子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀課件

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）是一種迷惑不解的婦科常見病?，F(xiàn)代研究的深入正在揭開“它”的神秘面紗，從基礎(chǔ)及臨床二個(gè)方面尋找突破口，可喜的是研究的日漸深入，已有一定的進(jìn)展，它將成為新世紀(jì)的重大課題之一，也是我們國(guó)家重點(diǎn)課題之一。

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀定義：

傳統(tǒng)認(rèn)為具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其它部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。現(xiàn)有學(xué)者提出異位種植的子宮內(nèi)膜存在“自我消融現(xiàn)象”，為依賴雌激素月經(jīng)副現(xiàn)象，只有當(dāng)異位內(nèi)膜反復(fù)出血并引起癥狀時(shí)，才能稱為子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀

陰道直腸腺肌瘤或陰道直腸內(nèi)異癥（Rectovaginal，adenomyomaorendometriosis）是指陰道直腸間有明顯痛性結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為EM，但腹腔鏡檢查盆腔正常，其發(fā)生與苗勒氏管殘跡化生有關(guān)，或稱繼發(fā)性苗勒氏管系統(tǒng)（SecondaryMulleriansystem）。主要由平滑肌、異?；钴S腺體組成，無分泌功能，激素受體含量少，較少受卵巢激素影響。子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀流行病學(xué)調(diào)查

發(fā)病率占婦科住院手術(shù)婦女的15%，近年來明顯升高（其實(shí)還要高）。

流行特點(diǎn)：好發(fā)于育齡期婦女，其中以25-45歲多見。近年來陸續(xù)發(fā)現(xiàn)有年輕化趨勢(shì)。在絕經(jīng)后婦女常有發(fā)現(xiàn)，妊娠也不能完全阻斷EM的發(fā)生，并有惡變傾向，約0.7-1%。在有不孕癥及盆腔疼痛患者中，比例可達(dá)21-48%。

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀發(fā)病的高危因素免疫功能紊亂月經(jīng)異常生殖道畸形遺傳因素：EM家族史陽性者，發(fā)病率高于對(duì)照組，且患者年齡較輕，病情較重，單卵雙胎常同時(shí)發(fā)現(xiàn)EM。

EM和卵巢腫瘤有相關(guān)性：內(nèi)膜樣癌及透明細(xì)胞癌。二惡英（dioxin）：一種化學(xué)工業(yè)制劑，垃圾燃燒中含量高，是一種重要的環(huán)境激素，促進(jìn)EM種植。

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀人工流產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)，絕育術(shù)（宮角壓力增大致腺肌瘤）發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家緊身衣造成腹盆腔內(nèi)壓改變易形成EM念珠菌感染與EM發(fā)病有關(guān)：白色念珠菌可激活巨噬細(xì)胞引起IL-1，TNF-α及前列腺素E2升高，補(bǔ)體C介導(dǎo)的吞噬作用受到制抑，是自身免疫性變化觸發(fā)因素。EM患者及其家屬的過敏體質(zhì)：過敏反應(yīng)及過敏性疾病存在IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，引起人們關(guān)注。子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀病因?qū)W研究

Sampson學(xué)說（1925）：經(jīng)血逆流種植學(xué)說

Meyer學(xué)說（20世紀(jì)初）：上皮化生學(xué)說醫(yī)源性播散理論：種植學(xué)說

血管淋巴轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)離盆腔部位腹腔內(nèi)環(huán)境異常：腹腔液中細(xì)胞及生化組成不同造成條件性EM：免疫系統(tǒng)功能正常時(shí)，機(jī)體防御功能是以阻止內(nèi)膜種植，逆流經(jīng)血僅形成EM產(chǎn)生的條件或環(huán)境。疾病性EM：機(jī)體抵抗力下降，一些內(nèi)膜逃避免疫監(jiān)視呈異位生長(zhǎng)、種植，出現(xiàn)損傷及疾病。子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀研究動(dòng)向

