幾種常見(jiàn)輸液反應(yīng)的應(yīng)急搶救流程

氣管切開(kāi)術(shù)流程及注意事項(xiàng)01概述氣管切開(kāi)是氣道管理的一種方法，主要用于困難氣道患者的管理，保證患者的通氣與換氣，這里主要闡述氣管切開(kāi)適應(yīng)癥、禁忌癥、流程及護(hù)理措施。氣管切開(kāi)術(shù)是臨床工作中常見(jiàn)的一種用于急危重癥手術(shù)，通過(guò)切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管和硅膠套管，是解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的常見(jiàn)手術(shù)。02氣管解剖結(jié)構(gòu)呼吸道分為上呼吸道與下呼吸道。臨床上將口、鼻、咽、喉部稱為“上呼吸道”；將氣管、支氣管及其肺內(nèi)分支支氣管稱為“下呼吸道”。這里重點(diǎn)闡述的喉部解剖結(jié)構(gòu)。（一）喉頭位置喉頭位于頸前部、喉咽部的前方，上與喉咽部相通，下與氣管相通。喉藉韌帶和肌肉，上與舌骨相連，下胸骨相連，后方與咽緊密連接。喉于吞咽、發(fā)音或頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，可隨之向上、下、左、右移動(dòng)。喉頭的位置于成人上界正對(duì)第4、5頸椎體之前，下界平對(duì)第6頸椎體下緣；女性略高于男性。小兒比成人高，隨年齡增長(zhǎng)，喉的位置逐漸下降。（二）喉頭軟骨喉頭以軟骨為支架，包括關(guān)節(jié)和肌肉，內(nèi)襯粘膜。軟骨包括3塊單個(gè)的甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會(huì)厭軟骨，以及3塊成對(duì)的杓狀軟骨、小角狀軟骨和楔樁軟骨組成。1.甲狀軟骨甲狀軟骨形若僧帽，前面由兩塊板狀軟骨拼成，其前角的上端向前突出，稱為“喉結(jié)”，喉結(jié)上端的中央呈凹陷狀，叫“甲狀軟骨切跡”。甲狀軟骨板的后緣呈游離，向上和下各形成突起，稱“上角”和“下角”。上角較長(zhǎng)，借韌帶與舌骨大角相連；下角較短粗，其尖端的內(nèi)側(cè)面有小關(guān)節(jié)，與環(huán)狀軟骨構(gòu)成關(guān)節(jié)。2.環(huán)狀軟骨在甲狀軟骨的下方，構(gòu)成喉頭的底座，也是氣管的開(kāi)口，前部較狹扁，叫“環(huán)狀軟骨弓”，后部較寬，叫“環(huán)狀軟骨板”。弓的位置平對(duì)第6頸椎，是頸部重要的體表標(biāo)志。板的上緣有一對(duì)小關(guān)節(jié)面，與杓狀軟骨相連。環(huán)狀軟骨的下緣與氣管相連，是氣管軟骨支架中唯一完整的軟骨環(huán)，對(duì)支撐氣管上口的張開(kāi)起著重要的作用，若受到損傷，可引起氣管上口狹窄。3.杓狀軟骨是一對(duì)略呈三角形的軟骨，尖向上，底向下，與環(huán)狀軟骨板下緣構(gòu)成“環(huán)杓關(guān)節(jié)”。杓狀軟骨基底向前方突起，稱“聲帶突”，有聲韌帶附著，向外側(cè)較鈍的突起叫“肌突”，是喉肌的附著處。4.會(huì)厭軟骨是上寬下窄呈葉片狀的軟骨，下端狹細(xì)部稱“會(huì)厭軟骨莖”，附著于甲狀軟骨前角的內(nèi)側(cè)面；舌面稍拱起對(duì)向舌根和舌骨，喉面稍凹對(duì)向喉前庭。會(huì)厭舌面的上部與舌根的粘膜形成位于中線的“舌會(huì)厭正中襞”，與舌根兩側(cè)的黏膜形成“舌會(huì)厭外側(cè)襞”。三條皺襞間的一對(duì)凹陷稱為“會(huì)厭谷”。置入彎型喉鏡片時(shí)，必須深達(dá)舌會(huì)厭正中襞，使皺襞中的舌會(huì)厭韌帶拉緊，才能翹起會(huì)厭而顯露聲門(mén)。5.環(huán)杓關(guān)節(jié)由杓狀軟骨底和環(huán)狀軟骨上緣關(guān)節(jié)面構(gòu)成。杓狀軟骨可沿垂直軸作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，由此使聲帶突轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)或外側(cè)，相應(yīng)使聲帶拉緊和松開(kāi)，構(gòu)成呼與吸動(dòng)作以及發(fā)聲功能。

（三）環(huán)甲膜1.環(huán)甲膜由彈性纖維膜片構(gòu)成，分布于甲狀軟骨前角后面連至環(huán)狀軟骨上緣和杓狀軟骨聲帶突之間，左右環(huán)甲膜大致形成上窄下寬近似圓錐的形狀。其上緣游離，前附于甲狀軟骨前角的后面，后附于杓狀軟骨聲帶突，稱為“聲韌帶”，即“聲帶”，是發(fā)音的主要結(jié)構(gòu)。其前部增厚，稱“環(huán)甲韌帶”。環(huán)甲膜的位置淺表，易被捫及，在喉阻塞緊急情況急救時(shí)，經(jīng)環(huán)甲膜用粗針穿刺氣管，或部分切開(kāi)環(huán)甲膜，可建立臨時(shí)的呼吸通道。

