創(chuàng)傷急救體系的建立與實(shí)施課件

交流內(nèi)容完善創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)體系建設(shè)的必要性創(chuàng)傷急救體系的建立與發(fā)展他山之石——介紹香港創(chuàng)傷急救體系急診護(hù)士在目前的創(chuàng)傷急救體系中的作用1完善創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)體系建設(shè)的必要性進(jìn)入21世紀(jì)以來,全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬,占全球死亡總數(shù)的9%。我國每年創(chuàng)傷死亡人數(shù)約70萬左右,是第5位死亡原因。多發(fā)傷和創(chuàng)傷危重癥患者死亡率和致殘率一直居高不下。2我國創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的現(xiàn)狀及存在的問題1、觀念陳舊，救治隊(duì)伍不穩(wěn)定，水平不高指揮協(xié)調(diào)能力較差2.急救網(wǎng)絡(luò)不健全救治半徑多數(shù)>5公里，救治時(shí)間多數(shù)>15分鐘國外：救治半徑≤5公里，救治時(shí)間5～8分鐘國內(nèi)：救治半徑＜7公里，救治時(shí)間15～16分鐘3我國創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的現(xiàn)狀及存在的問題3、第一目擊者多無救治能力有些醫(yī)務(wù)人員急救水平不高創(chuàng)傷評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或不熟悉輕、重、緩、急難區(qū)分，搶救程序不規(guī)范4.以“疾病為中心”的醫(yī)療模式不符合現(xiàn)代創(chuàng)傷①“首診負(fù)責(zé)制”、“多科會診”的方式不適應(yīng)創(chuàng)傷急救（多發(fā)傷）②急診科全面開展創(chuàng)傷救治模式只在少數(shù)醫(yī)院執(zhí)行，未普及。③各專科只注重本?？萍膊?，整體觀念不強(qiáng)，造成以“疾病為中心”的弊端。4我國創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的現(xiàn)狀及存在的問題目前，我國大中城市已初步形成創(chuàng)傷急救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò):院前由單純的平面急救模式逐漸向立體交叉型急救模式發(fā)展；途中由單純運(yùn)輸型轉(zhuǎn)為醫(yī)療急救與快速轉(zhuǎn)運(yùn)為一體的監(jiān)護(hù)型轉(zhuǎn)運(yùn)；院內(nèi)創(chuàng)傷救治模式由依賴型向獨(dú)立型轉(zhuǎn)變；人員由流動(dòng)型向固定型轉(zhuǎn)變，明顯提高了救治效果但是，我國至今尚無創(chuàng)傷急救外科專業(yè)存在。5我國創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的現(xiàn)狀及存在的問題通常意義上的“急診外科”在我國大部分醫(yī)院僅僅以處理輕度創(chuàng)傷的,簡單的清創(chuàng)縫合為主業(yè),對于ＩＳＳ評分超過１５分的多發(fā)傷僅能起到約請會診的病源“分揀處”的作用。在多數(shù)醫(yī)院,創(chuàng)傷急診患者特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者仍難以得到滿意的救治6我國創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的現(xiàn)狀及存在的問題在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過程中缺乏統(tǒng)一的救治規(guī)范和救治流程,院前急救人員也缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)在救治過程中缺乏院前與院內(nèi)統(tǒng)一的創(chuàng)傷傷情評估方法,缺乏有效的預(yù)警分級系統(tǒng)。院前與院內(nèi)缺乏有效的銜接7我國創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的現(xiàn)狀及存在的問題目前國內(nèi)各大城市都缺乏高質(zhì)量的創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷的救治基本上是依靠醫(yī)院的各個(gè)外科。8生命之吻—1968年獲普利策新聞攝影獎(jiǎng)1967年7月17日,美國佛羅里達(dá)洲線路搶修時(shí),一電工被電擊傷后,不省人事地頭朝下栽了下去,另一電工爬上后立即開始口對口人工呼吸的搶救。隨后,又有一名電工爬上,他們一起把傷者背下,背到電桿一半高的地方,傷者蘇醒了,被救護(hù)車運(yùn)走9生命之痛