子宮內(nèi)膜種值與生長(zhǎng)完成三步曲：粘附—侵襲—血管形成激素與受體在促進(jìn)和抑制過程中起重要作用（ER-α）局部和盆腹腔各種酶、酶抑制劑、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子等在其中產(chǎn)生影響。

EM遺傳基因：近期研究已發(fā)現(xiàn)EM患者在位內(nèi)膜或異位內(nèi)膜基因差異，這將預(yù)示：

（1）基因差異體現(xiàn)EM患者與正常在位內(nèi)膜的區(qū)別。（2）是異位內(nèi)膜與在位內(nèi)膜差異。（3）是EM患者經(jīng)血內(nèi)膜在異地粘附、侵襲、生長(zhǎng)能力的關(guān)鍵。（4）為EM基因治療奠定理論和實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀EM的綜合認(rèn)識(shí)

遺傳性疾病免疫性疾病炎癥性疾病出血性疾病器官依賴性疾病激素依賴性疾病基因變異性疾病

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀疼痛：周期性痛經(jīng)，占30-50%，其余可在周期任何時(shí)候疼痛與病變深度有關(guān)，與大小無關(guān)進(jìn)行性加重（用藥——針——臥床）性交痛（要求特異性體位）慢性盆腔痛（持續(xù)6個(gè)月以上）并非繼發(fā)性痛經(jīng)患側(cè)腰腿痛不孕：占30-50%，EM是繼發(fā)不孕主要原因。月經(jīng)異常：過多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)則出血，與卵巢功能異常有關(guān)。非子宮部位出血：咳血、血尿、便血、鼻衄、癲痕出血增大。主要癥狀子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀CA125與EM抗體的檢測(cè)意義I-II期EM血CA125值大多正常：III-IV期EM血CA125多為陽性囊內(nèi)液高于血清CA125血清CA125值與痛經(jīng)程度成正比EM患者CA125呈中高度表達(dá)，一般在200U/ml以下。腹腔液中CA125水平較血清CA125高10-100倍，經(jīng)高倍稀釋（1：100）檢測(cè)腹腔液水平能正確反應(yīng)病情程度。輔助檢查子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀CA125值陰性不排除血清CA125水平與AFS評(píng)分呈正相關(guān)，敏感性50-68%，特異性>90%。血清子宮內(nèi)膜抗體陽性率>60%，與病情程度無關(guān)；敏感性60-90%，特異性60-100%（但在抗體制備及檢測(cè)方法差異很大）血清CA125升高合并子宮內(nèi)膜抗體陽性，雖然感性降低，特異性可達(dá)100%，診斷基本成立。血清CA125在手術(shù)及藥物治療后，水平也隨之下降，可用于監(jiān)測(cè)EM患者治療后療效。

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀腹腔鏡檢查診斷意義子宮內(nèi)膜異位病灶腔鏡下分類及表現(xiàn)：（1）無色素異位病灶：小水泡，漿液性囊泡，表現(xiàn)隆起。（2）含色素異位病灶：紫蘭色結(jié)節(jié)——出血囊泡——煤渣樣散在——含鐵血紅素著色——點(diǎn)狀出血斑——漿膜下出血——EM囊腫（3）EM繼發(fā)病變——粘連和攣縮瘢痕（4）血管增生——以病灶為中心放射狀分布，或增生錯(cuò)綜不規(guī)則（5）人工氣腹介質(zhì)CO2有助于病灶顯示（30min后）子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀（6）腹膜缺損——環(huán)形、篩孔樣缺損。多分布于闊韌帶后葉、后陷窩及骶韌帶對(duì)側(cè)，由腹膜纖維化瘢痕化而致。（7）卵巢EM囊腫是卵巢皮質(zhì)內(nèi)陷形成，分表面型及內(nèi)陷型兩種，對(duì)激素反應(yīng)不同，可表現(xiàn)為皮質(zhì)表面色澤改變和局部隆起。（8）一般大網(wǎng)膜無粘連，如鏡下粘連表明囊腫破裂或并有感染。（9）結(jié)節(jié)性EM：組織學(xué)特征——成纖維和肌組織為主要成分，含有稀少的、伸展的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組織，表面呈結(jié)節(jié)狀隆起時(shí)可在鏡下發(fā)現(xiàn)，對(duì)藥物一般不敏感。子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀特殊部位EMEM早期臨床誤診率可達(dá)70%，而發(fā)生在盆腔外特殊部位誤診率更高，在生殖器外發(fā)生率高達(dá)34%，雖有癥狀，但無特征。有經(jīng)驗(yàn)者診斷率為75%，無經(jīng)驗(yàn)者僅為20%，腹腔鏡提高診斷率達(dá)95%。

