內(nèi)科學(xué)課件白血病

白血病共八十七頁(yè)什么(shénme)叫白血??？

白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，特點(diǎn)是某一類型的白血病細(xì)胞在骨髓或其他造血組織中的腫瘤性增生，可浸潤(rùn)體內(nèi)各器官、組織，使各個(gè)臟器的功能受損，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。臨床(línchuánɡ)上常有貧血、出血、感染和肝脾、淋巴結(jié)不同程度的腫大等。骨髓及外周血中可出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。共八十七頁(yè)我國(guó)白血病的病情(bìngqíng)如何?

我國(guó)白血病患者約為2.76人／10萬人口，男性(nánxìng)多于女性。其中急性粒細(xì)胞白血病最多，多見于成年人；急性淋巴細(xì)胞白血病次之，多在20歲以下的青少年和兒童；慢性粒細(xì)胞白血病多見于成年人；慢性淋巴細(xì)胞白血病則多見于老年人。共八十七頁(yè)分類：根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程(bìngchéng)分為：

急性淋巴細(xì)胞白血病急性白血病急性髓細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病慢性白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病幼淋細(xì)胞白血病共八十七頁(yè)病因1.病毒因素--誘發(fā)(yòufā)白血病已從成人T細(xì)胞白血病和淋巴瘤患者中分離出人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒（HTLV）EB病毒、HIV病毒共八十七頁(yè)2.化學(xué)因素接觸(jiēchù)苯及其衍生物的人群白血病發(fā)生率高于一般人群。亞硝胺類物質(zhì)，保泰松及其衍生物、氯霉素等誘發(fā)白血病的報(bào)告也可見到，但還缺乏統(tǒng)計(jì)資料。某些抗腫瘤的細(xì)胞毒藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、VP16、VM26等，都公認(rèn)有致白血病的作用。乙雙嗎啉共八十七頁(yè)3.放射因素

有確實(shí)證據(jù)可以肯定各種電離輻射條件可以引起人類白血病。白血病的發(fā)生率與吸收輻射的劑量呈正相關(guān)。日本廣島、長(zhǎng)崎爆炸原子彈后，受嚴(yán)重輻射地區(qū)白血病的發(fā)病率是未受輻射地區(qū)的17～30倍。爆炸后3年，白血病的發(fā)病率逐年增高，5～7年時(shí)達(dá)到高峰。至21年后其發(fā)病率才恢復(fù)到接近于整個(gè)日本的水平。放射線工作者、接受放射線診斷(zhěnduàn)和治療可導(dǎo)致白血病發(fā)生率增加。共八十七頁(yè)4.遺傳因素有染色體畸變的人群白血病的發(fā)病率高于正常人。當(dāng)家庭中有一個(gè)成員發(fā)生白血病時(shí)，其近親發(fā)生白血病的機(jī)率比一般人高4倍。單卵雙生中如一個(gè)患急性白血病，另一個(gè)發(fā)生率為20％～25％。以上事實(shí)提示白血病的病因可能與遺傳有關(guān)。近年研究證實(shí)，染色體數(shù)量的增加或減少、易位、倒置、缺失等結(jié)構(gòu)異常，使基因的結(jié)構(gòu)、表達(dá)(biǎodá)異常。癌基因激活和／或抑癌基因的失活是細(xì)胞惡變的基礎(chǔ)之一。共八十七頁(yè)5、其他(qítā)血液病