2004年10月17“首都高校馬拉松挑戰(zhàn)賽”2人猝死,圖為北京交大學(xué)生劉紅斌。警察面對大學(xué)生猝死時(shí)的無奈與無助10……所以我們不能單純等待醫(yī)護(hù)人員到現(xiàn)場搶救我們每一個(gè)人都應(yīng)該學(xué)習(xí)自救互救知識,學(xué)習(xí)創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù)11必須完善創(chuàng)傷急救體系必須完善創(chuàng)傷急救體系12創(chuàng)傷急救體系的建立與發(fā)展１９４１年,William在英國伯明翰意外事故醫(yī)院成立了世界上第一個(gè)創(chuàng)傷中心。１９６６年,美國庫克郡醫(yī)院、芝加哥醫(yī)院和舊金山陸軍總醫(yī)院也相應(yīng)成立了創(chuàng)傷中心近20年創(chuàng)傷體系發(fā)展迅速,上世紀(jì)80年代后,美國各州和主要城市均建立了較完善的創(chuàng)傷體系,并逐步發(fā)展為全國性網(wǎng)絡(luò)體系。包括建立各級創(chuàng)傷中心(traumacenters),形成預(yù)防機(jī)制。使創(chuàng)傷總發(fā)病率和死亡率明顯下降。13創(chuàng)傷急救體系的建立與發(fā)展完善的創(chuàng)傷體系應(yīng)包括從院前救治至康復(fù)各個(gè)環(huán)節(jié),主要包括現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)院救治、心理和機(jī)體康復(fù)治療及廣泛、有效的創(chuàng)傷預(yù)防機(jī)制。14完善創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系1.完善創(chuàng)傷急救學(xué)科建設(shè):首先應(yīng)當(dāng)形成學(xué)科理論特色其次，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)學(xué)科人才培養(yǎng)2.建立區(qū)域性創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)3.建立康復(fù)與預(yù)防機(jī)制4.借鑒國外經(jīng)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展15創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的模式國外院前急救模式:由受過急救訓(xùn)練的消防隊(duì)員承擔(dān)國內(nèi)院前急救模式:中心指揮型:只調(diào)度，不出診（廣州）分散型:多個(gè)急救站在醫(yī)院附近或院內(nèi)，本身不收病員（上海）獨(dú)立型:急救、急診科、ICU和部分專科（北京）依托型:隸屬于某大型綜合性醫(yī)院（重慶）16創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的模式國外創(chuàng)傷院內(nèi)急救模式:普外科模式:普外科+創(chuàng)傷培訓(xùn)創(chuàng)傷專家模式:創(chuàng)傷專家+危重病管理歐洲模式:創(chuàng)傷醫(yī)師+術(shù)后監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷急診外科模式:創(chuàng)傷外科+急診外科17創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的模式國內(nèi)創(chuàng)傷院內(nèi)急救模式:院前急救型:僅進(jìn)行院前創(chuàng)傷急救綠色通道型:簡單處理+?？茣\處理創(chuàng)傷中心型:獨(dú)立布局+獨(dú)立專業(yè)醫(yī)師18建立創(chuàng)傷預(yù)防機(jī)制1.提高公眾防控創(chuàng)傷意識，加強(qiáng)創(chuàng)傷急救知識的培訓(xùn)2.特別強(qiáng)調(diào)特殊從業(yè)人員創(chuàng)傷急救的培訓(xùn)（如:消防員、警察、客車司機(jī)、小車司機(jī)）3.樹立各種創(chuàng)傷和意外傷害是可以防控的意識。19減少創(chuàng)傷損害創(chuàng)傷發(fā)生前預(yù)防為主通過綜合預(yù)防措施,可避免大多數(shù)創(chuàng)傷創(chuàng)傷發(fā)生后積極救治提升公眾初級創(chuàng)傷急救和意外傷害急救能力,黃金時(shí)間內(nèi)救治,加強(qiáng)康復(fù),重返社會20預(yù)防案例:

澳大利亞嚴(yán)格執(zhí)行安全帶法，限制飲酒法和頭盔法，由車禍引起的死亡由1970年的3798人，1993年降至1950人，下降48.7%

預(yù)防措施:提高自我防傷意識去掉不良習(xí)慣當(dāng)心生活中的意外傷害警惕交通事故傷防止動(dòng)物咬蜇傷避免運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷21醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系院前急救、院內(nèi)急救、創(chuàng)傷?？?、康復(fù)治療中心為一體的工傷急救體系。22醫(yī)院工傷院前急救流程工傷事故現(xiàn)場急救站（救護(hù)車）13家衛(wèi)生所總醫(yī)院急診科23創(chuàng)傷病員就診急診外科接診急診ICU手術(shù)室外科ICU創(chuàng)傷外科病房門診一般處理門診留觀各專科病房康復(fù)科、高壓氧艙醫(yī)院創(chuàng)傷患者院內(nèi)急救流程24醫(yī)院創(chuàng)傷急救體系建立效果由于建立院前急救→急診外科→手術(shù)室→ＩＣＵ→創(chuàng)傷外科病房救治一體化的快速綜合創(chuàng)傷急救體系同時(shí),由創(chuàng)傷外科專科醫(yī)生按照損傷控制理論總體負(fù)責(zé)危重患者的治療,杜絕了過去推諉患者和盲目手術(shù)的弊病,使我院的創(chuàng)傷急救水平有了大幅度的提高。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者得到確定性治療的時(shí)間縮短了６０ｍｉｎ,達(dá)到７０ｍｉｎ以內(nèi)；嚴(yán)重多發(fā)傷患者（平均ＩＳＳ≥１６分）死亡率從12.62%降至4.35%25他山之石——介紹香港創(chuàng)傷急救體系26創(chuàng)傷救治體系的建立背景與世界上大多數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)相似,創(chuàng)傷在香港是主要的死亡原因,尤其是在年齡低于40歲的人群直到1995年,創(chuàng)傷被認(rèn)為是香港的一個(gè)重要的健康問題27香港創(chuàng)傷病人

年齡和性別分布（2001-2009）28原因分布29香港創(chuàng)傷救治體系康復(fù)創(chuàng)傷防治創(chuàng)傷中心院前30創(chuàng)傷中心香港依醫(yī)院轄區(qū)而分，不同的轄區(qū)共有5個(gè)創(chuàng)傷中心:威爾斯親王醫(yī)院，瑪麗醫(yī)院，瑪嘉烈醫(yī)院，伊莉莎白醫(yī)院，屯門醫(yī)院。均為公立醫(yī)院，其中2個(gè)是教學(xué)醫(yī)院（威爾斯親王醫(yī)院，瑪麗醫(yī)院）31院前急救

消防員對傷亡人員進(jìn)行院前初步急救對于嚴(yán)重創(chuàng)傷事件,消防員會通知醫(yī)院急診人員如果需要,急診醫(yī)護(hù)人員（E-Team）將被派往現(xiàn)場.32創(chuàng)傷的初級分流-指引患嚴(yán)重創(chuàng)傷者應(yīng)在黃金小時(shí)內(nèi)盡快到達(dá)創(chuàng)傷中心在2003年11月,新界東醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)開始了香港第一次創(chuàng)傷初級分流33生理標(biāo)準(zhǔn)格拉斯哥評分

<1415 =正常3 =無反應(yīng)收縮壓

<90mmHg呼吸頻率

<10/分鐘 >29/分鐘.34解剖標(biāo)準(zhǔn)連枷胸≥2個(gè)長骨骨折手腕或腳踝的近端截肢頭、頸或軀干的貫穿傷肢體癱瘓骨盆骨折合并創(chuàng)傷/燒傷

