護理質(zhì)量管理制度、方案

護理質(zhì)量管理制度、方案

目錄：

一、護理質(zhì)量管理制度

二、護理質(zhì)量管理方案

三、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

四、護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

五、護理安全管理制度

六、護理差錯事故管理報告制度

七、護理質(zhì)量檢查管理制度

一、護理質(zhì)量管理制度

1、成立由副院長、護士長、部分主管護師組成的護理質(zhì)量管理小

組，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理H標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護理質(zhì)量

實施控制與管理。

2.質(zhì)量管理小組負責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)

現(xiàn)問題及時反饋。

3.病房的質(zhì)量檢查小組對本病房的護理質(zhì)量進行檢查，每月一次，

發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護士長，分析原因并制定整改措施。

4.質(zhì)量管理小組對全院護理質(zhì)量，每月檢查一次；護理部每周隨

機抽查一次；檢查結(jié)果在護士例會上反饋，同時將原因分析和整改措施

做詳細記錄。

二、護理質(zhì)量管理方案

為了加強護理質(zhì)量管理，認真貫穿執(zhí)行醫(yī)院“安全生產(chǎn)年”工作方

案，減少和控制護理活動中出現(xiàn)的技術(shù)、管理方面的失誤，引導(dǎo)護理管

理者和護士正確認識護理缺陷的客觀存在性，立足盡量減少缺陷的發(fā)生,

防患于未然，護理部把護理質(zhì)量和護理安全作為永恒的主題，通過全面

護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量，確保護理安全,特制定本方案。

一、護理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

護理部一一護士長一級管理組織

二、護理質(zhì)量管理小組

組長：（業(yè)務(wù)院長）：負責(zé)全院醫(yī)療護理質(zhì)量控制

副組長：（護士長）：負責(zé)全院護理質(zhì)量控制

成員：（護士）：負責(zé)三基考核與整體護理質(zhì)控

基礎(chǔ)護理和危重患者護理質(zhì)控

（護士）：負責(zé)護理文件書寫質(zhì)控

（護士）：負責(zé)病房管理質(zhì)量與急救藥械質(zhì)控

三、護理質(zhì)量管理委員會職責(zé)

L在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院護理質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進。

2.制定和修改護理質(zhì)量評價指標(biāo)，建立質(zhì)量安全管理組織網(wǎng)絡(luò)并制

定質(zhì)量安全管理方法。

3.每月對全院護理質(zhì)量安全進行檢查，嚴(yán)格掌握各項考核標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)

確評價護理工作，認真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，及時召開護理質(zhì)量安全分

析會，對存在的問題進行分析討論，提出有針對性的改進措施并督促落

實。

4.對護理缺陷、差錯事故等安全事件進行分析、討論和鑒定。

5.負責(zé)研究、制定院內(nèi)護理工作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。引導(dǎo)和督促

各項防范措施預(yù)案的落實，定期督查。

四、護理質(zhì)量安全控制目標(biāo)

1.病區(qū)管理合格率（合格率為90分）＞90%

2.基礎(chǔ)護理合格率（合格率為90分）290%

3.特一級護理合格率（合格率為90分）290%

4.急救藥品、器械完好率為100%

5.消毒隔離合格率100%

6.護理人員“三基”考試合格率（80分為合格）100%

7.護理文件書寫合格率（95分為合格）295%

8.護理技術(shù)操作合格率（90分為合格）100%

9.護理服務(wù)滿意度295%

10.護理事故發(fā)生率0

11.年度褥瘡發(fā)生率0

12.健康教育覆蓋率90%

13.不良事件上報率100%

五、工作方法

1.建立以病區(qū)護士長自控，互相檢查的護理質(zhì)量管理方法。

2.制定或指導(dǎo)切實可行的護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，及時組織各護理單元

學(xué)習(xí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并加以落實。

3.制定每月質(zhì)量檢查重點，指導(dǎo)、督促各護理單元實行護理質(zhì)量自

查，幫助他們解決在實施過程中遇到的困難。

4.建立護理不安全事件上報機制，對各發(fā)生的不良事件進行匯總，

并在護理質(zhì)量安全總結(jié)會上討論分析，尋找解決辦法，減少護理不安全

事件的發(fā)生。

5.每月組織召開“護理安全會議”和“護理缺陷分析會議”各一次。

6.護理質(zhì)量安全管理流程

①.科護士長每周根據(jù)護理部制訂的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),帶領(lǐng)本病區(qū)的質(zhì)控小

組進行質(zhì)量安全自查，討論以后填報《質(zhì)量檢查反饋表》于本月20日

前向護理部上交。同時每月召開科內(nèi)討論分析會，分析原因，改進方法。

②,護理部每月不定期組織質(zhì)量督查，并根據(jù)病區(qū)上報的內(nèi)容進行分

析匯總，反饋、改進。

③.質(zhì)控護士長每天檢查各病區(qū)危重病人，了解護理措施落實情況,

解決疑難問題，必要時組織護理會診。

④.護理部護士長在重大節(jié)日前進行質(zhì)量綜合檢查并記錄。

六、護理缺陷、糾紛、事故防范要求

1、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。

2、病房管理應(yīng)用“五常法”（即常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、

常自律），使各類物品、藥品放置有序，確?；颊哂盟幇踩?。

3、進行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

4、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按規(guī)范要

求書寫危重患者護理記錄及一般患者護理記錄。

5、進行各項護理操作時，要嚴(yán)格按醫(yī)療護理常規(guī)進行，必須執(zhí)行

查對制度。

6、進行各項護理操作前履行告知制度，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費

項目、有創(chuàng)操作等履行簽字手續(xù)。

7、護理人員應(yīng)不斷更新專業(yè)知識，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。院科