MDS、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等可發(fā)展為白血病。共八十七頁(yè)急性(jíxìng)白血?。ˋL）共八十七頁(yè)急性(jíxìng)白血病可分為：1、急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL)2、急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)（或急性髓系白血?。┓诸?fēnlèi)共八十七頁(yè)急性(jíxìng)淋巴細(xì)胞白血病共分3型如下：L1：原始和幼淋巴細(xì)胞(xìbāo)以小細(xì)胞(xìbāo)為主。L2：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主。L3：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿，染色深。共八十七頁(yè)共分8型如下：M0(急性髓細(xì)胞白血病微分化型)原始細(xì)胞在光鏡下類似(lèisì)L2型細(xì)胞，核仁明顯，胞漿透明，嗜堿，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細(xì)胞<3％；CD33或CDl3等髓系標(biāo)志可呈(+)，淋巴系抗原通常為(-)。Ml(急性粒細(xì)胞白血病未分化型)未分化原粒細(xì)胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非紅系細(xì)胞的90%以上，至少3%細(xì)胞髓過氧化物酶染色(+)。原粒細(xì)胞漿中無顆粒為Ⅰ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型。M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型)原粒細(xì)胞占骨髓非紅系細(xì)胞的30％一89％，單核細(xì)胞＜20％，其他粒細(xì)胞＞10％。急性(jíxìng)非淋巴細(xì)胞白血病共八十七頁(yè)M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病)骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中≥30％M4(急性粒-單核細(xì)胞白血病)骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30％以上，各階段(jiēduàn)粒細(xì)胞占30％-80％，各階段(jiēduàn)單核細(xì)胞＞20％。M4Eo除M4型各持點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中≥5％。共八十七頁(yè)M5（急性單核細(xì)胞白血病）骨髓非紅系細(xì)胞中原單核，幼單核及單核細(xì)胞≥80％。如果(rúguǒ)原單核細(xì)胞≥80％為M5a，＜80％為M5b。M6(急性紅白血病)骨髓中幼紅細(xì)胞≥50％，非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30％。M7(急性巨核細(xì)胞白血病)骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30％。共八十七頁(yè)

采用形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞(xìbāo)遺傳學(xué)、分子生物學(xué)結(jié)合的分型，即MICM分型。共八十七頁(yè)

臨床表現(xiàn)1、貧血貧血往往是首發(fā)表現(xiàn)(biǎoxiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展。半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血。共八十七頁(yè)2、發(fā)熱

半數(shù)(bànshù)的患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)。可低熱，亦可高達(dá)39℃一40℃以上、伴有畏寒、出汗等。高熱往往提示有繼發(fā)感染。共八十七頁(yè)感染的主要原因(yuányīn)：成熟的粒細(xì)胞減少、機(jī)體免疫功能異常。感染可發(fā)生在各個(gè)部位:呼吸道，泌尿系統(tǒng)，消化道，皮膚，肛周膿腫等。最常見的病原體:革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等；球菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌等。真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隱球菌等?？捎胁《靖腥?，如帶狀皰疹等。偶見卡氏肺孢子蟲病。共八十七頁(yè)3、急性白血病以出血為早期表現(xiàn)者近40％。出血可發(fā)生在全身各部．以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。眼底出血可致視力障礙。急性早幼粒白血病易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血時(shí)有頭痛、嘔吐、瞳孔不對(duì)稱(duìchèn)，甚至昏迷而死亡。有資料表明急性白血病死于出血者占62.24％，其中87％為顱內(nèi)出血。共八十七頁(yè)出血(chūxiě)的原因：血小板數(shù)量減少，質(zhì)量異常；凝血因子缺乏(quēfá)；血液中抗凝物質(zhì)增多；白血病細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁，血管彈性減低，細(xì)菌毒素對(duì)血管損傷；白血病細(xì)胞形成栓子，使小血管破裂。

共八十七頁(yè)4、器官和組織漫潤(rùn)的表現(xiàn)(一)淋巴結(jié)和肝脾大淋巴結(jié)腫大以急淋白血病較多見。縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞急淋。白血病患者可有輕至中度肝脾大，除非慢粒白血病急性變，巨脾很罕見。(二)骨骼和關(guān)節(jié)患者常有胸骨下端局部壓痛，提示髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞過度(guòdù)增生?；颊呖沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時(shí)，可以引起骨劇痛。(三)眼部粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤或稱綠色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。共八十七頁(yè)