(≥Ⅱ燒傷

or≥20%面積)35創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)

護(hù)士長

氣道護(hù)士

程序護(hù)士

循環(huán)護(hù)士

高級外科醫(yī)生初級外科醫(yī)生ICU骨科急診科醫(yī)生36創(chuàng)傷護(hù)士對同事進(jìn)行創(chuàng)傷急救技能培訓(xùn)在創(chuàng)傷病房提供臨床指導(dǎo)和協(xié)調(diào)各種創(chuàng)傷病例的搶救,跟進(jìn)創(chuàng)傷病例通過創(chuàng)傷登記,建立創(chuàng)傷統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)創(chuàng)傷的研究37創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)次數(shù)38創(chuàng)傷救治手冊39創(chuàng)傷救治手冊內(nèi)容創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的角色及啟動(dòng)頭及頸部受傷的指引胸部受傷處理指引腹部受傷處理指引骨盆骨折處理的指引傷口處理及抗生素使用指引。。。。。。40臨床評估原則和大量輸血實(shí)施變量得分Hg≤7gm/dL10Hg7.1-10gm/dL1SBP≤90mmHg3GCS≤81HR≥120/min1分離性骨盆骨折1CT或快速血糖陽性2BE≤-5mmol/L1

評分得分

≥6

得分

0-5第一步Step2:紅細(xì)胞

+新鮮冰凍血漿+血小板

1:1:1(每種4U)30分鐘后重新評估

監(jiān)護(hù)

返回第一步第三步:第二步:41快速通道的CT掃描

全身CT嚴(yán)重創(chuàng)傷頭部外傷頭或頸部CT42醫(yī)院創(chuàng)傷演練介紹43演練的組織1.小組的組織者（創(chuàng)傷主任）組織。2.一般隔2到3個(gè)月就進(jìn)行一次演練。3.案例的安排:事先不公開，可以是臨床的特殊病例、或是臨床治療中曾經(jīng)有不足或過失的例子。4.進(jìn)行分配角色操作。5.總結(jié)，點(diǎn)評。44TRAUMATEAM成員組成急診醫(yī)生和護(hù)士普通外科骨科麻醉重癥監(jiān)護(hù)部創(chuàng)傷護(hù)理協(xié)調(diào)員創(chuàng)傷專家放射科等45不同的專業(yè)角色在創(chuàng)傷復(fù)蘇的作用急診:負(fù)責(zé)最初的評估、復(fù)蘇和內(nèi)部協(xié)調(diào)啟動(dòng)創(chuàng)傷呼叫.ICU:氣道管理和評價(jià)協(xié)助后續(xù)ICU護(hù)理,協(xié)助困難病人建立靜脈通路和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜.O＆T:負(fù)責(zé)評估和管理脊椎和肢體創(chuàng)傷.外科:協(xié)助負(fù)責(zé)手術(shù)、調(diào)查和考慮隨后優(yōu)先管理

