急救護(hù)理學(xué)第十一章-中暑、淹溺與觸電

第十一章中暑、淹溺與觸電中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社1學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握

中暑、淹溺、觸電的概念。2.掌握中暑、淹溺、觸電的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)。3.掌握中暑、淹溺、觸電的救治與護(hù)理。2第一節(jié)中暑3概念:是指高溫或烈日暴曬等引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂所致機(jī)體熱平衡失調(diào)、水電解質(zhì)代謝紊亂或腦組織細(xì)胞受損而致的一組急性臨床綜合征，又稱急性熱致疾患。56病因機(jī)體產(chǎn)熱增加的原因：如孕婦、肥胖者產(chǎn)熱量增加以及高溫條件下進(jìn)行強(qiáng)體力勞動者機(jī)體散熱不足的原因：如高濕度環(huán)境、汗腺功能障礙以及穿著透氣性不良的衣物等機(jī)體熱適應(yīng)能力下降的原因：如糖尿病病人、心血管疾病病人、產(chǎn)婦等。7環(huán)境溫度升高機(jī)體大量出汗引起

失水失鹽外周循環(huán)衰竭血鈉降低熱痙攣機(jī)體散熱絕對相對不足引起汗腺疲勞，體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙導(dǎo)致熱射病發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)9重度中暑熱射病熱衰竭熱痙攣先兆中暑輕度中暑先兆中暑10體溫<38℃非特異性身體不適輕度中暑11體溫>38℃面色潮紅，皮膚灼熱早期周圍循環(huán)衰竭癥狀環(huán)境溫度增高失鹽肌肉痙攣大量出汗失水單純補(bǔ)水血鈉濃度↓↓嚴(yán)重的肌肉痙攣伴收縮痛熱痙攣好發(fā)部位：腓腸肌，咀嚼肌、腹直肌、腸道平滑肌發(fā)作特點(diǎn)：痙攣性，對稱性，陣發(fā)性

--------Assessment--------嚴(yán)重的肌肉痙攣伴收縮痛多見于健康的青壯年熱痙攣中暑衰竭環(huán)境溫度增高失鹽大量出汗失水血容量↓體表血管擴(kuò)張管床容積↑--------Assessment--------血管舒縮調(diào)節(jié)障礙15

多見于老年人和有慢性疾病患者

周圍循環(huán)衰竭的癥狀熱衰竭汗腺疲勞散熱相對或絕對不足體溫急劇升高中暑高熱(熱射病)環(huán)境溫度增高大量出汗--------Assessment--------

臨床表現(xiàn)為中暑“三聯(lián)征”高熱：直腸溫度可達(dá)41℃-43℃無汗意識障礙

多見于老年人和熱適應(yīng)不良者--------Assessment--------熱射病T>38℃中暑高熱熱痙攣熱衰竭重度中暑臨床表現(xiàn)治療入院急救處理T>38℃早期周圍循環(huán)衰竭輕度中暑及時處理，3～4小時可恢復(fù)正常T<38℃非特異性身體不適先兆中暑迅速脫離高溫環(huán)境，短期休息可恢復(fù)--------Assessment--------19

男，65歲，農(nóng)民。1999年8月9日戶外勞動4h后突然昏倒在地，神志不清，急診入院。查體：T40℃，HR110次/min，R32次/min，Bp90/60mmHg，深昏迷狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔等大等圓約1.5mm,對光反射消失。雙下肢陣發(fā)性抽搐，大小便失禁。

輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞增高。血生化檢查示低鈉、低氯、低鉀。頭顱CT未見異常。胸片未見異常。大便常規(guī)（-）、腦脊液檢查（-）。21

使病人盡快脫離高溫環(huán)境

迅速降溫

保護(hù)重要臟器功能急救原則

環(huán)境降溫體表降溫體內(nèi)降溫降溫物理降溫藥物降溫23

糾正水電解質(zhì)紊亂防治急性腎衰、腦水腫等并發(fā)癥對癥處理護(hù)理要點(diǎn)24

密切觀察病情變化保持有效降溫

對癥護(hù)理密切觀察病情變化25

降溫效果的觀察

并發(fā)癥的監(jiān)測

與高熱伴隨的其他癥狀的觀察26

保持呼吸道通暢

口腔護(hù)理

皮膚護(hù)理

飲食護(hù)理

驚厥的護(hù)理

對癥護(hù)理預(yù)防

進(jìn)行預(yù)防中暑的衛(wèi)生宣傳；熱適應(yīng)鍛煉；補(bǔ)充含鹽清涼飲料與營養(yǎng)；改善勞動環(huán)境與居住條件；重視老、弱、病、孕的夏季保健；執(zhí)行有關(guān)高溫作業(yè)禁忌證規(guī)定。27第二節(jié)淹溺28概念：人淹沒于水或其他液體中，由于液體充滿呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)生窒息和缺氧，并處于臨床死亡狀態(tài)稱為淹溺。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱之為溺死。水中救出后暫時性窒息，尚有大動脈搏動者稱之為近乎淹溺。淡水淹溺淡水淹溺血液稀釋低鈉、低氯及低蛋白血癥紅細(xì)胞破碎，血管內(nèi)溶血高鉀血癥心室顫動心臟停搏死亡過量游離血紅蛋白堵塞腎小管急性腎功能衰竭海水淹溺海水(高滲)高鈣血癥高鎂血癥心律失常，心臟停搏血管擴(kuò)張，血壓下降鈣、鎂離子使肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損大量水分及蛋白質(zhì)向肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)滲出急性肺水腫心力衰竭死亡肺組織內(nèi)呈高滲狀態(tài)面部青紫腫脹、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止；口鼻充滿泡沫或泥沙、雜草；腹部膨脹，胃內(nèi)充滿水呈胃擴(kuò)張狀態(tài)；聽診兩肺布滿濕羅音32臨床表現(xiàn)33