(四)口腔和皮膚急單和急性粒-單細(xì)胞白血病時(shí)，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可使牙齦增生、腫脹；可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)。(五)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)由于化療藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能有效被殺滅，因而引起CNS-L。CNS-L可發(fā)生在疾病各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生在緩解(huǎnjiě)期。以急淋白血病最常見。臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。顱神經(jīng)受損可出現(xiàn)視力障礙，單癱，偏癱，截癱，二便失禁等表現(xiàn)。腦脊液蛋白升高，糖降低，壓力增高，見到白血病細(xì)胞是確診證據(jù)。共八十七頁(yè)

(六)睪丸(ɡāowán)睪丸(ɡāowán)受浸潤(rùn)，出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖不腫大，但活檢時(shí)往往也有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。多見于急淋白血病化療緩解后的兒童。是僅次于CNS-L的白血病復(fù)發(fā)的根源。此外，白血病可浸潤(rùn)其他器官，如肺、心、消化道、泌尿系統(tǒng)等均可受累。

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一、血象

大多數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)增多，疾病晚期增多更顯著。最高者可超過100×l09/L，稱為高白細(xì)胞性白血病。也有不少患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常水平或減少，低者可＜1.0×109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血片分類檢查原始和(或)幼稚細(xì)胞(xìbāo)一般占30％-90％，甚至可高達(dá)95％以上，但白細(xì)胞(xìbāo)不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞(xìbāo)?；颊哂胁煌潭鹊恼＜?xì)胞(xìbāo)性貧血，少數(shù)患者血片上紅細(xì)胞(xìbāo)大小不等，可找到幼紅細(xì)胞(xìbāo)。約50％的患者血小板低于60×l09/L，晚期血小板往往極度減少。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)共八十七頁(yè)二、骨髓象增生明顯，主要是白血病性原始細(xì)胞，占非紅系細(xì)胞的30％以上，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。白血病性原始細(xì)胞形態(tài)常有異常改變，如胞體較大、核漿比例增加、核的形態(tài)異常(如切跡、凹陷、分葉等)、染色質(zhì)粗糙、排列紊亂，核仁明顯等。Auer小體常見于(jiànyú)急粒白血病細(xì)胞漿中，急性單核細(xì)胞白血病和急性粒—單核細(xì)胞白血病細(xì)胞漿中有時(shí)亦可見到，但不見于(jiànyú)急淋白血病。因而Auer小體有助于鑒別急淋和急非淋白血病。共八十七頁(yè)三、細(xì)胞化學(xué)染色，主要(zhǔyào)用于協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病。共八十七頁(yè)過氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)酶(POX)染色原理：POX能分解試劑中的底物H2O2，釋放新生態(tài)氧，使無色聯(lián)苯胺氧化為藍(lán)色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合(jiéhé)形成藍(lán)黑色的顆粒，沉著于細(xì)胞質(zhì)中。共八十七頁(yè)中性粒細(xì)胞堿性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶(NAP)染色原理：（偶氮偶聯(lián)法）血細(xì)胞中的堿性磷酸酶在pH為9.4～9.6的條件下將基質(zhì)中的α磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生α-萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成(xíngchéng)棕黑色沉淀，定位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)酶活性所在之處。共八十七頁(yè)中性粒細(xì)胞堿性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶(NAP)染色原理：（鈣鈷法）：堿性磷酸酶在堿性條件下將基質(zhì)液中β甘油磷酸鈉水解，產(chǎn)生磷酸鈉。再依次與硝酸(xiāosuān)鈣、硝酸(xiāosuān)鈷、硫化胺發(fā)生一系列反應(yīng)，形成不溶性棕黑色的硫化鈷，定位于酶活性之處。共八十七頁(yè)糖原(tánɡyuán)染色（PAS）原理：過碘酸能將血細(xì)胞內(nèi)的糖原氧化，生成(shēnɡchénɡ)醛基，醛基與Schiff液中的無色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，定位與細(xì)胞質(zhì)中。共八十七頁(yè)四、免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞(xìbāo)免疫學(xué)標(biāo)志，通過流式細(xì)胞(xìbāo)檢查，不僅可將急淋與急非淋白血病區(qū)別，而且可將T細(xì)胞(xìbāo)和B細(xì)胞(xìbāo)急淋白血病加以區(qū)別。共八十七頁(yè)五、染色體和基因改變

