視力調(diào)查問(wèn)卷表

GEGROUPsystemofficeroom【GEIHUA16H-GEIHUAGEIHUA8Q8-GEIHUA1688】GEGROUPsystemofficeroom【GEIHUA16H-GEIHUAGEIHUA8Q8-GEIHUA1688】視力調(diào)查問(wèn)卷表幼兒園幼兒視力情況調(diào)查問(wèn)卷表幼兒姓名年齡性別幼兒目前的裸眼視力：右眼左眼（如知道請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）

幼兒視力情況：□正常□近視□遠(yuǎn)視□弱視□散光□其他眼?。ㄕ?qǐng)家長(zhǎng)用√表示）1.您對(duì)您的孩子視力健康狀況了解嗎？a.很了解b.不清楚2.您認(rèn)為您的孩子應(yīng)該幾歲開(kāi)始去醫(yī)院做眼部檢查？a.1歲b.3歲c.5歲以上d.其他年齡3.如果您的孩子近視，您認(rèn)為應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間為孩子復(fù)查一次視力？a.1年b.半年c.3個(gè)月d.其他周期4.你是如何知道孩子的視力的?

a幼兒園體檢通知b定期帶孩子檢查5.您的孩子經(jīng)常吃甜食和經(jīng)常喝碳酸飲料嗎？

a從不?b偶爾

c經(jīng)常?d總是

6.您的孩子平時(shí)吃飯偏食挑食嗎？a從不?b偶爾

c經(jīng)常

d總是

7您給孩子經(jīng)常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶嗎？a從不

b偶爾

c經(jīng)常

d總是

8您經(jīng)常給孩子吃油炸食品嗎？

a從不

b偶爾?c經(jīng)常?d總是

9您經(jīng)常提醒和監(jiān)督孩子的用眼習(xí)慣嗎？a從不

b偶爾?c經(jīng)常

d總是

10孩子在家看書(shū)寫(xiě)字的光線充足嗎？a適宜?b過(guò)強(qiáng)

c偏暗

d暗

11孩子在家看電視的距離是多少a>4米

b3-4米?c2-3米?d<2米

12.孩子平時(shí)看電視電腦的時(shí)間？a<1小時(shí)

b1-2小時(shí)?c2-3小時(shí)

d>3小時(shí)

13.孩子每天回家后,連續(xù)寫(xiě)作業(yè)看書(shū)的時(shí)間？a<1小時(shí)

b1-2小時(shí)?c2-3小時(shí)

d>3小時(shí)

14.孩子每天睡眠幾小時(shí)？a<6小時(shí)

b6-8小時(shí)

c8-10小時(shí)?d>10小時(shí)

15.孩子是否經(jīng)常躺著看書(shū)或在晃動(dòng)的車(chē)內(nèi)看書(shū)？a從不

b偶爾

c經(jīng)常?d總是

16.孩子平時(shí)寫(xiě)字看書(shū)的姿勢(shì)正確嗎？a從不

b偶爾

c經(jīng)常

d總是17.您認(rèn)為孩子握筆的姿勢(shì)與視力下降有關(guān)嗎？

a.關(guān)系不大b.有一定的關(guān)系18.您認(rèn)為握筆位置與筆尖距離多遠(yuǎn)合適？

a.半寸b.一寸c.不清楚19.您認(rèn)為孩子的近視與下列哪些環(huán)境因素有關(guān)？

a.教室的光線b.家里的光線c.電腦、電視接觸時(shí)間d.紫外線e.其他20.您認(rèn)為孩子的近視與哪些因素有關(guān)？

a遺傳和環(huán)境因素都有關(guān)?b環(huán)境因素?c遺傳因素?d遺傳和環(huán)境因素都無(wú)關(guān)21.您認(rèn)為近視能夠防治嗎？

a可以防治

b可防不能治

c不知道

d不能防治

22.您認(rèn)為孩子看不清黑板就要馬上配眼鏡嗎？

a不應(yīng)該?b到醫(yī)院檢查再說(shuō)

c不知道

d應(yīng)該配眼鏡.23.您為孩子報(bào)的業(yè)余學(xué)習(xí)班是a體育類(lèi)

b書(shū)畫(huà)類(lèi)

c棋類(lèi)

d琴類(lèi)e手工活動(dòng)

f文化類(lèi)

g其他24.您認(rèn)為彈鋼琴對(duì)孩子的視力有無(wú)影響？a.有b.沒(méi)有25.您的孩子經(jīng)常參加戶外活動(dòng)嗎？a.經(jīng)常b.不經(jīng)常26.父母或親屬有近視的情況嗎？

a父母都有?b母親或父親有

c親屬有

d都沒(méi)有

27.您知道什么是真性近視與假性近視嗎？a.知道b.不清楚28您認(rèn)為孩子驗(yàn)光有必要散瞳嗎？

a.有必要b.沒(méi)必要c.沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)29您的孩子如果患真性近視，您會(huì)為他采取何種措施？

a.配鏡b.角膜塑性鏡(MCT)、高透氧性硬性隱形眼鏡(RGP)c.暫時(shí)先觀察d.近視治療產(chǎn)品e.其他30.您會(huì)為孩子選擇在什么地方配鏡？

a.平價(jià)眼鏡超市b.一般眼鏡店c.知名眼鏡連鎖店d.醫(yī)院視光驗(yàn)配中心31.目前您給孩子所采取的視力矯正措施效果如何？

a.效果明顯b.效果不明顯c.沒(méi)有效果32.您認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)學(xué)驗(yàn)光與眼鏡店驗(yàn)光有區(qū)別嗎？

a.有b.沒(méi)有c.不清楚d.其他33.您了解幼兒弱視及弱視的危害與治療嗎？

a.了解b.不清楚34您認(rèn)為戴鏡視力低于多少是弱視？

a.1.0b.0.8c.其他35.您認(rèn)為弱視治療敏感時(shí)期是？a.8歲前b.12歲前c.不清楚d.其他年齡36.您所了解的弱視治療的主要方法有哪些？

a.戴鏡