2.環(huán)狀軟骨氣管韌帶：連于環(huán)狀軟骨下緣與第1氣管軟骨之間。03氣管切開(kāi)的目的1、預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。2、對(duì)于意識(shí)不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。3、便于呼吸道分泌物的吸引，預(yù)防肺部感染。4、為機(jī)械通氣提供一封閉的通道。5、咽喉部手術(shù)時(shí)為保持呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開(kāi)。04氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥1、喉或喉以上呼吸道梗阻者，如喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞患者。2、呼吸功能不全的危重患者，特別是嚴(yán)重的進(jìn)行性阻塞性呼吸困難而病因難以解除，需長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸者。3、氣管插管留置時(shí)間>72h，仍需要呼吸機(jī)支持者。4、下呼吸道分泌物潴留：各種原因（顱腦外傷，胸腹外傷及脊髓灰質(zhì)炎等）所致下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰和保持氣道通暢，可考慮氣管切開(kāi)。5、不能滿足機(jī)體的通氣和氧供的需要、嚴(yán)重酸中毒、極度消瘦、惡病質(zhì)狀態(tài)、呼吸肌無(wú)力者。6、患者自助呼吸突然停止或呼吸微弱、意識(shí)障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。7、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時(shí)有誤吸者。8、急性呼吸衰竭;中樞性或周?chē)院粑ソ摺?、預(yù)防性氣管切開(kāi)：咽部腫瘤、膿腫伴呼吸困難；對(duì)某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止術(shù)中及術(shù)后血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢；防止術(shù)后術(shù)區(qū)出血或局部組織腫脹阻礙呼吸，可施行氣管切開(kāi)。05氣管切開(kāi)的禁忌癥1、沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。2、相對(duì)禁忌（評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益）。3、凝血功能明顯異常。4、張力性氣胸者(插管閉式引流后可上機(jī)。5、低血容量休克、心力衰竭尤其是右心衰竭者。6、肺大皰、氣胸及縱隔氣腫未引流前。7、大咯血患者。8、心肌梗死者(心源性肺水腫).06氣管切開(kāi)的流程［術(shù)前準(zhǔn)備］1.患者術(shù)前備皮、剃須，如為緊急手術(shù)則不需拘泥于是否有皮膚準(zhǔn)備。2.手術(shù)準(zhǔn)備(1)手術(shù)器械：除一般外科使用的針、線、剪刀外，必須有甲狀腺拉鉤、手術(shù)刀（圓、尖刀片各一）、血管鉗（直、彎）、艾利斯鉗、蚊式鉗、吸引管等。(3)備好適用的金屬氣管套管或硅膠套管：金屬系銀合金或鈦合金制成，有不變形、耐腐蝕等優(yōu)點(diǎn)。硅膠管輕便、管壁光潔度好，不易吸附分泌物形成干痂。氣管套管根據(jù)不同年齡選用不同直徑及長(zhǎng)度的號(hào)別。當(dāng)患者需通過(guò)氣管套管接通呼吸機(jī)行正壓給氧和控制呼吸時(shí)，可選用特制有套襄的硅膠管。氣管套管的型號(hào)按年齡選擇的參考數(shù)據(jù)見(jiàn)表［手術(shù)步驟］氣管切開(kāi)安全三角［操作流程］，時(shí)長(zhǎng)14:101.體位正規(guī)體位為仰臥位，肩下墊枕，頭保持仰伸正直，頭側(cè)放沙袋固定頭位。若患者有嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，也可在半坐位下手術(shù)，伸頸，頭保持正中位，墊肩，但頭位一定不能偏斜，使頸段氣管保持在頸中線上。2.麻醉局部1％利多卡因浸潤(rùn)麻醉或全麻。3.切口注意先觸診，確定有無(wú)明顯的高位無(wú)名動(dòng)脈?？扇∽原h(huán)狀軟骨下緣至頸靜脈切跡的正中縱向皮膚切口，也可自環(huán)狀軟骨下一橫指處的水平皮膚切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸淺筋膜。4.暴霹甲狀腺峽部切口保持正中位置，以保證安全，不會(huì)傷及頸部大血管。以拉鉤將皮膚及皮下組織向兩邊拉開(kāi)，于正中可見(jiàn)兩側(cè)帶狀肌相接的白線，將之用刀劃開(kāi)，以鈍頭剪或直血管鉗，沿白線上下分離，兩側(cè)帶狀肌向外拉起，暴露甲狀腺峽部。氣切最常遇見(jiàn)的出血血管為甲狀腺下靜脈5.處理甲狀腺峽部通?？捎美^將峽部向上拉起，暴露氣管前壁。若甲狀腺峽肥大，其下緣不能暴露，可于甲狀腺峽部上緣向下分離，使其與氣管前筋膜分開(kāi)，暴露氣管前壁，或切斷縫扎甲狀腺峽部。6.