白血病常伴有特異的染色體和基因改變。例如(lìrú)M3t(15；17)(q22；q21)，系15號(hào)染色體上的PML(早幼粒白血病基因)與17號(hào)染色體上RARα(維A酸受體基因)形成PML/RARα融合基因。共八十七頁(yè)六、血液生化改變血尿酸增高。特別在化療(huàliáo)期間，尿中尿酸排泄量增加，甚至出現(xiàn)尿酸結(jié)晶?；颊甙l(fā)生DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白增多，糖定量減少，涂片可找到白血病細(xì)胞。共八十七頁(yè)根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，尤其骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是關(guān)鍵，診斷一般不難。還應(yīng)與下列疾病作鑒別。一、骨髓增生異常(yìcháng)綜合征該病的RAEB及RAEB-T型外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，但骨髓中原始細(xì)胞不到30％。WHO分類法將RAEB-T歸為急性白血病。

診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)共八十七頁(yè)二、某些感染引起(yǐnqǐ)的白細(xì)胞異常如傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時(shí)，血象中淋巴細(xì)胞增多．但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常，病程良性，多可自愈。共八十七頁(yè)三、巨幼細(xì)胞貧血有時(shí)可與紅白血病混淆，但原始細(xì)胞不增多。四、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期原、幼粒增多，骨髓象檢查(jiǎnchá)可鑒別，血小板正常，無Auer小體，染色體正常，短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常。共八十七頁(yè)一般治療化學(xué)(huàxué)療法中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治睪丸白血病的治療治療(zhìliáo)共八十七頁(yè)一、一般(yībān)治療（一）防治感染白血病患者常伴粒細(xì)胞的減少，特別在化療、放療期間出現(xiàn)的粒細(xì)胞缺乏持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。應(yīng)注意環(huán)境、皮膚、口鼻、咽、會(huì)陰的清潔，滅菌。粒細(xì)胞集落刺激因子的應(yīng)用。

抗感染治療:桿菌(gǎnjūn)、球菌、真菌、病毒感染，選用相應(yīng)藥物。共八十七頁(yè)(二)糾正(jiūzhèng)貧血

嚴(yán)重貧血可輸濃縮紅細(xì)胞；出現(xiàn)自身免疫性貧血時(shí)，可用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。治療原發(fā)病是糾正貧血的根本。共八十七頁(yè)(三)控制出血如出血因血小板計(jì)數(shù)過低引起，輸注血小板懸液。如出血由DIC引起(如M3)，可給適當(dāng)?shù)目鼓委?。鼻及牙齦(yáyín)出血可用填塞或明膠海綿局部止血。共八十七頁(yè)(四)防治高尿酸性腎病

由于白血病細(xì)胞大量破壞，特別在化療時(shí)更甚，血尿酸濃度增高(zēnggāo)，阻塞腎小管，引起高尿酸腎病。臨床有少尿、無尿和急性腎衰竭。應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水并堿化尿液；別嘌呤醇抑制尿酸合成，每次100mg、每日3次。共八十七頁(yè)(五)維持營(yíng)養(yǎng)

白血病是嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化、放療的副作用引起患者消化道功能紊亂。應(yīng)注意補(bǔ)充(bǔchōng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充(bǔchōng)營(yíng)養(yǎng)。

