2023年長期護(hù)理保險方案

2023年長期護(hù)理保險工作方案

為積極應(yīng)對人口老齡化，打造醫(yī)療康養(yǎng)高地，解決我市

失能人員長期護(hù)理和日常照料難題，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障服

務(wù)體系，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療

保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)［2021）36號）、《中共市委市

人民政府關(guān)于打造醫(yī)療康養(yǎng)高地的實(shí)施意見》等文件，結(jié)合

我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫

徹黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，建立適應(yīng)我市

市情的長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”）制度，形成“居

家為基礎(chǔ)、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的運(yùn)行模式，不斷增

強(qiáng)參保人員的獲得感、幸福感。

二、基本原則

堅持以人為本，重點(diǎn)解決失能（失智）人員長期護(hù)理問

題；堅持以收定支，合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)；堅持統(tǒng)籌協(xié)

調(diào)，做好制度銜接和經(jīng)辦管理；堅持機(jī)制創(chuàng)新，確保穩(wěn)定運(yùn)

營可持續(xù)；堅持權(quán)責(zé)共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。

三、基金籌集和管理

（-）統(tǒng)籌層次。長護(hù)險實(shí)行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一政策

制度、統(tǒng)一運(yùn)行模式、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一

資金管理。

（二）籌資范圍。參加我市基本醫(yī)療保險的參保人員應(yīng)

參加長護(hù)險。長護(hù)險基金采取定額籌集方式，與基本醫(yī)療保

險基金合并征收。基金構(gòu)成主要包括個人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和

財政補(bǔ)助三方面，同時接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會團(tuán)

體和個人的捐助。

（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)。長護(hù)險籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定每人每年70元,

按年繳納，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療水平狀況及長護(hù)險基金

收支情況實(shí)行動態(tài)調(diào)整。

城鎮(zhèn)職工長護(hù)險籌資由個人和單位共同承擔(dān)。個人繳費(fèi)

每人每年30元，每年由職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性

代扣代繳；單位繳費(fèi)每人每年40元，由單位隨基本險共同

繳納。靈活就業(yè)人員個人繳費(fèi)每人每年70元，每年由職工

基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性代扣代繳。

城鄉(xiāng)居民長護(hù)險籌資由個人和財政共同承擔(dān)。個人繳費(fèi)

每人每年30元，隨基本險共同繳納；財政補(bǔ)助每人每年40

元。符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)財政補(bǔ)助條件人

員，長護(hù)險個人繳費(fèi)部分由財政全額補(bǔ)助。

（四）基金管理。長護(hù)險基金參照現(xiàn)行《社會保險基金

財務(wù)管理制度》《社會保險基金會計制度》有關(guān)規(guī)定，納入

社會保障基金財政專戶管理，單獨(dú)建賬核算，?？顚Ｓ?，接

受審計和社會監(jiān)督。市財政建立長護(hù)險基金專用賬戶，各級

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將依法籌集的長護(hù)險基金全部上繳市級

財政專戶。市醫(yī)療保障局、市財政局結(jié)合績效考核情況，按

規(guī)定適時將長護(hù)險基金撥付至承保機(jī)構(gòu)?；鹗杖氩蛔阋灾?/p>

付當(dāng)年支出時，可動用歷年基金結(jié)余進(jìn)行支付。

四、保險待遇和結(jié)算辦法

（-）保障范圍。參加我市基本醫(yī)療保險的參保人員，

因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率?，?jīng)過不少于6個月的

治療，生活不能自理、需要長期護(hù)理，經(jīng)鑒定符合長護(hù)險重

度失能標(biāo)準(zhǔn)的，納入我市長護(hù)險保障范圍。探索將中度失能

和重度失智人員納入保障范圍。申請評定的參保人員在長護(hù)

險正常參保的同時，應(yīng)滿足在申請時間向前連續(xù)參加市基本

醫(yī)療保險2年（含）以上。

（-）支付內(nèi)容。長護(hù)險基金主要用于支付在我市轄區(qū)

內(nèi)符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用。

經(jīng)評估享受長護(hù)險待遇的參保人員，發(fā)生的符合長護(hù)險規(guī)定

的服務(wù)項目費(fèi)用、生活照料等費(fèi)用，納入長護(hù)險基金支付范

圍。探索建立異地居住人員長護(hù)險服務(wù)模式。

（三）護(hù)理方式。參保人員可根據(jù)自身需求在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理中選擇一種。

（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)。

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行長期護(hù)理發(fā)生的費(fèi)用，基

金支付比例為70%,支付上限2000元/月。

2.養(yǎng)老定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行長期護(hù)理發(fā)生的費(fèi)用，基金支

付比例為70%,支付上限1500元/月。

3.居家護(hù)理機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)每人每月不少于20小時。

針對患者和護(hù)理人員資質(zhì)不同，基金支付每人每月1100元

至1400元。

初級護(hù)理、中級護(hù)理和高級護(hù)理資質(zhì)的取得條件和護(hù)理

內(nèi)容由市醫(yī)療保障局另行制定。

按照國家家庭養(yǎng)老政策指導(dǎo)意見精神，增加生活護(hù)理、

健康管理、康復(fù)輔助、心理支持、委托代辦等自費(fèi)服務(wù)項目，

參保人可自愿選擇。

（五）結(jié)算辦法。對于定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的符合規(guī)定、

達(dá)到服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，在支付范圍內(nèi)按月結(jié)算；享受待

