醫(yī)學教材 白血病病人的護理完整

第四節(jié)白血病病人的護理1最新課件復習1.白細胞分類及正常值

中性粒細胞（50%-70%）粒細胞嗜酸性粒細胞（0.5%-5%)

嗜堿性粒細胞(0-1%)

淋巴細胞(20%-40%)無粒細胞

單核細胞(3%-8%)2最新課件了解白血病的病因及發(fā)病機制。了解急性白血病常用實驗室檢查的臨床意義。熟悉白血病的分類。熟悉急性白血病的臨床表現(xiàn)。熟悉急性白血病主要化療方案及化療藥物。掌握急性白血病的護理措施及健康指導，并能結(jié)合具體的病人制定出護理計劃。教學目標3最新課件

慢性淋巴細胞白血病

慢性粒細胞白血病白血病

急性白血病學習內(nèi)容4最新課件病史介紹姓名：王敏床號：23床性別：女年齡：39歲住院號：入院時間：2013-06-1123時入院診斷：1.粒缺伴感染2.急性白血病5最新課件病史介紹現(xiàn)病史：患者于2012年11月份無明顯誘因下出現(xiàn)納差，乏力，全身皮膚無瘀斑及出血點，體溫正常，無咳嗽、咳痰，至市立醫(yī)院查血常規(guī)示：WBC:3.85×109/L，PLT:24×109/L，HGB:42G/L，骨髓細胞學檢查示：急性髓系白血病﹙M2可能﹚，蘇大一院復查骨髓象示：急性粒細胞白血病﹙M2可能性大﹚，我科予DA、HOAP等方案化療五周期并間斷輸血治療，末次化療時間一周前。昨日查血常規(guī)提示粒細胞缺乏﹙具體不詳﹚，今日患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.4℃，無咳嗽、咳痰，現(xiàn)為求進一步鞏固治療再次入住我科。病程中患者間斷發(fā)熱，飲食較差，兩便尚可，睡眠一般。6最新課件入院查體T：39℃P：92次/分

R：22次/分BP：100/60mmHg

神清，精神欠佳，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟無抵抗，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗清，未聞及干濕性羅音，心率92次/分，率齊，未及雜音，腹平軟，肝、脾肋下未及，雙下肢不腫。7最新課件輔助檢查血常規(guī)(6.12)：WBC:0.09×109/L，PLT:3×109/L，HGB:62G/L血常規(guī)(6.13)：WBC:0.11×109/L，PLT:2×109/L，HGB:62G/L血常規(guī)(6.15)：WBC:13.9×109/L，PLT:36×109/L，HGB:70G/L電解質(zhì)，肝腎功能，血糖示：鉀4.5mmol/L,鈉136mmol/L，氯99mmol/L，鈣2.46mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶21IU/L,總膽紅素8.7umol/L，白蛋白39.6g/L,尿素6.73mmol/L，肌酐52umol/L，葡萄糖5.27mmol/L8最新課件主要治療抗感染治療升白細胞治療輸血，血小板等支持治療9最新課件一、疾病概述

白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，其克隆中的白血病細胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。本病以進行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復感染、出血和組織器官浸潤及外周血出現(xiàn)幼稚細胞為特征。

10最新課件11最新課件正常血細胞白細胞紅細胞血小板白血病血細胞白血病細胞紅細胞血小板白細胞12最新課件13最新課件造血干細胞正常血細胞白血病干細胞白血病細胞14最新課件leukemiccellsgroupnormalcellsgroup(正常血細胞群體)(白血病細胞群體)15最新課件正常造血衰竭浸潤組織、器官RBC、WBC、PLT16最新課件

人類對白血病認識的歷史

1847德國病理學家魯?shù)婪颉ね枃[（RudolfVirchow）詳細描述白血病的特點,首先使用Leukemia這一詞RudolfVirchow17最新課件宋慶齡偉大的愛國主義、民主主義、國際主義和共產(chǎn)主義戰(zhàn)士，舉世聞名的二十世紀的偉大女性。

1981年5月14日，慢性淋巴性白血病病情惡化，5月29日20時18分病逝于北京。18最新課件19最新課件卡雷拉斯和帕瓦羅蒂、多明戈是享譽世界的三大男高音。

1987年，被診斷出患上血癌，最終卡氏靠骨髓移植得以痊愈，重回歌劇演唱界。自此，卡雷拉斯更加關(guān)注血癌病人的權(quán)益。

1988年，他成立了何塞·卡雷拉斯國際血癌基金會。自1995年起，他每年都在德國萊比錫為血癌患者舉行慈善音樂會。20最新課件21最新課件二、流行病學情況發(fā)病率(我國)：(3-4)/10萬急性﹥慢性(5.5:1)男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）惡性腫瘤所致的死亡率中：白血病男為第6位,女為第8位,兒童和35歲以下成人中為第1位。成人急非淋多見，兒童急淋多見，慢粒白血病隨年齡增高而增多，慢淋白血病發(fā)生于50歲以后