共八十七頁(yè)(一)化療的目的是達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期。所謂完全緩解，是指：1、白血病的癥狀和體征消失；2、血象Hb＞100g/L(男性)或90g/L(女性及兒童)，中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞絕對(duì)值＞1.5×l09/L，血小板≥100×109/L，外周血細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；3、骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞(原單核+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞)≤5％，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。二、化療(huàliáo)共八十七頁(yè)誘導(dǎo)緩解治療：DA方案，CR率85%；HOAP方案，CR率69%；HA方案，CR率接近DA方案。臨床驗(yàn)證維A酸可使M3白血病誘導(dǎo)緩解，其緩解率可達(dá)85％，宜與其他化療聯(lián)合治療或交替維持治療。此外，據(jù)報(bào)道(bàodào)臨床試用含砷中藥(或砷制劑)對(duì)M3型誘導(dǎo)完全緩解率可達(dá)65％－98％。緩解后治療1、原誘導(dǎo)方法鞏固4－6療程。2、以中劑量Ara-c為主的強(qiáng)化治療。也可加其他藥物(如柔紅霉素、米托蒽醌等)。3、用與原誘導(dǎo)治療方案無交叉耐藥的新方案(如VP16+米托蒽醌等)。每1－2個(gè)月化療1次，共計(jì)1－2年。以后停用化療，密切隨訪、如有復(fù)發(fā)再行治療。（二）急非淋白血病的化學(xué)治療共八十七頁(yè)其他：老年患者宜用小劑量阿糖胞苷(或高三尖杉酯堿)治療，直至緩解。高白細(xì)胞性白血病，應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)清除血中過多的白細(xì)胞，然后再用化療(huàliáo)。對(duì)急非淋白血病者也有在化療(huàliáo)前先服別嘌呤醇并堿化尿液，然后用羧基脲4—6g／d。對(duì)難治及復(fù)發(fā)病例可采用中劑量阿糖胞苷(1一2g／㎡，每12小時(shí)1次．連續(xù)4—12次)加用其他藥物(如柔紅霉素、米托蒽醌及依托泊苷等)。共八十七頁(yè)誘導(dǎo)緩解治療：

VP方案，兒童完全緩解率高達(dá)80％一90％，成人的完全緩解率僅50%；VLP方案或VDP方案或VLDP方案，可使完全緩解率提高到72％一78％。緩解后治療：鞏固強(qiáng)化治療：可用原誘導(dǎo)方案2－4療程，也可用全國(guó)白血病學(xué)術(shù)會(huì)議方案：即完全緩解后鞏固強(qiáng)化6個(gè)療程。第1、4療程用原誘導(dǎo)方案，第2、5療程用依托泊昔VP16，阿糖胞昔，第3、6療程用大劑量甲氨蝶呤1－1.5mg／㎡，第1日靜脈滴注，維持24小時(shí)，停藥后12小時(shí)以亞葉酸鈣(四氫葉酸鈣)解救。每療程間隔2-3周。維持治療:一般主張成人急淋除鞏固強(qiáng)化，間歇期尚需用巰嘌呤和甲氨蝶呤交替長(zhǎng)期口服，以維持治療?？偗煶桃话阈?年。在緩解前或至少緩解開始時(shí)需作中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療，可以單獨(dú)鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。（三）急淋白血病的化療(huàliáo)共八十七頁(yè)

