住院病歷首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范

住院病歷首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)住院病歷管理，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本《住院病歷首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范》。本規(guī)范旨在明確病歷填寫(xiě)、保存、管理等方面的要求，以保障患者權(quán)益，提高病歷資料的真實(shí)性、完整性和可用性。

二、病歷保存管理

1.住院病歷分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。紙質(zhì)病歷應(yīng)采用我院規(guī)定格式的專用病歷紙打印，電子病歷應(yīng)在我院指定的電子病歷系統(tǒng)中保存。

2.紙質(zhì)病歷應(yīng)由患者本人或其授權(quán)委托人負(fù)責(zé)保管，防止遺失、損壞或泄露。如遇特殊情況，需將病歷帶出病區(qū)，應(yīng)向主管醫(yī)生申請(qǐng)，并經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

3.電子病歷應(yīng)按照我國(guó)信息安全等級(jí)保護(hù)要求進(jìn)行保存，確保數(shù)據(jù)安全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對(duì)電子病歷進(jìn)行備份，以防數(shù)據(jù)丟失。

4.病歷保存期限自患者出院之日起計(jì)算，不少于15年。對(duì)于死亡患者的病歷，保存期限不少于30年。

5.病歷保存期間，應(yīng)確保病歷的完整、清潔、無(wú)損壞。如有破損，應(yīng)及時(shí)修復(fù)或更換；如有遺失，應(yīng)立即報(bào)告科主任及醫(yī)務(wù)部門(mén)，并按照相關(guān)規(guī)定處理。

6.住院病歷在保存期限內(nèi)，不得隨意銷(xiāo)毀。如需銷(xiāo)毀，應(yīng)按照我院規(guī)定的程序報(bào)批，并確保病歷資料的完整性。

7.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷資料的安全、合規(guī)。

8.嚴(yán)格遵守病歷保密原則，不得泄露患者隱私。醫(yī)護(hù)人員在查閱、復(fù)制、封存病歷時(shí)，應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定，確保患者權(quán)益。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡清楚，不得涂改。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃等。

c.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用簡(jiǎn)寫(xiě)、縮寫(xiě)或非正式用語(yǔ)。

d.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)反映患者病情變化，重大病情變化應(yīng)立即記錄。

2.病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任

a.住院病歷由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)由主管醫(yī)生審核、簽名。

b.病歷中的各項(xiàng)檢查、治療措施等，應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員記錄，并簽名確認(rèn)。

3.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求

a.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

b.病程記錄應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，反映患者病情變化，至少每3天記錄一次。

c.術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄等特殊記錄應(yīng)及時(shí)完成。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

a.患者出院后，主管醫(yī)生應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行整理，確保病歷資料完整。

b.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照我院規(guī)定格式進(jìn)行裝訂，電子病歷應(yīng)在系統(tǒng)中進(jìn)行歸檔。

c.病歷歸檔后，由病案室負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理。

2.病歷歸檔要求

a.紙質(zhì)病歷歸檔時(shí)，應(yīng)確保病歷整潔、無(wú)破損、無(wú)遺漏。

b.電子病歷歸檔時(shí)，應(yīng)確保數(shù)據(jù)安全、完整、可追溯。

c.病歷歸檔時(shí)應(yīng)進(jìn)行編號(hào)，便于檢索和查閱。

3.病歷歸檔后的管理

a.病案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，確保病歷保存狀況良好。

b.如需查閱歸檔病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，確保病歷安全。

c.歸檔病歷在保存期限內(nèi)，不得隨意更改、銷(xiāo)毀。如有特殊原因需更改，應(yīng)按我院規(guī)定程序報(bào)批。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有獲得授權(quán)的醫(yī)院工作人員和患者本人或其合法授權(quán)委托人，才有權(quán)查閱病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷應(yīng)限于履行職責(zé)需要，不得隨意泄露患者隱私。

c.患者或其授權(quán)委托人有權(quán)查閱和復(fù)制其本人的病歷資料，但應(yīng)出示有效身份證明。

2.查閱流程

a.醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷時(shí)，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行，并記錄查閱行為。

b.患者或其授權(quán)委托人申請(qǐng)查閱病歷，應(yīng)向病案室提交書(shū)面申請(qǐng)，并提供相關(guān)身份證明。

c.病案室在接到申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供查閱服務(wù)。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷應(yīng)在指定的場(chǎng)所進(jìn)行，不得攜帶病歷離開(kāi)指定區(qū)域。

b.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔，不得涂寫(xiě)、折疊、損壞病歷。

c.查閱病歷過(guò)程中，不得泄露患者隱私，不得擅自復(fù)制或拍照病歷內(nèi)容。

4.異議處理

a.患者或其授權(quán)委托人對(duì)病歷內(nèi)容提出異議時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并說(shuō)明理由。

b.醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)在收到申請(qǐng)后進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果告知申請(qǐng)人。