暴露氣管處理甲狀腺峽部后，即見(jiàn)氣管前筋膜及其下隱約可見(jiàn)的氣管軟骨環(huán)，若暴露不清，術(shù)者可以示指觸診，以感覺(jué)氣管的位置。以血管鉗將氣管前筋膜略做分離，暴露氣管環(huán)。7.切開(kāi)氣管氣管前壁暴露后，用注射器長(zhǎng)針頭于兩氣管環(huán)間刺人氣管，回抽有空氣后，迅速注入1％丁卡因數(shù)滴，做氣管內(nèi)表面麻醉。氣管切開(kāi)部位應(yīng)在2~4環(huán)間，以尖刀自下而上挑開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)。高、中、低位切開(kāi)氣管環(huán)或“n"形切開(kāi)氣管前壁，形成一個(gè)舌形氣管前壁瓣。將該瓣于皮下組織縫合固定一針，以防以后氣管套管脫出后，或換管時(shí)不宜找到氣管切開(kāi)的位置，從而造成窒息。也有做倒T形切口小兒只在氣管前壁正中縱行切開(kāi)，不切除軟骨環(huán)，因小兒氣管軟骨軟弱，支架作用差，切除軟骨易致前壁塌陷，氣管狹窄。氣管一旦切開(kāi)后，立即有分泌物咳出，應(yīng)及時(shí)吸引干凈，將氣管套管外管內(nèi)置入管芯作為引導(dǎo)，插入氣管內(nèi)，拔出管芯后放入內(nèi)管。帶氣管插管病人，先退管至尖端位于切口上緣，再置管氣囊壓力：25~30cmH2O容積：5-8ml8.將套管托上的帶子系于頸部，以固定套管了防止脫出，皮膚切口酌情縫合1-2針，局部墊紗布?jí)|。示意圖07氣切的注意事項(xiàng)1.術(shù)前一天，囑患者沐浴，男患者需刮胡子。2.通知患者全麻手術(shù)前8h禁食水。3.做好患者及家屬的解釋工作，介紹氣管切開(kāi)的目的，如氣管切開(kāi)后，深部痰液應(yīng)立即吸出，利于減輕肺部感染，待病情好轉(zhuǎn)拔除氣管插管后，傷口可自行愈合，以便取得患者的合作4.術(shù)后，病室內(nèi)空氣新鮮，室內(nèi)溫度保持18～20°C，濕度60%-70%，可以預(yù)防氣道內(nèi)分泌物干燥而結(jié)痂不易吸出.嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無(wú)出血，皮下氣腫或發(fā)紺等情況5.保持頸部舒展體位，全麻術(shù)后患者取平臥位4h后可取半臥位，6h后可下地活動(dòng)，囑患者頸部勿左右扭轉(zhuǎn)。6.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。聽(tīng)到痰鳴音及時(shí)吸痰，一般每30min至2h吸1次痰，痰多粘稠時(shí)，可滴入生理鹽水3-5ml，再行吸痰，必要時(shí)，給予霧化吸入，一日四次。使用呼吸機(jī)的患者，可采用持續(xù)霧化管濕化氣道，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，護(hù)士每日拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽，避免肺部感染的發(fā)生。7.保持硅膠套管氣囊適度的壓力(25mmHg)，每隔4-6h放氣一次，預(yù)防因長(zhǎng)期壓迫氣管內(nèi)膜造成局部組織壞死，穿孔，也可防止胃內(nèi)容物反流或口腔分泌物誤吸造成的吸入性肺炎。8.術(shù)后系帶松緊程度掌握在可放一指為宜，打死結(jié)，以免系帶松開(kāi)，導(dǎo)致插管脫出，出現(xiàn)危險(xiǎn)。所用系帶應(yīng)為無(wú)8性布帶，不能用繃帶，因大多數(shù)患者處于長(zhǎng)期消耗狀態(tài)，導(dǎo)致消瘦，而造成系帶變松防止脫落。9.變換體位時(shí)，注意套管的位置，嚴(yán)防插管脫出，用呼吸機(jī)的患者翻身時(shí)注意勿牽拉管道，避免刺激呼吸道。10.使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)及時(shí)添加濕化瓶?jī)?nèi)的蒸餾水，管道內(nèi)及儲(chǔ)水管內(nèi)的水要及時(shí)傾倒，并注意保持管道低于頸部位置，避免水流進(jìn)氣道內(nèi)。11.意識(shí)不清，煩躁的患者應(yīng)約束雙手，以免自行將插管拔出，危及生命。12.使用呼吸機(jī)的患者在吸痰時(shí)應(yīng)先加大氧濃度至100%，此后在脫機(jī)吸痰，一次吸引時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，注意觀察血氧變化。13.嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)，遇報(bào)警時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查后方能解除報(bào)警，及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)師。08氣切的并發(fā)癥1、氣腫皮下氣腫為術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過(guò)多，氣管切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過(guò)緊有關(guān)。