鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“雙網(wǎng)”融合保健康

黨建引領(lǐng)促家簽“雙網(wǎng)”融合保健康【案例概況】家庭醫(yī)生簽約服務(wù)強(qiáng)調(diào)以人為本，面向家庭和社區(qū)，提供連續(xù)、綜合、長期的服務(wù)，是保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑，是方便群眾看病就醫(yī)的重要舉措，也是是實(shí)現(xiàn)基層首診、分級診療的重要突破口。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療服務(wù)延伸到社區(qū)和家庭，可以提供更加個(gè)性化和便捷的醫(yī)療關(guān)懷。但是，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重在“服務(wù)”，“簽約”只是實(shí)現(xiàn)更好服務(wù)的手段。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)最關(guān)鍵的要素就是需要家庭醫(yī)生的定期上門服務(wù)，對患者的生活習(xí)慣、家庭環(huán)境和心理狀態(tài)進(jìn)行全面了解。由于農(nóng)村普遍存在地域廣闊、人員居住分散、“一老一小”留守較多等情況，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室大多存在人員有限、服務(wù)遲滯等難題，導(dǎo)致有的家庭醫(yī)生對口簽約上百個(gè)家庭，有的群眾無法找到合適的家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，從而出現(xiàn)“簽而不約”、“簽而難約”的現(xiàn)象，從而影響了簽約服務(wù)的效果。為此，衛(wèi)生院在黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，將家庭醫(yī)生簽約網(wǎng)格化服務(wù)與當(dāng)前鄉(xiāng)村振興網(wǎng)格化治理相融合，依托現(xiàn)有村民小組，將13個(gè)村居劃分為105個(gè)服務(wù)網(wǎng)格，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員和鎮(zhèn)村干部、公益性崗位、社會(huì)志愿者等力量，構(gòu)建“鎮(zhèn)黨委+村黨支部+衛(wèi)生院+志愿者”四級聯(lián)動(dòng)網(wǎng)格，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)網(wǎng)入格，形成家庭醫(yī)生與網(wǎng)格員密切配合的服務(wù)機(jī)制，積極擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋率，最大程度保護(hù)群眾身體健康和生命安全。【主要做法】一、黨委主導(dǎo)，構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)格化體系1、優(yōu)化網(wǎng)格組織架構(gòu)。按照“遵循實(shí)際、規(guī)模適度、便于服務(wù)、有利治理”的原則，依托現(xiàn)有村民小組，以50戶左右農(nóng)戶的規(guī)?？茖W(xué)精細(xì)劃分網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格組建“一名包聯(lián)干部、一名網(wǎng)格長、一名家庭醫(yī)生、若干名網(wǎng)格員”的管理服務(wù)隊(duì)伍，由包村鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、村干部擔(dān)任包聯(lián)干部，原則上由村民小組長（黨員優(yōu)先）擔(dān)任網(wǎng)格長，從黨員、婦女小組長、入黨積極分子、“五老”人員、致富帶頭人、鄉(xiāng)賢等主體中選配網(wǎng)格員，每名網(wǎng)格員聯(lián)系10戶左右農(nóng)戶，形成“包聯(lián)干部聯(lián)系網(wǎng)格長、網(wǎng)格長聯(lián)系網(wǎng)格員、網(wǎng)格員聯(lián)系農(nóng)戶、家醫(yī)攜手網(wǎng)格員”的組織架構(gòu)，全鎮(zhèn)13個(gè)村居劃分為105個(gè)服務(wù)網(wǎng)格，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)區(qū)域全覆蓋。2、進(jìn)網(wǎng)入格簽約履職。鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心，以村居為單位，成立18個(gè)家簽服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由衛(wèi)生院醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)長，把村衛(wèi)生室做為服務(wù)工作室，將59名衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員、28名鄉(xiāng)村醫(yī)生、56名村兩委干部、53名公益性崗位（含志愿者）進(jìn)行整合，根據(jù)需求編入網(wǎng)格簽約履職，實(shí)行網(wǎng)格包聯(lián)、責(zé)任到人、分工合作，開展雙向聯(lián)系、在線問診、上門服務(wù)，進(jìn)而推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)。工作室向轄區(qū)網(wǎng)格重點(diǎn)提供基本醫(yī)療（出診、巡診、預(yù)約專家門診、雙向轉(zhuǎn)診、護(hù)理指導(dǎo)、中醫(yī)保健等）、基本公共衛(wèi)生、健康管理、簽約服務(wù)包、健康教育等服務(wù)。