迅速使溺水者出水保持呼吸道通暢

倒水處理:時間不宜過長(1min)

心肺復(fù)蘇術(shù)現(xiàn)場救護(hù)37

保暖維持呼吸、循環(huán)功能對癥治療糾正血容量：海水淹溺勿用鹽水防止腦水腫防治肺水腫、肺部感染保護(hù)肝、腎功能注意其他并發(fā)癥的及時處理院內(nèi)救護(hù)第三節(jié)觸電觸電：一定強(qiáng)度的電流通過人體造成機(jī)體損傷和（或）功能障礙，甚至死亡低壓電電擊：≤380V電擊高壓電電擊：＞1000V

超高壓電電擊：電壓10000萬 V，電流30萬A或雷擊39據(jù)統(tǒng)計，美國每年因電擊傷致死1200人，電擊致傷殘者約為死亡人數(shù)的30倍。我國農(nóng)村每年因電擊死亡約5000人。上海市每年院前救治電擊傷450余例,以7、8月最多。40電流本身的作用：cell去極化骨骼肌細(xì)胞去極化肌肉痙攣心肌cell去極化心肌強(qiáng)直性收縮 室顫、心臟停搏N.S.意識喪失、驚厥熱效應(yīng)、光效應(yīng)：電燒傷42發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)（1）全身表現(xiàn)輕型：出現(xiàn)頭暈、心悸、面蒼白、口唇發(fā)紺、驚恐、四肢無力、接觸部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及脈搏加快，敏感者可出現(xiàn)暈厥、短暫意識喪失，一般都能恢復(fù)。重型：高電壓電流引起呼吸中樞麻痹，若不及時搶救，10min內(nèi)即可死亡。若系高電壓、強(qiáng)電流電擊，呼吸循環(huán)中樞同時受累，多立刻死亡。（2）局部癥狀:皮膚電燒傷。低壓電:燒傷見于電流的出入口，入口比出口重。傷面小(0.5~2cm)、分界清、邊緣整齊。創(chuàng)面焦黃或灰白色，中央凹陷，無痛干燥，偶有水泡。高壓電:面積大、傷口深。傷口呈干性創(chuàng)面，可有水泡，或壞死、炭化。傷者被拋擲可造成骨折。（3）并發(fā)癥：電擊傷可引起短期精神異常、心律失常、肢體癱瘓、繼發(fā)性出血或血供障礙、局部組織壞死繼發(fā)感染、高鉀血癥、酸中毒、急性腎功能衰竭、周圍神經(jīng)病、永久性失明或耳聾、內(nèi)臟破裂或穿孔等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:早期可出現(xiàn)肌酸磷酸激酶及其同工酶、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的活性增高，尿液紅褐色為肌紅蛋白尿。心電圖檢查常表現(xiàn)為心室纖顫，傳導(dǎo)阻滯或房性、室性期前收縮。救治與護(hù)理救護(hù)原則:規(guī)程處理、脫離電源、分秒必爭、有效搶救。（一）現(xiàn)場救護(hù):迅速脫離電源關(guān)閉電掣、挑開電線(用絕緣木棒、竹竿)、切斷電線(用絕緣剪、干燥帶木柄的刀、斧或鋤頭)、拉開觸電者(用干燥的衣服、毛巾、繩子)。輕型觸電:就地觀察或平臥休息1-2小時。重型觸電:立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。（一）現(xiàn)場救護(hù)1.迅速脫離電源：（1）關(guān)閉電掣/切斷電線（2）挑開電線（3）拉開觸電者協(xié)助脫離電源:注意事項(xiàng)避免給觸電者造成其他損害。注意自身安全，斷電前不能直接用手去接觸傷員，救援者最好戴上橡皮手套，穿橡膠鞋。普通電燈開關(guān)不能作為切斷電源的措施，因?yàn)橹荒芮袛嘁桓€，火線可能沒有切斷。包扎電燒傷傷口。雷擊時，要迅速到就近的建筑物內(nèi)躲避，千萬不要在大樹下躲避。立刻召喚救護(hù)車送醫(yī)院進(jìn)一步處理。（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1.保持呼吸道通暢，維持有效呼吸:早期氣管插管、人工呼吸正壓吸氧，注意清除氣道內(nèi)分泌物。2.心電監(jiān)護(hù)和糾正心律失常:首選腎上腺素復(fù)跳、利多卡因除顫。3.創(chuàng)面處理:包扎保護(hù)創(chuàng)面，防止感染，必要時用抗生素或TAT。傷后3-6天切痂植皮。4.筋膜松