＊

我國發(fā)病率低于歐美，與亞洲國家相近，慢粒白血病多見，慢淋白血病少見22最新課件病程長進展慢以原始和早期幼稚細胞為主進展快起病急起病緩以較成熟幼稚細胞和成熟細胞為主病程短急性白血病慢性白血病急性白血病慢性白血病細胞分化程度原始細胞及早期幼稚細胞較成熟幼稚細胞和成熟細胞自然病程僅數(shù)月數(shù)年根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程，可分為23最新課件

慢性粒細胞白血病慢性淋巴細胞白血病毛細胞白血病幼淋巴細胞白血病慢性白血病分類急性白血病

急性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病根據(jù)主要受累的細胞系列24最新課件急性白血病急性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3FAB分類25最新課件26最新課件

急性淋巴細胞白血病分類：

細胞學特征L1L2L3細胞大小小細胞為主大細胞為主大細胞為主，大小較一致核染色質(zhì)較粗，結(jié)構(gòu)較一致較疏松，結(jié)構(gòu)較不一致呈細點狀，均勻核形規(guī)則，偶有凹陷或折疊不規(guī)則，常見凹陷或折疊較規(guī)則核仁小而不清楚，少或不見清楚，1個或多個明顯，1個或多個，呈小泡狀胞漿量少不定，常較多較多胞漿嗜堿性輕或中度不定，有些細胞深染深藍胞漿空泡不定不定常明顯27最新課件細胞涂片L1L2L328最新課件急性非淋巴細胞白血病分類TitleinhereM0M2急性髓細胞白血病微分化型急性粒細胞白血病部分分化型M3M1Textinhere急性粒細胞白血病未分化型急性早幼粒細胞白血病29最新課件急性非淋巴細胞白血病分類TitleinhereM4M6急性粒-單核細胞白血病急性紅白血病M7M5Textinhere急性單核細胞白血病急性巨核細胞白血病30最新課件31最新課件3.根據(jù)白細胞計數(shù)分類

：＊白細胞增多性白血病:WBC>10×109/L＊高白細胞性白血病:WBC>100×109/L＊白細胞不增多性白血病三、分類32最新課件四、病因及發(fā)病機制病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類T淋巴細胞病毒-I（HTLV-1）電離輻射：x射線、?射線化學因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等遺傳因素:家族性白血病約占白血病的7/1000，單卵孿生者中如一個患白血病，另一個發(fā)生率為1/5～1/4，比雙卵孿生者高12倍。其他血液病33最新課件

生物因素：病毒和免疫功能異常C型RNA腫瘤病毒（逆轉(zhuǎn)錄病毒）人類T淋巴細胞病毒1型早在上個世紀50年代，人們已證實C型RNA腫瘤病毒（逆轉(zhuǎn)錄病毒）可引起禽類、小鼠、大鼠、豚鼠、貓、狗、牛、豬、猴的白血病。80年代初，美國的Gallo實驗室和日本的Miyoshi實驗室分別從成人T淋巴細胞白血病(ATL)病人外周血培養(yǎng)的T細胞中分離出一種反轉(zhuǎn)錄病毒，人類T淋巴細胞病毒1型（HTLV-1），它也是屬于C型RNA腫瘤病毒，它可以引起成人T細胞白血病，我們有三個證據(jù)來支持這一觀點：

A我們從患者的體內(nèi)已經(jīng)提取出了這種病毒；B我們把這種病毒和正常人臍帶血淋巴細胞放在一起，培養(yǎng)，隔一段時間就會發(fā)現(xiàn)，這些正常細胞液逐漸演化為白血病細胞特有的細胞形態(tài)；

C我們在患者的血清中找到了病毒的抗體以上三個證據(jù)證明了人類T淋巴細胞病毒1型可以引起成人T淋巴細胞白血病。34最新課件

＊物理因素：x射線、γ射線和電離輻射35最新課件

＊化學因素：

化學物質(zhì)：苯及其衍生物、亞硝胺類藥物：保泰松及其衍生物、氯霉素抗腫瘤的細胞毒藥物：氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐胺等WHO2004年153號公告公布“甲醛致癌”，并可引起白血病。36最新課件

＊遺傳因素：

家族性白血病占白血病的7/1000

21-三體綜合征患者，白血病發(fā)病率50/10萬，＞正常人20倍單卵雙胎兄弟，其中一人患白血病，另外一人白血病的發(fā)生率為20%，是雙卵雙胎的12倍以上37最新課件＊其他血液病骨髓增生異常綜合征多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤38最新課件電離輻射化學毒物或藥物遺傳病毒感染

機制:

上述病因?qū)е逻z傳基因突變，使人體免疫功能缺陷，已形成的腫瘤細胞不斷增值，最終導致白血病的發(fā)生。染色體畸變機體免疫功能缺陷惡性細胞繁殖白血病發(fā)生39最新課件【護理評估】（一）健康史

詳細詢問病人有無反復的病毒感染史；是否接觸過放射性物質(zhì)或化學毒物，如苯、油漆、橡膠、染料或亞硝胺類物質(zhì)；是否用過易誘發(fā)本病的藥物，如氯霉素、保泰松、細胞毒藥物等；了解病人的職業(yè)和工作環(huán)境及家族史，是否有其他血液系統(tǒng)疾病。40最新課件（二）身體狀況急性白血病急緩不一，急者突然高熱、類似''感冒''，也可是嚴重出血；緩者面色蒼白、皮膚紫癜、月經(jīng)過多，或拔牙后出血不止。組織器官浸潤＊

肝脾淋巴結(jié)腫大＊

眼部粒細胞肉瘤＊

骨關(guān)節(jié)浸潤＊

口腔、皮膚浸潤＊

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。?/p>

睪丸浸潤41最新課件1、貧血

約半數(shù)病人就診時已有重度貧血，常為首發(fā)癥狀，呈正細胞正色素性貧血

主要原因是骨髓中白血病細胞極度增生與干擾，造成正常紅細胞生成減少。42最新課件2、發(fā)熱①半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，伴有畏寒、出汗等，②熱度：可為低熱、亦可高達39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染（長期應用抗生素）主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起急性白血病病人最常見的死因之一43最新課件44最新課件3、出血①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；眼底出血可致視力障礙，嚴重者發(fā)生顱內(nèi)出血而致死亡。主要原因有血小板減少、凝血異常、白血病細胞浸潤、感染細菌毒素對血管的損傷。急性早幼粒細胞白血病易并發(fā)DIC而出現(xiàn)全身廣泛性出血，是急性白血病亞型中出血傾向最明顯的一種。45最新課件紫癜46最新課件4、器官和組織浸潤的表現(xiàn)其他睪丸

中樞神經(jīng)口腔皮膚骨骼關(guān)節(jié)

肝脾淋巴結(jié)

浸潤綠色瘤胸骨壓痛藍灰色斑丘疹牙齦增生47最新課件（1）肝.脾.淋巴結(jié)：肝、脾輕、中度腫大，淋巴結(jié)腫大多見于急性淋巴細胞白血病48最新課件（2）骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛；也可出現(xiàn)其他骨骼和關(guān)節(jié)的疼痛，以兒童多見綠色瘤49最新課件（3）眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復視、失明（4）口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹、皮膚真皮結(jié)節(jié)50最新課件（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):頭痛、頭暈，嘔吐、頸項強直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋（6）睪丸浸潤：一側(cè)無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期，易致髓外復發(fā)。面癱頸項強直51最新課件急性白血病住院患者訴頭痛，優(yōu)先考慮哪幾種情況？如何分析？52最新課件慢性白血病

慢性粒細胞性白血病慢性淋巴細胞性白血病53最新課件慢性期（穩(wěn)定期）：1-4年起病緩慢早期：無明顯自覺癥狀發(fā)展：乏力、低熱、多汗、及體重減輕等代謝亢進的表現(xiàn)。胸骨中下段壓痛。巨脾為最突出的體征，肝臟中度腫大，淺表淋巴結(jié)無腫大（1）慢性粒細胞白血病自然病程可分為慢性期、加速期和急變期54最新課件加速期（增殖期）：數(shù)月-數(shù)年原因不明的高熱、虛弱、體重下降，骨、關(guān)節(jié)痛，逐漸出現(xiàn)貧血及出血；脾臟持續(xù)或進行性腫大；原來治療有效的藥物無效，維持數(shù)月至數(shù)年急性變期：數(shù)月加速期后幾個月或1～2年進入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似，多為急粒變，少數(shù)為急淋變或急單變。預后極差，幾個月內(nèi)死亡。55最新課件巨脾癥56最新課件

（2）慢性淋巴細胞白血病多見于50歲以上病人，起病緩慢，多無自覺癥狀，淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，半數(shù)以上有肝脾輕中度腫大。晚期易發(fā)生出血、貧血、感染，尤其是呼吸道感染。57最新課件

