臨床降磷失敗原因及高磷血癥管理策略

臨床降磷失敗原因及高磷血癥管理策略高磷血癥是終末期腎病患者的常見并發(fā)癥，對健康構(gòu)成了嚴重威脅，因此，有效管理好患者的血磷水平至關(guān)重要。一、降磷失敗原因高磷血癥難以控制的原因主要有：?假性高磷血癥（樣本處理不正確、分析錯誤）；?大劑量含磷食物的攝入（患者受教育程度、飲食習慣、依從性等存在一定的局限）；?大劑量活性維生素D影響腸道對磷的吸收；?服用磷含量高的藥物；?透析不充分（目前由于夜間透析和每日透析治療費用高，且國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院難以常規(guī)開展）；?

晚期纖維性骨炎（磷從骨中釋放，與腸道磷攝取無關(guān)）；?代謝性酸中毒（磷酸鹽從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外）；?患者服用磷結(jié)合劑依從性差、服用方式錯誤、漏服、少服；?制酸劑的使用導(dǎo)致胃酸缺乏，影響磷結(jié)合劑尤其是碳酸鈣的療效；?腸道pH對磷酸鹽吸收以及磷結(jié)合劑療效的影響。二、高磷血癥管理策略高磷血癥的管理主要包括3個方面：控制磷的攝入、減少腸道磷的吸收、促進磷的排泄?？刂屏椎臄z入由于食物是磷的主要來源，而且在食物的加工過程經(jīng)常添加磷，因此限磷飲食應(yīng)包括對其量和來源的雙重限制。對于伴有高磷血癥的CKD透析患者，每日磷的攝入量應(yīng)限制在800~1000mg。然而，即使是維持每日最低蛋白質(zhì)需求而攝入的食物，其含磷量也平均高達1154mg/d。因此，雖然限制蛋白質(zhì)總攝入量可減少磷的攝入，但過度限制可能會增加患者死亡率，因此，必須在蛋白質(zhì)和磷的攝入之間找到平衡。無機磷酸鹽，如多磷酸鹽和焦磷酸鹽，極易被腸道上皮吸收，通常用作食品添加劑或防腐劑，用于加工食品，使得每日磷的攝入量增加高達1000mg。并且食品包裝上沒有標注食品添加劑的含磷量，這使得患者很難準確測量每日磷的攝入量。因此應(yīng)限制含磷添加劑的攝入。植物蛋白比動物蛋白的磷吸收率更低，因此關(guān)于來源建議選擇蛋白質(zhì)/磷比值高的食物，優(yōu)先考慮植物蛋白，并嚴格限制含磷酸鹽的無機磷添加劑的食物攝入。此外，采用適宜的烹飪方法，如浸泡、使用軟水、切片和高壓鍋煮沸，可以在保持蛋白質(zhì)含量的同時降低食物中的磷含量，減少蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的風險。注意藥物中的磷含量，超過10%的藥物含有磷，這可能會在患者同時服用多種藥物時增加每天磷的攝入量。一些磷含量高的常見藥物包括：

帕羅西?。挂钟羲帲甭鹊仄剑–CB類降壓藥、賴諾普利（ACEI類降壓藥）、西格列汀（降糖藥）。因此，在使用這些藥物時應(yīng)考慮其對磷攝入的影響。減少腸道吸收盡管充分的透析治療可以清除體內(nèi)多余的磷，然而當前的血液凈化的模式不足以清除體內(nèi)多余的磷，仍有95%的終末期腎病患者需要服用磷結(jié)合劑治療。目前所使用的磷結(jié)合劑主要包括含鋁磷結(jié)合劑、含鈣磷結(jié)合劑、新型非含鈣鋁磷結(jié)合劑、含鐵磷結(jié)合劑和其他磷結(jié)合劑。磷結(jié)合劑的選擇基于患者血鈣水平、藥物的作用效果及其副作用以及患者的經(jīng)濟條件。表1不同磷結(jié)合劑的比較促進磷的排泄大劑量磷結(jié)合劑每天也僅能結(jié)合大約200～300mg食物中的磷。在維持性血液透析患者中，攝入的磷大多通過糞便和透析液排出

(少數(shù)有殘余腎功能的患者可從尿中排出部分)。由于磷主要分布于細胞和組織中，從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)運速度很慢，往往需要長時間的透析才能達到降磷的目的。因此，常規(guī)血液透析難以持續(xù)降低血磷。調(diào)整透析處方，如延長透析時間，增加透析頻率，高通量透析，聯(lián)合血液灌流等，可以更有效地清除血磷。表2不同透析技術(shù)對磷的清除范圍（g/周）除血透和腹透，結(jié)腸透析利用結(jié)腸黏膜半透膜特性和腸道蠕動特點，加