自氣管套管周?chē)萏幍臍怏w可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部，多于數(shù)日后自行吸收，不需作特殊處理?？v隔氣腫是手術(shù)中過(guò)多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對(duì)縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸處。氣胸是最嚴(yán)重的，是在暴露氣管時(shí)，向下分離過(guò)多、過(guò)深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會(huì)較左側(cè)多。2、出血原發(fā)性出血：較常見(jiàn)，為術(shù)中止血不完善或術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴(kuò)張出血。繼發(fā)性出血：較少見(jiàn)。其原因?yàn)?，傷口感染擴(kuò)散至頸深部而致大血管糜爛;個(gè)別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)患者，套管氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過(guò)低，偏斜或套管不合適，長(zhǎng)期刺激血管等。3、感染手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，機(jī)體抵抗力下降。切口感染最大的危險(xiǎn)是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。肺部感染也可以來(lái)自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護(hù)理中帶來(lái)的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。4、脫管套管過(guò)短或系帶過(guò)松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。5、狹窄食管狹窄：由于手術(shù)不慎損傷食管前臂，特別是咳嗽時(shí)，食管前臂容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員容易將氣管切開(kāi)，或因拉勾將氣管拉向一側(cè)，露出食管，誤將食管切開(kāi)，此時(shí)應(yīng)該立即進(jìn)行縫合處理，可能回發(fā)生食管狹窄。氣管狹窄：術(shù)后感染，肉芽組織增生，瘢痕組織的生成均可造成氣管狹窄。喉部狹窄：術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管切開(kāi)，術(shù)后感染會(huì)引起軟骨潰爛、壞死，造成瘢痕組織增生引起狹窄。6、氣管食管瘺臨床中比較少見(jiàn)，主要是由于吸痰不當(dāng)造成（氣囊壓迫氣管），或者由于喉部原因?qū)е碌暮粑щy，由于氣囊為負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前臂向氣管腔內(nèi)突出，切開(kāi)氣管前臂也可以損傷到后壁，表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳，氣管套管內(nèi)咳出食物。7、呼吸驟停長(zhǎng)期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸濃度升高。當(dāng)氣管切開(kāi)后，吸進(jìn)大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，血二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導(dǎo)致呼吸驟停。8、拔管困難手術(shù)時(shí)，若切開(kāi)部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門(mén)下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號(hào)偏大，也不能順利拔管。個(gè)別帶管時(shí)間長(zhǎng)的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時(shí)自覺(jué)呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號(hào)套管，至堵管后無(wú)呼吸困難，再行拔管。9、其他：急性肺水腫、窒息急性肺水腫：多發(fā)生于有嚴(yán)重或長(zhǎng)期呼吸困難者，當(dāng)氣管切開(kāi)后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁兩側(cè)壓力平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織