常為髓外白血病復(fù)發(fā)的根源。預(yù)防：通常在緩解后開始鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤每次10mg/次每周2次，共3周。治療：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診斷已肯定，用甲氨蝶呤每次10－15mg，緩慢鞘內(nèi)注射，每周2次，直到腦脊液細(xì)胞數(shù)及生化檢查恢復(fù)正常，然后改用每次5－10mg鞘內(nèi)注射，每6－8周1次，隨全身化療結(jié)束而停用。甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射可引起急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎，患者有發(fā)熱、頭痛及腦膜刺激征。因此甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射時(shí)宜加地塞米松10mg，可減輕不良反應(yīng)。同時(shí)可考慮(kǎolǜ)顱部放射線照射(2400－3000cGy)和脊髓照射(1200－1800cGy)，但對(duì)骨髓抑制較嚴(yán)重。三、中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)白血病的治療共八十七頁(yè)藥物對(duì)睪丸白血病療效不佳，必須放射治療。即使(jíshǐ)一側(cè)睪丸腫大，也需采用兩側(cè)放射。四、睪丸(ɡāowán)白血病治療共八十七頁(yè)五、造血(zàoxuè)干細(xì)胞移植是指將健康人的造血干細(xì)胞移植給患者，使造血干細(xì)胞持久地在患者骨髓腔內(nèi)分化增殖，從而恢復(fù)正常造血和免疫功能。按造血干細(xì)胞來源(láiyuán)分為胎肝移植、臍血移植、骨髓移植，外周血干細(xì)胞移植。按供者來源分為自體移植、同基因移植、同種異基因骨髓移植（包括同胞供者和非血緣供者）。共八十七頁(yè)未經(jīng)治療的急性白血病患者平均生存期僅3個(gè)月左右。經(jīng)過現(xiàn)代治療方法，已有不少患者取得疾病緩解以至長(zhǎng)期存活。急淋白血病1-9歲患者預(yù)后較好，1歲以下及9歲以上兒童、中青年和成年預(yù)后較差、60歲以上更差。急非淋白血病隨年齡增長(zhǎng)而愈后差，M3型經(jīng)維A酸，亞砷酸治療，預(yù)后較好。治療前外周血白細(xì)胞＞50×109/L或血小板＜30×109/L者頂后較差。染色體異常型：急非淋者有5-、7-、5q-、7q-及超二倍體者預(yù)后較差。而t(8；21)、1nv(16)或21號(hào)為三染色體者預(yù)后較好、此外，繼發(fā)于放、化療后的白血病或MDS后的白血病、有多藥耐藥性者以及化療后白血病細(xì)胞下降緩慢(huǎnmàn)或需較長(zhǎng)時(shí)間化療才能緩解者。預(yù)后較差。預(yù)后(yùhòu)共八十七頁(yè)慢性(mànxìng)粒細(xì)胞性白血病共八十七頁(yè)簡(jiǎn)稱慢粒，臨床以脾腫大、粒細(xì)胞增多及外周血中出現(xiàn)多量的中幼及晚幼粒細(xì)胞為特征。累及的細(xì)胞系均可找到腫瘤標(biāo)記染色體-ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因。最終大多轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)為急性白血病。慢粒約占所有白血病的20％，發(fā)病年齡大多在20～60歲，5～20歲僅占慢粒10％左右，男性略多于女性。共八十七頁(yè)病程(bìngchéng)分為三期：慢性期CP加速期AP急變期BP/BC共八十七頁(yè)臨床表現(xiàn)慢性期起病緩慢，早期可以沒有任何癥狀。最早出現(xiàn)(chūxiàn)的自覺癥狀往往是乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)。脾腫大可引起左季肋部或左上腹沉重不適、食后飽脹的感覺?？梢蚱⑴K梗塞出現(xiàn)左上腹或左下胸劇痛。白細(xì)胞過多的病人，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)由于白細(xì)胞在血管內(nèi)“阻滯”或栓塞而誘發(fā)的癥狀，如視力模糊、呼吸窘迫以及陰莖異常勃起等。在這些病例中，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)常遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于500×109／L。慢性期一般持續(xù)1-4年。共八十七頁(yè)加速期可有發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛、逐漸(zhújiàn)出現(xiàn)貧血和出血，脾臟進(jìn)行性腫大，對(duì)原來治療有效的藥物無效。急性變期為終末期，與急性白血病類似。共八十七頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)一、慢性期：血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)常超過20×109／L，晚期可達(dá)100×109／L以上，血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細(xì)胞，其余(qíyú)為分葉核、中幼粒、早幼粒和少數(shù)原始粒細(xì)胞。嗜酸性及嗜堿性粒細(xì)胞亦增多。早期血紅蛋白及紅細(xì)胞輕度減少，血小板正?；蛟黾樱砥诩t細(xì)胞和血小板減少。

