)2、現(xiàn)病史內(nèi)容不包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.性別、年齡、職業(yè)(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確?（）A、癥狀及體征的變化B、輔助檢查結(jié)果及分析C、每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)D、各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容?（）A、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B、上級(jí)醫(yī)師查房記錄(正確答案)C、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D、患者簽署意見并簽名5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、即刻B、6(正確答案)C、8D、246、入院記錄應(yīng)在入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.8小時(shí)B.24小時(shí)(正確答案)C.48小時(shí)D.出院時(shí)7、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A.現(xiàn)病史B.既往史C.個(gè)人史(正確答案)D.家族史8、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成A.24(正確答案)B.48C.72D.10分鐘9、手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.即刻B.8小時(shí)C.24小時(shí)(正確答案)D.出院時(shí)10、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）一次病情及診療情況總結(jié)。A、每月(正確答案)B、兩月一次C、由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)11、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容不包括（）A.死亡時(shí)間(正確答案)B.疾病的治療C.死亡原因D.疾病的診斷12、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成。A、8小時(shí)B、24小時(shí)(正確答案)C、48小時(shí)D、72小時(shí)13、緊急情況下，確需使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，具有特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的臨床醫(yī)師可以臨時(shí)開具醫(yī)囑，處方量應(yīng)當(dāng)限于（）用量。A.1天(正確答案)B.2天C.4天D.7天14、病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，對(duì)病情穩(wěn)定患者至少（）天記錄一次病程記錄。A.1天B.2天C.3天(正確答案)D.4天15、手術(shù)知情同意書醫(yī)生簽字欄應(yīng)該由誰簽（）主刀醫(yī)生(正確答案)主管醫(yī)師醫(yī)療組長(zhǎng)科主任二、多項(xiàng)選擇題1、下列哪些屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡(正確答案)C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范(正確答案)D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確(正確答案)2、關(guān)于疑難病例討論，下列說法正確的是（）A.沒有明確診斷或診療方案難以確定的應(yīng)當(dāng)進(jìn)行疑難病例討論。(正確答案)B.疑難病例討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。(正確答案)C.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有1人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。D.討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。(正確答案)3、關(guān)于術(shù)前討論，下列說法正確的是（）A.術(shù)前討論術(shù)者必須參加。(正確答案)B.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄。(正確答案)C.四級(jí)手術(shù)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論。(正確答案)D.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。(正確答案)4、近親屬包括哪些（）*配偶(正確答案)父母(正確答案)子女(正確答案)兄弟姐妹(正確答案)E.祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女(正確答案)5、