46判斷是否要呼叫TRAUMACAII1.被鈍器或銳器所傷且生命跡象不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克、收縮壓＜90mmHg;呼吸窘迫或血氧低、呼吸＜10或＞29次/分；神志改變并且GCS＜13分。47判斷是否要呼叫TRAUMACAII2.重要部位損傷穿透傷的頭、頸、軀干(前面或后面)或腹股溝；胸、腹部的沖擊傷或擠壓傷；連枷胸;脊髓受傷癱瘓情況;鄰近兩個(gè)或兩個(gè)以上關(guān)節(jié)的明顯的長骨骨折；開放性或可疑頭骨骨折；不穩(wěn)定骨盆或疑似不穩(wěn)定骨盆骨折。48TRAUMACAII1.A&E醫(yī)生判斷患者情況,如屬于上述情況的任何一項(xiàng),讓程序護(hù)士通過打分機(jī)電話給接線員激活TRAUMACAII。2.接線員呼叫一組人員號碼。首先叫ICU、O&T、創(chuàng)傷護(hù)士,協(xié)調(diào)員。第一和第二次叫的外科醫(yī)生,留言“A&E創(chuàng)傷呼叫”將出現(xiàn)在那些尋呼機(jī)上。所有接到留言的人員將迅速到達(dá)A&E的創(chuàng)傷房。49創(chuàng)傷急救流程創(chuàng)傷病人安置TRAUMA房急診醫(yī)生評估、判斷判斷嚴(yán)重創(chuàng)傷啟動(dòng)TRAUMACALL程序護(hù)士打電話接線員呼叫ICU普通外科O&T創(chuàng)傷護(hù)士到達(dá)TRAUMA房接收信息救治病人50演練的作用1.使日常的搶救更加規(guī)范化、制度化。2.能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足,吸取教訓(xùn),提高搶救水平。3.使嚴(yán)重創(chuàng)傷得到更加專業(yè)的救治。4.加強(qiáng)多科合作,提高創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的凝聚力。51急診護(hù)士在目前的創(chuàng)傷急救體系中的作用創(chuàng)傷急救體系主要包括現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)院救治、心理和機(jī)體康復(fù)治療及廣泛、有效的創(chuàng)傷預(yù)防機(jī)制。52創(chuàng)傷評估ABCDE步驟:呼吸（換氣功能）氣道處理,固定頸椎血液循環(huán)及出血神經(jīng)系統(tǒng)暴露和環(huán)境ABCDE53接診五步:按照一問、二看、三摸、四測、五穿刺的順序?qū)哌M(jìn)行初步判斷，明確處理重點(diǎn)。一問:傷情（了解受傷的時(shí)間，受傷原因及外力性質(zhì)與方向，受傷時(shí)的體位、姿勢、或動(dòng)作）、受傷部位及傷后做過何處理；二看:意識、面色、呼吸、瞳孔及傷部情況；三摸:皮膚溫濕度、腹部壓痛、反跳痛及四肢有無異?；顒?dòng)；四測:血壓、脈搏、呼吸及體溫；五穿刺:對疑有胸腹傷者進(jìn)行胸腹穿。54Glasgow昏迷分級(GCS)注:三組反應(yīng)的總和為GCS評分，＜8分為重度創(chuàng)傷，9～12分為中度，13～15分為輕度。近期有以神志狀態(tài)取代言語反應(yīng)的觀點(diǎn)，將正常、混亂、躁動(dòng)、嗜睡和昏迷分別列為5.4、3、2和1分。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項(xiàng)目評分觀察項(xiàng)目評分觀察項(xiàng)目評分能按指令運(yùn)動(dòng)肢體6對刺痛有反應(yīng)5無目的運(yùn)動(dòng)4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能理解的言語2無言語反應(yīng)1正常4對言語有反應(yīng)3對刺痛有反應(yīng)2無反應(yīng)155院前指數(shù)法（PrehospitalIndex）簡稱PHI

具體評分內(nèi)容（一）參數(shù)級別分值1、收縮壓（mmHg）>100mmHg86～99mmHg75～85mmHg<74mmHg01352、脈搏（次/分）51～119>120<5003556院前指數(shù)法（PrehospitalIndex）簡稱PHI

具體評分內(nèi)容（二）3.呼吸（次/分）3.呼吸（次/分）3.呼吸（次/分）3.呼吸（次/分）3.呼吸（次/分）3.呼吸（次/分）3.呼吸（次/分）3.呼吸（次/分）3.呼吸（次/分）57判斷創(chuàng)傷休克的程度及估計(jì)失血量評估項(xiàng)目\休克程度輕(代償期)中重神志清醒淡漠模糊膚色，溫度

蒼白，厥冷灰白，濕冷淺靜脈

收縮，變細(xì)萎陷如索脈搏(次/分)