醫(yī)學教材 伴焦慮痛苦特征抑郁癥的臨床診治專家共識

伴焦慮痛苦特征抑郁癥的臨床診治專家共識(中國神經(jīng)科學學會精神病學基礎(chǔ)與臨床分會抑郁障礙研究聯(lián)盟）引言

抑郁癥(MDD)共病焦慮障礙或共患焦慮癥狀相當常見且重要，學界普遍認可抑郁癥存在焦慮因子或焦慮癥狀群，逐漸確立了焦慮性抑郁癥的概念。直到2013年美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)發(fā)布，焦慮性抑郁癥亞型才有了真正的疾病編碼，作為抑郁障礙的8種特征標注之一，稱為抑郁癥伴焦慮痛苦特征。這類患者抑郁癥狀與焦慮癥狀均較嚴重，病程遷延，認知功能損害明顯，自殺風險更高，所需治療時間更長且臨床治愈率更低。臨床評估與診斷

臨床評估：應遵循國內(nèi)外相關(guān)指南。如下表：臨床評估與診斷

診斷標準DSM-5將抑郁癥伴焦慮痛苦特征定義為在抑郁發(fā)作或持續(xù)性抑郁障礙(心境惡劣)的大部分日子里，存在下列癥狀中至少2條，且持續(xù)存在2周以上，包括:(1)感到激動或緊張。(2)感到異常的坐立不安。(3)因擔心而難以集中注意力。(4)害怕可能發(fā)生可怕的事情。(5)感覺可能失去自我控制。治療原則與策略

治療原則伴焦慮痛苦特征抑郁癥(焦慮性抑郁癥)的治療與管理應遵循國內(nèi)外學術(shù)組織所發(fā)布指南中關(guān)于抑郁癥的通用原則：在建立醫(yī)患同盟基礎(chǔ)上，實施基于評估的治療，采取以藥物治療為主、結(jié)合心理治療和物理治療的綜合治療方式，堅持全病程治療，關(guān)注社會功能恢復等。治療策略目前，部分指南針對焦慮性抑郁癥提出了基于循證證據(jù)的藥物、物理和心理治療推薦。藥物治療

抗抑郁藥單獨使用SSRIs：氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭和艾司西酞普蘭為治療焦慮性抑郁癥的一線藥物(1級證據(jù)/一線推薦)。SNRIs：文拉法辛和度洛西汀獲得一線推薦(1級證據(jù)/一線推薦)。去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑制劑（NDRI)：安非他酮為一線藥物(1級證據(jù)/一線推薦)。去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥物(NaSSA):米氮平為二線藥物(3級證據(jù)/二線推薦)。其他抗抑郁藥:包括MAOIs、TCAs與伏硫西汀等。藥物治療

抗抑郁藥聯(lián)合使用包括文拉法辛與米氮平聯(lián)用在內(nèi)的抗抑郁藥組合使用，常作為單藥治療效果欠佳的第二步干預方案。但由于聯(lián)用的劑量往往更高，也易導致更多的不良反應。因此，聯(lián)用策略能否用于焦慮性抑郁癥治療尚待研究，暫不推薦。藥物治療

增效藥物（常用藥物包括非典型抗精神病藥、丁螺環(huán)酮、苯二氮類藥物等）(1)非典型抗精神病藥：阿立哌唑、依匹哌唑、喹硫平緩釋片、奧氮平聯(lián)合氟西汀(奧氟合劑)。(2)丁螺環(huán)酮：推薦作為增效治療的一線藥物(2級證據(jù)/一線推薦)。(3)苯二氮類藥物：苯二氮類藥物聯(lián)合一種抗抑郁藥可減輕抑郁癥伴有的焦慮癥狀。鑒于苯二氮類藥物的藥理特性，臨床使用應充分權(quán)衡有效性、不良反應及濫用風險。推薦為三線藥物(2級證據(jù)/三線推薦)，且限于短期使用(＜4周)。物理治療

電抽搐治療(ECT)、重復經(jīng)顱磁刺激治療(rTMS)、經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)、迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)、深部腦刺激(DBS)、磁抽搐治療(MST)等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，已經(jīng)逐漸應用于抑郁癥及其急癥、難治性患者的治療。目前，rTMS已成為抑郁癥一線治療方式，ECT受限于不良反應而為二線推薦。而針對焦慮性抑郁癥，綜合考慮相關(guān)研究證據(jù)，推薦抗抑郁藥聯(lián)合rTMS為一線治療(1級證據(jù)/一線推薦)，聯(lián)合ECT為二線治療(1級證據(jù)/二線推薦)。心理治療

認知行為治療(CBT)、人際心理治療(IPT)是