淋巴結(jié)腫大：為慢淋主要體征頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處為主腫大的淋巴結(jié)無壓痛、可移動50%-70%慢淋病人有肝脾輕到中度腫大晚期易發(fā)生出血、貧血、感染，尤其是呼吸道感染。58最新課件2、慢性白血病慢粒：伊馬替尼造血干細胞移植是唯一可以治愈慢粒的方法。慢淋：氟達拉濱、苯丁酸氮芥59最新課件（三）心理-社會狀況明確診斷后恐懼、難以接受；治療效果不佳時悲觀、憤怒和絕望；限制探視感到孤獨；化療藥物不良反應拒絕或懼怕治療；沉重的精神和經(jīng)濟負擔感到不安。60最新課件實驗室檢查血象骨髓象細胞化學檢查免疫學檢查染色體和基因檢查其他61最新課件（四）輔助檢查1.血象白細胞：急性大多數(shù)患者增高，>10×109/L，少數(shù)正?；驕p低。原始和（或）幼稚細胞30%-90%。慢性患者顯著增高>20×109/L,可高達100×109/L，以接近成熟的白細胞為主，原始細胞<10%。晚期紅細胞和血小板減少62最新課件2.骨髓象(診斷白血病的重要依據(jù)和必做檢查)急性白血病骨髓極度增生或明顯活躍，以原始細胞為主,有“裂孔”現(xiàn)象慢性白血病骨髓增生明顯活躍，細胞分類與血象相似，成熟程度較血象幼稚。若原始細胞占全部骨髓有核細胞的30%以上，則可做出急性白血病的診斷奧爾(Auer)小體僅見于急非淋，有獨立診斷的意義63最新課件64最新課件早幼粒晚幼粒成熟粒細胞65最新課件66最新課件Auer小體67最新課件急淋白血病急粒白血病急性單核細胞白血病過氧化物酶（POX）（－）分化差的原始細胞（－）～（＋）分化好的原始細胞（＋）～（＋＋＋）（－）～（＋）糖原染色（PAS）（＋）成塊或顆粒狀（－）或（＋），彌漫性淡紅色（－）或（＋），彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（－）（－）或（＋），NaF抑制＜50％（＋），NaF抑制≥50％中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）增加減少或（－）正常或增加細胞化學檢查主要用于鑒別不同類型68最新課件AML，POXALL，PASM5，非特異性酯酶M5，非特異性酯酶，NaF抑制69最新課件3.其他：

細胞化學、免疫學、染色體和分子生物學乖有助于確定白血病的類型。95%以上的慢粒出現(xiàn)ph染色體，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時，腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)大量白血病細胞。ph染色體70最新課件癥狀體征血象骨髓象原始細胞占全部骨髓有核細胞的30%以上，一般可作出診斷。但還需進一步作形態(tài)學、細胞化學、免疫學、染色體及基因檢查等，以確定急性白血病的類型。

診斷要點71最新課件對癥支持治療抗白血病治療高白細胞血癥的處理

防止感染改善貧血防治出血防治高尿酸性腎病營養(yǎng)支持（五）治療要點72最新課件高白細胞血癥的緊急處理防治感染改善貧血防治出血防治尿酸性腎病糾正水電酸堿平衡失調(diào)1、對癥支持治療73最新課件

這是保證急性白血病病人爭取有效化療或進行造血干細胞移植，降低其死亡率的關(guān)鍵措施之一。病人如出現(xiàn)發(fā)熱，應及時查明感染部位及查找病原菌，常規(guī)使用有效抗生素。防治感染74最新課件75最新課件高白細胞血癥的緊急處理高白細胞血癥:WBC>100×109/L，不僅會增加病人的早期死亡率，而且也會增加髓外白血病的發(fā)病率和復發(fā)率。白細胞淤滯癥（leukostasis）:當循環(huán)血液中WBC>200×109/L時可發(fā)生,表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、頭暈、言語不清、反應遲鈍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等。76最新課件處理：一旦出現(xiàn)可使用血細胞分離機，單采清除過高的白細胞，同時給以化療藥物和水化，并應注意預防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥。血細胞分離機77最新課件嚴重貧血者給予吸氧，輸注濃縮紅細胞，維持Hb>80g/L

改善貧血防治出血血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板＞20×109/L。并發(fā)DIC時，則應做出相應處理。78最新課件防治高尿酸性腎病原因：由于白血病細胞的大量破壞，尤其是化療期間，可使血清及尿液中尿酸水平的明顯升高，尿酸結(jié)晶的析出可積聚于腎小管，導致病人出現(xiàn)少尿甚至急性腎功能衰竭。處理：應囑病人多飲水或通過靜脈補液等，保證足夠尿量，并應堿化尿液和同時口服別嘌醇。79最新課件抗白血病治療誘導緩解治療緩解后治療CNSL的防治老年急性白血病的治療（五）治療要點目的：迅速大量殺傷白血病細胞，達到完全緩解并延長生存期。原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇、階段、個體化