以家庭醫(yī)生工作室工作日，開展月度、季度、年度的巡回簽約、集中定點(diǎn)簽約，分散上門簽約服務(wù)。同時(shí)制定家庭醫(yī)生工作室簽約服務(wù)方案，從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作原則、組織協(xié)調(diào)、健康宣教、醫(yī)療保健、信息交換、規(guī)范管理、考核督導(dǎo)等工作進(jìn)行細(xì)化。衛(wèi)生院將全鎮(zhèn)分5個(gè)片區(qū)，由院班子成員為片區(qū)家簽服務(wù)負(fù)責(zé)人，實(shí)行片區(qū)責(zé)任化調(diào)度管理。二、聯(lián)動(dòng)共為，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)格化質(zhì)量1、健康賦能網(wǎng)格員。衛(wèi)生院和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過線上線下對轄區(qū)200余名網(wǎng)格員進(jìn)行衛(wèi)生健康惠民政策、健康知識、應(yīng)急急救、疫情防控等方面的培訓(xùn)，為網(wǎng)格員賦能，使網(wǎng)格員能為居民解決一些簡單醫(yī)療健康咨詢，緊急情況下懂得急救，豐富網(wǎng)格化治理內(nèi)涵，更好贏得群眾信賴。網(wǎng)格員再利用各自的微信工作群將這些政策、醫(yī)療知識傳遞給網(wǎng)格內(nèi)居民，基本實(shí)現(xiàn)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、家庭醫(yī)生簽約服等政策宣傳全覆蓋，激活居民作為“健康管理第一人”的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)參與自我健康管理，構(gòu)建全民參與的疾病預(yù)防控制體系，強(qiáng)化轄區(qū)疾病防治能力建設(shè)，減少疾病的發(fā)生及傳播。2、攜手合作優(yōu)服務(wù)。充分發(fā)揮網(wǎng)格員人數(shù)多、覆蓋面廣、離居民近、時(shí)間靈活、信息資源豐富、深受居民信賴等優(yōu)勢，通過網(wǎng)格員走、訪、排、問，發(fā)現(xiàn)和傳遞居民健康需求，給家庭醫(yī)生裝上“千里眼”和“順風(fēng)耳”，助力家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展。采取“網(wǎng)格員+家庭醫(yī)生”相結(jié)合的聯(lián)動(dòng)方式，通過網(wǎng)格員收集居民信息、了解居民健康需求，聯(lián)動(dòng)家庭醫(yī)生定時(shí)、定點(diǎn)掌握更新居民健康檔案信息，引導(dǎo)有意愿的居民和家庭醫(yī)生簽約，組織居民參與公衛(wèi)體檢，通知慢性病患者工作室隨訪，陪同家庭醫(yī)生上門對特殊人群家訪，使網(wǎng)格員成為家庭醫(yī)生和轄區(qū)居民之間的橋梁，健全“網(wǎng)格發(fā)現(xiàn)、家醫(yī)保障”工作機(jī)制，協(xié)助家庭醫(yī)生做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，打通醫(yī)療健康服務(wù)的“最后一公里”，使群眾的簽約服務(wù)獲得感顯著提升。3、微網(wǎng)服務(wù)暖民心。秉持“家庭醫(yī)生服務(wù)零距離”的工作宗旨，家庭醫(yī)生針對簽約人群開通1條24小時(shí)服務(wù)電話和3類朋友圈（家庭醫(yī)生+一般人群、家庭醫(yī)生+重點(diǎn)人群、家庭醫(yī)生+縣級專家），構(gòu)建“1+3”互動(dòng)機(jī)制，形成“三定期六預(yù)約”服務(wù)路徑，即定期續(xù)約、定期隨訪、定期評估；預(yù)約門診、預(yù)約檢查、預(yù)約轉(zhuǎn)診、預(yù)約上門、預(yù)約機(jī)構(gòu)、預(yù)約專家。家庭醫(yī)生通過服務(wù)電話和微信群開展健康咨詢服務(wù)，線上提供健康生活方式指導(dǎo)，為居民提供專業(yè)的用藥建議和心理疏導(dǎo)，針對常規(guī)病癥定時(shí)進(jìn)行線上問診，指點(diǎn)居民的日常養(yǎng)生，使更多群眾享受到個(gè)性化、便捷化醫(yī)療健康服務(wù)，讓每一位居民詢問得到及時(shí)解答，難題得到有效解決，真正實(shí)現(xiàn)“家醫(yī)入微網(wǎng)，服務(wù)暖實(shí)格”。三、人性服務(wù)，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)格化溫度1、上門關(guān)愛居家老人。針對高齡、空巢、失智失能等老人重點(diǎn)人群定期入戶隨訪，提供上門醫(yī)療、家庭護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練，并運(yùn)用適宜的中西醫(yī)技術(shù)，對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者進(jìn)行規(guī)范化治療，提供個(gè)性化的治療和健康教育服務(wù)。同時(shí)，為老人簡化慢病用藥方案，視頻電話微信定期指導(dǎo)和提醒家屬，根據(jù)需求進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整用藥及居家照護(hù)方式指導(dǎo)，提升老人的健康質(zhì)量。為重度失能老人建家庭病床，定期巡診開展積極照護(hù)與心理干預(yù)，并發(fā)癥及心理問題得到有效干預(yù)，適應(yīng)臥床的生活，老人的生命變得豐厚。為長期獨(dú)居躺在床上的老人開展照料與陪伴，老人走出房間感受陽光和社會(huì)的溫暖。2、免費(fèi)服務(wù)特殊群體。