共八十七頁(yè)骨髓象：骨髓呈增生明顯至極度活躍，細(xì)胞分類與周圍血相似，骨髓片中，可見到各期粒細(xì)胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細(xì)胞及早幼粒較正常增多，原始細(xì)胞＜10%，嗜酸和(或)嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞系相對(duì)減少，巨核細(xì)胞早期常增多，晚期(wǎnqī)減少。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性明顯降低或陰性。共八十七頁(yè)染色體及融合基因檢查：Ph染色體是慢粒的腫瘤性標(biāo)志(biāozhì)，t（9；22）（q34;q11)。BCR-ABL融合基因陽性。共八十七頁(yè)血液生化：血清尿酸濃度可以增高，尤其(yóuqí)在化療時(shí)。血清乳酸脫氫酶增高。共八十七頁(yè)二、加速期：1、血或骨髓(ɡǔsuǐ)原粒＞10%；2、外周血嗜堿細(xì)胞＞20%；3、不明原因的血小板減少或增加；4、又出現(xiàn)其他染色體異常；5、粒-單系祖細(xì)胞培養(yǎng)，集簇增加、集落減少；6、骨髓活檢膠原纖維顯著增生。共八十七頁(yè)三、急變期：1、骨髓中原?；蛟?幼淋或原單+幼單＞20%；2、外周血原粒+早幼粒＞30%；3、骨髓中原粒+早幼粒＞50%；4、出現(xiàn)髓外原始(yuánshǐ)細(xì)胞浸潤(rùn)。共八十七頁(yè)治療治療(zhìliáo)應(yīng)著重于慢性期早期，力爭(zhēng)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的緩解，一旦進(jìn)入加速期或急變期則預(yù)后很差。共八十七頁(yè)化學(xué)治療：1、HU(羥基脲)、為首選藥物，HU開始每日3g，分3次口服(kǒufú)。起效快，2-3天白細(xì)胞迅速下降，至20×109／L左右，減半；至10×109/L時(shí)，給予維持量每日0.5～1.0g。一般不完全停藥，作用時(shí)間短，停藥后白細(xì)胞很快上升。需經(jīng)常驗(yàn)血調(diào)整劑量。共八十七頁(yè)2、BUS(馬利蘭)起效慢，后作用長(zhǎng)，劑量不易掌握。副作用：皮膚色素沉著，精液缺乏及停經(jīng)，肺纖維化?，F(xiàn)已較少應(yīng)用。3、阿糖胞苷、高三尖杉酯堿、CTX、CLB、6－MP(6－巰基嘌呤)、砷劑及聯(lián)合化療等亦有效(yǒuxiào)，在上述藥物無效時(shí)才考慮使用。共八十七頁(yè)亦可聯(lián)合α-IFN(α－干擾素)治療慢粒。皮下或肌肉注射α-IFN300萬u，每周3次。常見副作用為流感樣癥狀：畏寒、發(fā)熱、疲勞、頭痛、肌肉及骨骼疼痛、厭食、惡心。可用解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）異基因造血(zàoxuè)干細(xì)胞移植：以45歲以下為宜。

共八十七頁(yè)其他治療：化療前如果白細(xì)胞數(shù)在500×109/L以上，可先用血細(xì)胞分離機(jī)作白細(xì)胞除去術(shù)以迅速降低白細(xì)胞數(shù)，避免白細(xì)胞過多可能阻塞微血管而引起的腦血管意外的危險(xiǎn)?；熼_始時(shí)，特別是用Hu治療時(shí)，宜同時(shí)加用別嘌呤醇0.1g每日3次，以防止細(xì)胞(xìbāo)破壞過多過速而引起尿酸腎病。共八十七頁(yè)加速期治療(zhìliáo)：1、異基因造血干細(xì)胞移植。