80最新課件（2）抗白血病治療（化學藥物治療）治療分兩個階段：第一階段為誘導緩解治療（化療）第二階段是緩解后治療（化療和HSCT）81最新課件誘導緩解誘導緩解：是急性白血病治療的起始階段。主要是通過聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細胞，恢復機體正常造血，使病人盡可能在較短的時間內(nèi)獲得完全緩解（completeremissionCR），能否獲得CR,是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。CR標準：病人的癥狀和體征消失；外周血象的白細胞分類中無幼稚細胞；骨髓象中相關(guān)系列的原始細胞與幼稚細胞之和<5%。82最新課件白血病常用化療藥物種類藥名縮寫藥理作用主要不良反應抗葉酸代謝甲氨蝶呤MTX干擾DNA合成口腔及胃腸道黏膜潰瘍，肝損害，骨髓抑制抗嘌呤代謝巰嘌呤6-MP阻礙DNA合成骨髓抑制，胃腸反應，肝損害氟達拉濱FLU同上神經(jīng)毒性、骨骼抑制、自身免疫現(xiàn)象抗嘧啶代謝阿糖胞苷環(huán)胞苷Ara-CCy同上同上消化道反應，肝功能異常，骨髓抑制，巨幼變，骨髓抑制，唾液腺腫大烷化劑環(huán)磷酰胺苯丁酸氮芥白消安CTXCLBBUS破壞DNA同上同上骨髓抑制，惡心嘔吐，脫發(fā)，出血性膀胱炎骨髓抑制，胃腸反應皮膚色素沉著，精液缺乏，停經(jīng)，肺纖維化83最新課件種類藥名縮寫藥理作用主要不良反應生物堿類長春新堿高三尖杉酯堿依托泊苷VCR

HHTVP-16抑制有絲分裂同上干擾DNA、RNA合成末梢神經(jīng)炎，腹痛，脫發(fā)骨髓抑制，心臟損害，消化道反應骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應抗生素類柔紅霉素去甲氧柔紅霉素DNRIDR抑制DNA、RNA合成同上骨髓抑制，心臟損害，消化道反應同上酶類左旋門冬酰胺酶L-ASP影響瘤細胞蛋白質(zhì)合成肝損害，過敏反應，高尿酸血癥，高血糖，胰腺炎，氮質(zhì)血癥激素類潑尼松P破壞淋巴細胞類庫欣綜合征，高血壓，糖尿病抗嘧啶、嘌呤代謝羥基脲HU阻礙DNA合成消化道反應，骨髓抑制腫瘤細胞誘導分化劑維甲酸(全反式)ATRA使白血病細胞分化為具有正常表型功能的血細胞皮膚黏膜干燥，口角破裂，消化道反應，頭暈，關(guān)節(jié)痛，肝損害84最新課件急淋白血病化療VP方案:長春新堿+潑尼松VDP方案:長春新堿+柔紅霉素+潑尼松VLP方案:長春新堿+門冬酰胺酶+潑尼松VLDP方案:四種藥物共同組成化療方案85最新課件急非淋白血病化療DA方案:柔紅霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯堿+阿糖胞苷HVAP方案:加入長春新堿及潑尼松急早幼粒白血病化療：用全反式維甲酸+三氧化二砷86化療方案86最新課件聯(lián)合化療藥物組合要符合下面三個條件①作用于細胞周期不同階段；②各藥物之間有相互協(xié)同作用，以最大程度地殺滅白血病細胞；③各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷較小。87最新課件緩解后治療

目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，防止復發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法是：用原誘導方案鞏固2～4個療程，以后每月強化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療3～4年和1～2年急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服88最新課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化學性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射89最新課件機制：具有促進造血細胞增殖的作用。方法：粒細胞集落刺激因子（G－CSF）和粒單集落刺激因子（GM－CSF）與化療同時應用或化療后應用。細胞因子治療老年急性白血病治療90最新課件造血干細胞移植層流病房層流帳91最新課件造血干細胞移植（HSCT）定義：是指對病人進行全身照射、化療和免疫抑制預處理后，將正常供體或自體的造血細胞經(jīng)血管輸注給病人，使之重建造血和免疫功能。92最新課件造血干細胞移植（HSCT）分類：按干細胞來源自體造血干細胞移植

同基因造血干細胞移植異基因造血干細胞移植按干細胞采集的部位不同骨髓移植外周造血干細胞移植臍血干細胞移植93最新課件臍血干細胞移植94最新課件（五）常見護理診斷/問題有受傷的危險：出血