遇天數(shù)未滿一個月的，按實(shí)際享受天數(shù)進(jìn)行結(jié)算。在支付同

時可預(yù)留一定比例的服務(wù)質(zhì)量保證金，用于年終考核結(jié)算。

長護(hù)險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理費(fèi)用，不符

合規(guī)定的，基金不予支付。

五、評估認(rèn)定

按照國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳印發(fā)的《關(guān)于印

發(fā)〈長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）〉的通知》要求，不

斷完善評估規(guī)則和方式。依照公開、公正、透明的原則，對

提出評估需求申請的參保人員進(jìn)行疾病狀況、自理能力等失

能程度綜合評估。我市現(xiàn)行失能評估標(biāo)準(zhǔn)共8個維度，包含

日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、疾病診斷、

情緒、精神等125個二級指標(biāo)。參保人經(jīng)評估符合重度失能

標(biāo)準(zhǔn)的，在市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站上公示七天。評估費(fèi)用標(biāo)

準(zhǔn)為每人每次300元，首次評估費(fèi)由長護(hù)險基金列支。參保

人及家屬對首次評估結(jié)果有異議的，需在接到評估結(jié)論通知

的10個工作日內(nèi)申請復(fù)評。復(fù)評結(jié)果認(rèn)定參保人為重度失

能的，評估費(fèi)用由“醫(yī)療專家?guī)臁惫芾頇C(jī)構(gòu)承擔(dān)；未能認(rèn)定

為重度失能的，評估費(fèi)用由個人承擔(dān)。

在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)參保人疑似不符合重度失能標(biāo)

準(zhǔn)的，可要求參保人及其家屬配合進(jìn)行重新評估。重評結(jié)論

為非重度失能的，自出具評估結(jié)論之日起停止長護(hù)險待遇。

監(jiān)護(hù)人對評估結(jié)論有異議的，可以向當(dāng)?shù)厮痉ú块T提起行政

訴訟。

六、經(jīng)辦和機(jī)構(gòu)管理

（-）經(jīng)辦管理。長護(hù)險經(jīng)辦工作委托商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承

辦。承辦單位經(jīng)全市公開招標(biāo)確定，可按一定比例從長護(hù)險

基金中提取管理費(fèi)。承辦單位具體負(fù)責(zé)運(yùn)營管理市長期護(hù)理

保險服務(wù)中心（以下簡稱“市長護(hù)中心”）。市長護(hù)中心負(fù)

責(zé)全市失能人員評估，并在各縣（市、區(qū)）下設(shè)分中心。按

照“分級管理、權(quán)責(zé)清晰、屬地負(fù)責(zé)”原則，市長護(hù)中心、

縣（市、區(qū)）長護(hù)分中心負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)長護(hù)險業(yè)務(wù)經(jīng)辦，配合

做好服務(wù)機(jī)構(gòu)的遴選、評估工作，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)服務(wù)機(jī)構(gòu)的稽

核檢查和監(jiān)督管理。

（二）機(jī)構(gòu)管理。長護(hù)險服務(wù)機(jī)構(gòu)（醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、養(yǎng)

老服務(wù)機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理機(jī)構(gòu)）實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理。長期護(hù)理

保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

（三）人員庫管理。建立我市長護(hù)險護(hù)理人員庫。長護(hù)

險護(hù)理人員庫由市長護(hù)中心進(jìn)行管理維護(hù)，作為我市長護(hù)險

居家護(hù)理人員儲備庫。小于50周歲、有意愿從事長護(hù)險護(hù)

理服務(wù)的護(hù)理人員，經(jīng)培訓(xùn)考試合格后，納入長護(hù)險護(hù)理人

員庫管理。庫內(nèi)護(hù)理人員可與長護(hù)險定點(diǎn)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行

雙向選擇，雙選成功后歸入機(jī)構(gòu)護(hù)理人員，由機(jī)構(gòu)按照相關(guān)

規(guī)定安排護(hù)理服務(wù)工作。護(hù)理人員與機(jī)構(gòu)解約或連續(xù)六個月

無護(hù)理服務(wù)安排的，自動歸入護(hù)理人員庫。

七、有關(guān)要求

長護(hù)險是多層次醫(yī)療保障服務(wù)體系的重要組成部分，是

應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的一項重大制度創(chuàng)新，各級各部門要高

度重視，加強(qiáng)管理與監(jiān)督，充分發(fā)揮長護(hù)險的保障作用。

（-）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立市長期護(hù)理保險工作領(lǐng)導(dǎo)小

組，市政府分管市長任組長，市醫(yī)療保障局局長任副組長，

市醫(yī)保局、財政局、稅務(wù)局、民政局、發(fā)展改革委、衛(wèi)生健

康委、殘聯(lián)、銀保監(jiān)分局分管負(fù)責(zé)同志為成員，統(tǒng)籌指導(dǎo)我

市長護(hù)險工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。各縣

（市、區(qū)）參照市領(lǐng)導(dǎo)小組構(gòu)架成立縣（市、區(qū)）長護(hù)險領(lǐng)

導(dǎo)小組，保障縣（市、區(qū)）長護(hù)險工作推進(jìn)。

（二）明確職責(zé)分工。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)長護(hù)險政策制

定、組織實(shí)施和管理；財政部門負(fù)責(zé)按照規(guī)定及時足額安排

補(bǔ)助資金；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民長護(hù)險個人繳費(fèi)征收工

作；民政、殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)做好養(yǎng)老、殘疾人服務(wù)相關(guān)政策銜

接，配合整合相關(guān)工作平臺；發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理服

務(wù)價格政策；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服

務(wù)行為的技術(shù)指導(dǎo)和管理工作；銀保監(jiān)分局負(fù)責(zé)商業(yè)保險公

司的監(jiān)督管理。各部門各負(fù)其職，加強(qiáng)溝通協(xié)作，切實(shí)強(qiáng)化

長