2、甲磺酸伊馬替尼。3、干擾素聯(lián)合化療藥物或使用聯(lián)合化療方案。共八十七頁(yè)急變(jíbiàn)期的治療：1、按急性白細(xì)胞方案化療。2、甲磺酸伊馬替尼。3、異基因造血干細(xì)胞移植。共八十七頁(yè)慢性(mànxìng)淋巴細(xì)胞白血病共八十七頁(yè)慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）是由于淋巴細(xì)胞腫瘤樣增殖，其特點(diǎn)為成熟形態(tài)(xíngtài)的淋巴細(xì)胞在體內(nèi)積聚使血液和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，最后累及淋巴系統(tǒng)以外的其他組織，95％以上的慢淋為B細(xì)胞型，3-5％為T細(xì)胞型。CLL在我國(guó)發(fā)生率較低，歐美發(fā)病率高，多為老年人，男女之比為2∶1.共八十七頁(yè)分3期：A期外周血淋巴細(xì)胞增多≥15×109/L，骨髓淋巴細(xì)胞比例≥40％，無貧血或血小板減少，肝、脾與頸、腋下及腹股溝淋巴結(jié)共5個(gè)區(qū)域(qūyù)中，＜3個(gè)區(qū)域被累及，此期患者預(yù)后較佳，中位數(shù)生存期＞10年；B期無貧血或血小板減少，但累及區(qū)域≥3個(gè)，中位生存期＜7年；C期

貧血和（或）血小板減少，可有或無多個(gè)區(qū)域累及，中位生存期＜2年。共八十七頁(yè)臨床表現(xiàn)起病緩慢，常無自覺癥狀，多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，另一些則因淋巴結(jié)或肝脾腫大而被發(fā)現(xiàn)。早期可有乏力、疲倦，后期出現(xiàn)(chūxiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗及貧血。（一）淋巴結(jié)腫大

最常見（占70％），可為全身性，輕至中度腫大，偶可明顯腫大，無壓痛，觸之有橡皮感，與皮膚不粘連，常見于頸部、腋下及腹股溝等處。（二）肝脾腫大脾腫大常見（40％），輕至中度腫大，晚期可達(dá)盆腔。肝腫大（10％）程度不如脾臟，當(dāng)明顯腫大伴肝功能損害，常提示為晚期。共八十七頁(yè)（三）其它臟器浸潤(rùn)表現(xiàn)(biǎoxiàn)50％患者有皮膚表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)、紅皮病、瘙癢癥等。胃及小腸浸潤(rùn)常見，可見腹脹、消化不良、黑糞、腹瀉。肺部浸潤(rùn)主要有彌漫性結(jié)節(jié)、粟粒狀浸潤(rùn)及胸腔積液。骨骼病變常見的有骨質(zhì)稀疏，溶骨少見。腎臟60％以上患者病理檢查有雙腎白血病浸潤(rùn)，但一般病變輕微，約20％患者有蛋白尿及鏡下血尿。神經(jīng)系統(tǒng)病變有斑點(diǎn)狀腦浸潤(rùn)，結(jié)節(jié)性腦瘤形成，也可發(fā)生腦膜、第7對(duì)顱神經(jīng)、下丘腦、垂體及周圍神經(jīng)病變，顱內(nèi)壓可增高。共八十七頁(yè)（四）免疫功能減退表現(xiàn)常易并發(fā)感染（五）8%的患者(huànzhě)可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。

共八十七頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)（一）血象:白細(xì)胞增多，一般在30～100×109/L，80％～99％為成熟小淋巴細(xì)胞，偶見少數(shù)幼淋巴細(xì)胞（＜10％）。破碎(pòsuì)細(xì)胞易見。晚期呈現(xiàn)明顯貧血、血小板減少及中性粒細(xì)胞減少。共八十七頁(yè)（二）骨髓象成熟小淋巴細(xì)胞＞40％，原及幼淋細(xì)胞少見(shǎojiàn)，紅、粒及巨核細(xì)胞系生成受抑。伴溶血時(shí)幼紅細(xì)胞代償增生。共八十七頁(yè)（三）染色體檢查：50-80%有染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常(yìcháng)。B細(xì)胞慢淋最常見的染色體畸變有三體性12染色體（40％），此外見6q-，11q-，17p-。共八十七頁(yè)（四）免疫學(xué)檢查：95％為B細(xì)胞型，CD5、CD19