與血小板減少和白血病細胞浸潤有關(guān)活動無耐力

與貧血、發(fā)熱及化療有關(guān)悲傷

與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)有感染的危險

與正常粒細胞減少及化療有關(guān)潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應95最新課件護理目標病人能采取有效的措施，減少或避免出血；日常活動耐力逐漸恢復；能正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消除；未發(fā)生感染，或感染得到有效控制；化療藥物不良反應得到有效防治。96最新課件【護理措施】（一）一般護理休息與活動：病情輕或緩解期可適當休息；重者絕對臥床休息；對保護性隔離者，加強生活護理飲食護理：高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素、適量纖維素、清淡及易消化飲食，半流質(zhì)，少食多餐；避免進食高糖、高脂、產(chǎn)氣過多辛辣食物化療前后2小時內(nèi)避免進食避免飯后立即平臥97最新課件（二）病情觀察密切觀察生命體征、有無感染、貧血加重及顱內(nèi)出血征象觀察慢粒病人有無脾栓塞或脾破裂征象監(jiān)測白細胞計數(shù)及分類、尿量、血尿酸及骨髓象98最新課件（三）對癥護理白細胞≤0.5×109/L時，實行保護性隔離，置病人于單人病房或無菌層流室。謝絕親友探視嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作一旦有感染，采集相應標本作培養(yǎng)及藥敏試驗。層流室99最新課件（四）用藥護理

1、觀察常用化療藥物的不良反應：目前臨床所應用的化療藥物均缺乏特異性，在殺傷癌細胞的同時對機體正常組織器官也產(chǎn)生不同程度的損害?；煶晒εc否主要取決于兩個方面：化療方案的制定；對不良反應的處理100最新課件影響不良反應發(fā)生的因素種類內(nèi)容治療性因素抗癌藥物（種類、劑量、應用方式）化療方案（藥物組成、用藥順序）對毒性的防治措施是否同期放療患者因素以往治療情況(是否曾經(jīng)放化療、用藥總量)與末次化療的間隔時間全身狀況是否合并其他疾病101最新課件潛在并發(fā)癥化學性靜脈炎及組織壞死的防護骨髓抑制的防護胃腸道反應的防護口腔潰瘍的護理心臟毒性的防護肝功能損害的防護尿酸性腎病的防護鞘內(nèi)注射化療藥物的護理脫發(fā)的護理其他不良反應的防護化療藥物的不良反應102最新課件不良反應分類（按毒性發(fā)生的系統(tǒng)）類別表現(xiàn)骨髓抑制WBC減少，中性粒細胞減少，貧血，BPC減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘黏膜損害口炎、口腔粘膜潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化心臟毒性心肌損害、EKG異常、心律失常、心功能異常肝毒性肝功能異常、肝細胞壞死腎毒性腎功能異常神經(jīng)毒性末稍神經(jīng)、中樞神經(jīng)皮膚附件皮膚角化、色素沉著、皮疹、脫發(fā)過敏癥狀呼吸困難、血壓下降其他性功能障礙、繼發(fā)腫瘤、藥物血管外滲漏103最新課件口腔炎胃腸功能紊亂脫發(fā)骨髓抑制肝腎損害尿酸升高化療副作用胃腸功能紊亂104最新課件（1）保護靜脈

1）合理使用靜脈：選擇有彈性或粗直的血管，最好采用中心靜脈置管2）輸注化療藥物前、后均需用生理鹽水沖管

3）輸藥前確定針頭在靜脈內(nèi)（2）注射化療藥程序（3）聯(lián)合化療時，先輸刺激性小的，再刺激性大的靜脈炎及組織壞死的防護PICC、CVC105最新課件PICC管維護1.清潔傷口，更換敷料

頻率：1）導管置入24小時后需要做第一次敷料更換2）此后每周1次定期更換敷料，同時更換肝素帽。3）若傷口有滲血、敷料潮濕或松動時也要立即更換敷料，視情況決定是否更換肝素帽。106最新課件107靜脈穿刺注射生理鹽水注射化療藥１拔針注射化療藥２注射生理鹽水注射化療藥程序注射生理鹽水107最新課件避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再沖洗，輕壓血管數(shù)分鐘；輸血、血制品、TPN、白蛋白等高粘滯性藥物或取血后，須立即取10-20ml生理鹽水以脈沖方式?jīng)_導，防止管腔堵塞。治療間歇期，每隔7天沖洗一次導管（可配合換藥時執(zhí)行）108最新課件

化療藥物的刺激性毒性分類根據(jù)抗癌藥物滲漏后對局部組織的作用結(jié)果分為發(fā)皰劑：指能導致局部組織壞死或腐爛的藥物刺激劑：僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或疼痛的藥物非毒劑：指不易引起組織炎癥或壞死的藥物109最新課件發(fā)皰性化療藥物外滲的處理停止回抽評估解毒封閉涂抹冷/熱敷抬高生理鹽水/解毒劑利多卡因50%硫酸鎂、中藥“六合丹”、喜療妥、賽膚潤110最新課件化學性靜脈炎及組織壞死發(fā)生靜脈炎的局部血管禁止靜脈注射患處勿受壓盡量避免患側(cè)臥位使用多磺酸粘多糖乳膏（喜療妥）等藥物外敷鼓勵病人多做肢體活動，以促進血液循環(huán)靜脈炎處理111最新課件化療藥物外滲112最新課件（2）發(fā)皰性化療藥物外滲的緊急處理