兩級定期考核。

8、對專科開展的新項目、新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，并使護理

人員能夠遵照執(zhí)行。

9、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)。護理人

員必須熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。

10、按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破

裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

11、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新入患者、年老體弱、手術(shù)后

特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12、住院期間保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

13、按合療醫(yī)保有關(guān)規(guī)定及陜西省醫(yī)療項目收費價格規(guī)定合理收取

費用。不得多收、漏收、私自分解項目收費。執(zhí)行“一日清單”發(fā)放制

度。

14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，傷害患者及

相關(guān)人員。

15、如出現(xiàn)護理缺陷、護理糾紛，按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理

部。發(fā)生護理過失事故后，責(zé)任者在3天內(nèi)向護理部提交有關(guān)事件的書

面經(jīng)過和檢查?？剖野l(fā)生一般過失和缺點3天內(nèi)進行討論、整改并記錄。

發(fā)生嚴(yán)重過失和事故的24小時內(nèi)進行討論、整改并由記錄。發(fā)生過失

的科室和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)或他人舉報，按

情節(jié)輕重給予處分。

七、各級護理缺陷及投訴的防范要求

（一）輕度護理缺陷防范

1、嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度及各項護理操作規(guī)程，規(guī)范護士行為。

2、科室質(zhì)控活動落實到位，做到環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量控制。

3、建立護理缺陷登記表，每周檢查及時反饋，并實行激勵機制，獎

罰分明。

（二）中、重度護理缺陷的防范

1、科室每月召開護理缺陷分析會一次，失誤者講述發(fā)生過程（時

間、如何發(fā)生的）分析發(fā)生的原因，制定預(yù)防措施，及時消除再發(fā)根源。

2、護理部每季度聽取各科發(fā)生缺陷的次數(shù)、缺陷內(nèi)容，分析是共

性還是個案，組織護士長討論分析，以實例教育大家，實事求是總結(jié)教

訓(xùn)。

（三）護理糾紛防范

重視糾紛存在的客觀性，做到及時上報不隱瞞

1、培養(yǎng)護士責(zé)任心及交流溝通能力，護、醫(yī)、患之間形成良好的

治療護理氛圍。

2、提高護士主動服務(wù)意識，端正服務(wù)態(tài)度。

3、加強安全知識，法律知識學(xué)習(xí)，提高規(guī)范保護意識。

三、護理質(zhì)量檢查管理制度

一、目的：檢查、監(jiān)督護理工作，對不足之處提出改進，提高護

理質(zhì)量。

二、適用范圍：護理質(zhì)量管理小組檢查全院護理工作質(zhì)量。

三、護理質(zhì)量檢查小組組成

組長：（護士長）：負責(zé)全院護理質(zhì)量控制

組員：（護士）：1、負責(zé)三基考核與整體護理質(zhì)控

2、基礎(chǔ)護理和危重患者護理質(zhì)控

（護士）：負責(zé)護理文件書寫質(zhì)控

（護士）：負責(zé)病房管理質(zhì)量與急救藥械質(zhì)控

四、檢查方法：

護理質(zhì)量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理質(zhì)量檢查，檢查

內(nèi)容對應(yīng)過程相符。對個別環(huán)節(jié)項目采取不定期突擊檢查方式進行檢查,

并記錄，及時分析、總結(jié)、反饋以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

五、職責(zé)

1.消毒隔離檢查小組：每月對消毒隔離質(zhì)量、進行檢查、分析、總

結(jié)及反饋。

2.基礎(chǔ)護理與危重患者檢查小組：每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量、危重患者

的護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

3.護理文書質(zhì)量檢查小組：每月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢查、分

析、總結(jié)及反饋。

4.技術(shù)考核與整體護理質(zhì)量檢查小組：每月對技術(shù)操作、整體護理

的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

5.病房管理與急救藥械檢查小組組成:每月對病房管理、急救藥品、

器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。

六、工作程序

1.消毒隔離質(zhì)量檢查

(1)病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、換藥室、病床單

位、污物處理、手術(shù)室、供應(yīng)室，根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。

⑵質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根

據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

(3)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進

措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組

全面總結(jié)后反饋到科室。

2.急救藥品器械檢查

(1)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健

全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。

(2)急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次

全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

(3)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提

出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管

理小組全面總結(jié)后反饋到科室。

3.基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查

(1)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標(biāo)

準(zhǔn)，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)

生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準(zhǔn)確，

生活護理及“五送”到床前情況。

(2)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行一次全面的檢

查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

⑶基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析,

提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量

管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

4.危重患者護理質(zhì)量檢查

(1)檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病

情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、

口腔及皮膚護理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各

種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理情況。

(2)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者護理質(zhì)量進行一次全面

的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

(3)危重患者護理質(zhì)量臉查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行

分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護

理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

5,護理文書質(zhì)量檢查

(1)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單的

書寫質(zhì)量。

(2)護理文書質(zhì)量檢查小組每月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全面

的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。

⑶護理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、

總結(jié)，提出改進措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護理質(zhì)量管理小組，由護

理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。

6.技術(shù)考核

(1)技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)為《護理基本技能操作流程及評分細則》。

(2)技術(shù)考核小組每月對工作人員進行護理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考

核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，

記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全

面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。

7.病房管理質(zhì)量檢查

(1)檢查項目包括：護士長管理、病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。

(2)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進行全面的檢查，