5.監(jiān)督與處罰

a.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷查閱管理的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處罰。

b.對(duì)泄露患者隱私、擅自復(fù)制病歷等行為，將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.只有患者本人或其合法授權(quán)委托人，以及因醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法需求的工作人員，方可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.患者或其授權(quán)委托人申請(qǐng)復(fù)制病歷時(shí)，需出示有效身份證明，并說(shuō)明復(fù)制目的。

c.工作人員復(fù)制病歷需經(jīng)科主任或醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，并記錄復(fù)制行為。

2.復(fù)制流程

a.患者或其授權(quán)委托人向病案室提交書(shū)面申請(qǐng)，注明需要復(fù)制的病歷內(nèi)容。

b.病案室審核申請(qǐng)，符合條件的，辦理復(fù)制手續(xù)，并收取規(guī)定費(fèi)用。

c.工作人員復(fù)制病歷，需向病案室提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

3.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)限于患者本人或其授權(quán)委托人的申請(qǐng)范圍。

b.復(fù)制的病歷資料應(yīng)清晰、完整，不得隨意刪減、篡改。

c.復(fù)制病歷應(yīng)在病案室指定的場(chǎng)所進(jìn)行，不得攜帶病歷離開(kāi)指定區(qū)域。

4.復(fù)制病歷的使用

a.復(fù)制的病歷資料僅用于申請(qǐng)時(shí)所聲明的目的，不得用于其他用途。

b.未經(jīng)患者同意，不得將復(fù)制的病歷資料對(duì)外公開(kāi)或傳播。

5.復(fù)制病歷的保管

a.患者或其授權(quán)委托人復(fù)制的病歷資料，應(yīng)由其自行妥善保管，防止泄露隱私。

b.工作人員復(fù)制的病歷資料，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行保管，確保信息安全。

6.違規(guī)處理

a.對(duì)違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的個(gè)人或單位，將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處罰。

b.對(duì)泄露患者隱私、濫用復(fù)制病歷等行為，將嚴(yán)肅追究責(zé)任人責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定封存相關(guān)病歷資料。

b.患者或其合法授權(quán)委托人提出封存病歷要求時(shí)，如有正當(dāng)理由，醫(yī)院應(yīng)予以配合。

c.法院、仲裁機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)等有權(quán)依法要求封存病歷。

2.封存流程

a.封存病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門(mén)或指定負(fù)責(zé)人組織實(shí)施。

b.封存時(shí)應(yīng)有兩名以上工作人員在場(chǎng)，患者或其授權(quán)委托人可到場(chǎng)見(jiàn)證。

c.封存的病歷應(yīng)進(jìn)行編號(hào)、登記，并由在場(chǎng)人員簽字確認(rèn)。

3.啟封條件

a.封存病歷在滿足以下條件時(shí)，可申請(qǐng)啟封：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭(zhēng)議解決完畢；患者或其授權(quán)委托人同意啟封；法院、仲裁機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)等依法要求啟封。

b.啟封申請(qǐng)由醫(yī)務(wù)部門(mén)或指定負(fù)責(zé)人審批。

4.啟封流程

a.啟封時(shí)應(yīng)有兩名以上工作人員在場(chǎng)，患者或其授權(quán)委托人可到場(chǎng)見(jiàn)證。

b.啟封后，應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行核查，確保病歷資料的完整性。

c.啟封過(guò)程應(yīng)記錄在案，并由在場(chǎng)人員簽字確認(rèn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，反映患者的病情和診療過(guò)程。

b.病歷應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為患者提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

c.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。

2.質(zhì)量控制

a.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

b.病歷質(zhì)量控制小組定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

c.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

3.評(píng)價(jià)與反饋

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