停止、回抽、評估、解毒、封閉、涂抹、冷敷、抬高一旦藥物外滲時，立即停止輸注，邊回抽邊退針；局部用生理鹽水加地塞米松皮下注射或遵醫(yī)囑給予利多卡因局部封閉治療，也可局部冷敷后硫酸鎂濕敷發(fā)生靜脈炎的血管禁止靜脈注射，患處勿受壓，避免患側(cè)臥位；多磺酸粘多糖軟膏等藥物外敷靜脈炎及組織壞死的防護113最新課件

定期檢查血象、骨髓象，預防感染，正確有感染的危險------保護性隔離預防感染

1）呼吸道感染的預防

2）口腔感染的預防

3）皮膚感染的預防

4）肛周感染的預防骨髓抑制的防護114最新課件

增強抵抗力，預防感染保證病室空氣新鮮,定時空氣和地面消毒,如病房紫外線消毒一日兩次.避免或減少探視.保持口腔及皮膚清潔衛(wèi)生,預防感染.于進餐前后,睡前晨起用生理鹽水或朵貝爾液漱口,睡前晨起應用軟毛刷刷牙;定期洗澡更衣,勤剪指甲;注意會陰部清潔;保持大便通暢,便后坐浴,預防肛周感染。所有食物都應煮熟，鮮水果，蔬菜。115最新課件消化道反應的預防與護理減慢輸液速度，提供良好進餐環(huán)境；飲食清淡、少量多餐；保持口腔清潔，必要時給予止吐藥；癥狀嚴重者遵醫(yī)囑給予靜脈補充高營養(yǎng)。116最新課件口腔潰瘍的護理原則是減少潰瘍面感染的概率，促進潰瘍愈合。不食用對口腔粘膜有刺激或可能引起創(chuàng)傷的食物，如辛辣帶刺的食物；對已發(fā)生口腔潰瘍者加強口腔護理，每日2次；都會病人學會漱口液的含漱及局部潰瘍用藥的方法。117最新課件口腔潰瘍的護理◆漱口液選擇◆含漱方法生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染：1%～3%過氧化氫溶液霉菌感染：1%～4%的碳酸氫鈉溶液、1%制霉菌素溶液、1∶2000的洗必泰溶液或口泰溶液每次含漱時間為15～20分鐘至少每天3次潰瘍疼痛嚴重者可加入2%利多卡因止痛118最新課件口腔潰瘍的護理◆促進潰瘍面愈合的用藥碘甘油（或食用茶籽油）10ml+思密達1包+地塞米松5mg

調(diào)配成糊狀潰瘍貼膜、金因肽、錫類散、新霉素、金霉素甘油等霉菌感染：制霉菌素甘油◆用藥方法三餐后及睡前用漱口液含漱后，將藥涂于潰瘍處。為保證藥物療效的正常發(fā)揮，涂藥后2～3小時方可進食或飲水。119最新課件嚴重心悸、氣短、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心絞痛等，心電圖可示各類心律失常。

藥物：阿霉素、柔紅霉素順鉑、氟尿嘧啶等化療前應了解有無心臟病痛史，做心電圖、心臟超聲及檢查。注意休息，減輕心肌耗氧量；保護心臟延長靜脈點滴時間，每分鐘不超過40滴。嚴密觀察病情變化：監(jiān)測心率、節(jié)律變化，必要時心電監(jiān)測。出現(xiàn)毒性反應，應立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。心臟毒性的預防與護理120最新課件高尿酸血癥腎病的護理多飲水，每日飲水量超過3000ml，促進尿酸和化療藥物降解產(chǎn)物的稀釋和排泄；遵醫(yī)囑口服別嘌呤醇，抑制尿酸形成；口服碳酸氫鈉堿化尿液121最新課件出血的護理1）增加臥床休息的時間2）忌食過硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動作輕柔，刷毛柔軟3）排便時勿過于用力，必要時遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑4）沐浴時水溫勿過高及用力擦洗5）常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長按壓時間6）密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)有無出血癥狀122最新課件出血的預防與護理觀察：部位、發(fā)展或消退情況，新的出血或重癥出血的先兆。

M3是出血傾向最為明顯的一種白血病.