針對脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶、重度殘疾人、計(jì)劃生育失獨(dú)家庭等弱勢群體，衛(wèi)生院每年提供門診3次免掛號費(fèi)、每人免除1-2次輔助檢查費(fèi)，并結(jié)合簽約對象健康實(shí)際，適時(shí)邀請上級專家或?qū)？漆t(yī)師參與健康管理服務(wù)；切實(shí)提升弱勢人群的醫(yī)療衛(wèi)生需求和健康獲得感。對于嚴(yán)重精神障礙患者和結(jié)核病患者，給予定期免費(fèi)體檢、用藥指導(dǎo)和上級專家定期會(huì)診、面對面溝通和教育，提供居家健康管理、護(hù)理照護(hù)、慢病隨訪、康復(fù)訓(xùn)練、診療體檢、定期巡診、免費(fèi)送藥等服務(wù)。3、健康義診情系百姓。常態(tài)化開展“健康義診進(jìn)鄉(xiāng)村，貼心服務(wù)送溫暖”志愿服務(wù)活動(dòng)，組織醫(yī)務(wù)人員為轄區(qū)內(nèi)群眾進(jìn)行血壓、視力、心電圖、肝腎功能、B超等項(xiàng)目檢查，并從規(guī)律用藥、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等方面各類問題進(jìn)行專業(yè)解答。邀請上級對口支援醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家到轄區(qū)開展“黨旗領(lǐng)航，厚德精醫(yī)”醫(yī)療服務(wù)走基層義診活動(dòng)，讓群眾享受更多高質(zhì)量的健康咨詢服務(wù)。【取得成效】1、服務(wù)能力持續(xù)提升。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)格化自年初實(shí)施以來，組織開展以國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康營養(yǎng)、應(yīng)急急救、疫情防控等主題培訓(xùn)9場，累計(jì)培訓(xùn)轄區(qū)網(wǎng)格員300余人次；衛(wèi)生惠民政策、醫(yī)保報(bào)銷政策、愛國衛(wèi)生等宣傳工作通過網(wǎng)格微信工作群基本達(dá)到全覆蓋推送；網(wǎng)格員協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展“健康義診進(jìn)鄉(xiāng)村，貼心服務(wù)送溫暖”志愿服務(wù)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)走基層義診活動(dòng)13期，服務(wù)居民15000余人次。2、服務(wù)水平持續(xù)提升。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)格化細(xì)致周到的服務(wù)助推了平安家庭建設(shè)，提升了居民的幸福感、安全感和獲得感。全鎮(zhèn)慢病首診率顯著提升，三級雙向轉(zhuǎn)診更加規(guī)范，老百姓看病更加便捷，重點(diǎn)人群簽約知曉率和滿意度均超過95%。3、服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。通過推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)格化，全鎮(zhèn)重點(diǎn)人群健康檔案規(guī)范管理率顯著提高，2023年重點(diǎn)人群規(guī)范管理率86.29%，2023年重點(diǎn)人群規(guī)范管理率86.29%，2024年1-10月份共完成家庭醫(yī)生簽約15494人，簽約率為55.82%，其中簽約老年人3628人，簽約率92.76%，簽約高血壓患者2759人，簽約率157.38%，簽約糖尿病患者710人，簽約率136.80%；規(guī)劃免疫、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童和健康教育等各項(xiàng)均已按質(zhì)按量完成。同時(shí)，血壓、血糖控制率得到逐年提高。【經(jīng)驗(yàn)啟示】1、網(wǎng)格治理精細(xì)化。網(wǎng)格雖小，但連著千家萬戶，關(guān)乎著民生安康。XX中心衛(wèi)生院依托105個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)格，做到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式與基層社會(huì)治理模式精細(xì)化融合，一個(gè)網(wǎng)格員，一頭連著居民，一頭連著家庭醫(yī)生，通過聯(lián)合協(xié)作，實(shí)現(xiàn)資源共享、信息互通、細(xì)“治”入“微”，合力參與網(wǎng)格化治理，使得群眾的就醫(yī)需求能夠很快地上傳下達(dá)，讓居民真正感受到服務(wù)滿意、幸福滿格。2、合力共為成效好。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)與鄉(xiāng)村治理網(wǎng)格的融合發(fā)展,在一定程度上可以整合醫(yī)護(hù)人員、鎮(zhèn)村干部、社會(huì)力量等人員資源，促使健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)由“單打獨(dú)斗”向“多方協(xié)作”發(fā)展,從而減輕家庭醫(yī)生工作壓力，提升簽約履約的覆蓋率、及時(shí)率、滿意度，對于加快提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)水平，建立居民和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，對于化解群眾看病難、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系