病人血小板<20×109/L時，可發(fā)生自發(fā)性出血，特別是內(nèi)臟出血，甚至是致命性的顱內(nèi)出血。高熱可增加病人的出血危險血小板<50×109/L，減少活動，臥床休息血小板<20×109/L，絕對臥床，協(xié)助各項生活護理123最新課件鼻出血的預防與護理防止鼻粘膜干燥出血勿用力擤鼻、摳鼻，避免外力嚴重出血，凡士林油紗條填塞術(shù)，術(shù)后無菌液體石蠟滴入，3天后取出，加強口腔護理124最新課件長春新堿：末梢神經(jīng)炎、手足麻木感，停藥后可消失；左旋門冬酰胺酶：過敏反應，用藥前應皮試其他化療不良反應的防護125最新課件過敏反應1、給藥前準備好腎上腺素、血壓計等搶救用物。2、左旋門冬酰胺酶給藥前應給予地塞米松5毫克靜推。3、用紫杉醇12小時和6小時前給予地塞米松20毫克口服，苯海拉明50毫克，雷尼替丁50毫克于給予紫杉醇半小時前靜推。4、紫杉醇需用非聚氯乙烯和玻璃輸液瓶，并通過所連接的過濾器民過濾后滴注。5、給藥后應嚴密觀察病情，若出現(xiàn)過敏應及時停藥，就地搶救。6、給藥得的第一個小時內(nèi)進行血壓監(jiān)測，每5—10分鐘測血壓和脈搏并做好護理記錄。126最新課件脫發(fā)的護理127最新課件（五）心理護理向病人及其家屬說明白血病是骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療方法發(fā)展快、效果好，鼓勵病人樹立信心；家屬應為白血病病人創(chuàng)造一個安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環(huán)境，使病人保持良好的情緒狀態(tài)，有利于疾病的康復；化療期間，可根據(jù)病情做力所能及的簡單家務，以增強病人的自信心。128最新課件（六）健康指導1、疾病知識指導避免接觸對造血系統(tǒng)有損害的理化因素；向病人和家屬介紹有關(guān)白血病的知識；囑病人定期復查血象和骨髓象；說明堅持用藥的重要性；說明藥物不良反應，指導病人減輕惡心、嘔吐的方法。129最新課件2、生活指導保證睡眠和休息，適當鍛煉身體、提高機體抵抗力；多食蔬果，保持排便通暢；剪斷指甲，避免抓傷皮膚；洗浴時水溫不易過高，避免血管擴張加重皮下出血；注意保暖，避免受涼；少去公共場所；勿用牙簽剔牙，勿用手挖鼻孔，避免創(chuàng)傷等。130最新課件【護理評價】能否采取有效措施，避免出血；日常活動耐力是否逐漸恢復；能否正確對待疾病，悲觀情緒是否減輕或消除；有無發(fā)生感染，或感染是否得到有效控制；化療藥物不良反應能否得到有效防治。131最新課件

男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周。半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及?；灒篐b82g/L，網(wǎng)織紅細胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細胞20%，plt：29×109/L，尿糞常規(guī)(-)。132最新課件(一)診斷1.急性白血病2.肺部感染(三)診斷依據(jù)1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn);查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+);化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音133最新課件三、進一步檢查1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢2.進行MIC分型檢查3.胸片、痰細菌學檢查4.腹部B超、肝腎功能四、治療原則1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨?.支持對癥治療：包括抗生素控制感染3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植134最新課件思考題病人，男，24歲，因反復發(fā)熱一月余入院。曾用青霉素治療，體溫下降后又回升，最高達40℃。查體：體溫39℃，脈搏100次/min，呼吸24次/min，血壓125/78mmHg，精神萎靡，貧血貌，未見皮下出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及，胸骨下段明顯壓痛，心、肺（-），肝、脾均肋下2cm，無壓痛，余（-）?；灒貉猈BC110×109/L，Hb65g/L,血小板計數(shù)70×109/L。外周血中可見到原始及早幼粒細胞，確診為“急性粒細胞白血病”。問題：1.提出三個主要的護理問題。2.若該病人選用DA方案化療，請寫出化療藥物的主要不良反應及護理措施。135最新課件慢性髓系白血病136最新課件慢性期急變期加速期臨床表現(xiàn)起病緩，早期常無自覺癥狀巨脾為最突出的體征部分病人可有胸骨中下段壓痛。半數(shù)病人肝臟中度腫大，淺表淋巴結(jié)多無腫大。137最新課件慢性期急變期加速期臨床表現(xiàn)起病后1～4年間70%慢粒病人進入加速期。表現(xiàn)為高熱、虛弱、體重下降，脾臟迅速腫大，骨、關(guān)節(jié)痛以及逐漸出現(xiàn)貧血、出血。白血病細胞對原來有效的藥物發(fā)生耐藥。加速期從幾個月到1～2年即進入急變期。表現(xiàn)與急性白血病類似，多數(shù)為急粒變，約20％～30％為急淋變。138最新課件加速期急變期周圍血象慢性期骨髓象染色體檢查血液生化NAP實驗室檢查139最新課件慢性髓系白血病各期的表現(xiàn)140最新課件治療要點靶向治療α-干擾素（IFN-α）化療藥物異基因造血干細胞移植其他首選伊馬替尼首選羥基脲白細胞淤滯癥治療預防尿酸性腎病141最新課件

CML慢性期的治療反應