特點(diǎn)：病灶大小與疼痛不成比例有時(shí)不與盆腔EM并存少數(shù)絕經(jīng)后婦女仍有活性妊娠并不完全抑制病情發(fā)展

結(jié)論：增加診治難度，造成不必要臟器切除，鑒別診斷困難。

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀臨床分類：腸道EM：占3-37%，直腸>乙狀結(jié)腸>闌尾、末端回腸泌尿道EM：占1.2%，膀胱（84%）>輸尿管（15%）>腎臟（4%）>尿道（4%）。瘢痕EM：腹壁、會(huì)陰、陰道等，醫(yī)源化EM誤診率達(dá)17.26-63.63%，手術(shù)史主要以婦產(chǎn)科手術(shù)種類為主。肺部EM：氣胸、血胸、咳血、肺部結(jié)節(jié)、合并胸膜和橫隔EM。其它：臍EM、腹股溝EM、腹膜后EM、淋巴結(jié)EM。子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀EM急腹癥現(xiàn)象病因：

異位囊腫壁糟脆異位囊腫壁厚薄不均異位囊腫粘連處張力大隨月經(jīng)周期激素影響發(fā)生出血，囊內(nèi)壓升高致破裂外力作用或自發(fā)破裂診斷率：國(guó)內(nèi)報(bào)道目前為37.5-78%發(fā)生率：卵巢內(nèi)異癥破裂發(fā)生率為8%時(shí)間：常見于月經(jīng)后半期或經(jīng)期

術(shù)中發(fā)現(xiàn)巧克力液量報(bào)道100-1000ml，常見100-200ml。手術(shù)范圍：根據(jù)病變程度、年齡及對(duì)生育的要求而定。腹腔鏡仍是首選方法。

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀EMR-AFS分期不足及局限性

記分存在隨意性不能完全反應(yīng)事實(shí)有肉眼觀察方面錯(cuò)誤對(duì)生育的估計(jì)不確切不能反應(yīng)病變類型及時(shí)期不能表達(dá)疼痛非臨床參數(shù)（生化、內(nèi)分泌指標(biāo)、標(biāo)志物等）組織學(xué)檢查沒有累及深部器官不清非典型上皮變化缺乏子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀建議改良R-AFS分期（加入）：

疼痛的分類病變的廣泛性，有V期病變的大小、類型記錄病變活動(dòng)性組織學(xué)評(píng)價(jià)

CA125水平子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀EM癌變新說

EM是常見良性疾病，研究表明，它可能經(jīng)歷非典型子宮內(nèi)膜異位癥（atypicalEM，aEM）階段發(fā)展至惡性腫瘤，可以認(rèn)為是EM惡變的癌前病變。惡變發(fā)生率：0.33-1.5%。惡變部位：78%發(fā)生在卵巢，22%發(fā)生在卵巢外。惡變主要類型為子宮內(nèi)膜樣癌，約占75%，其次為透明細(xì)胞癌，肉瘤等。卵巢EM存在不典型腺體改變占3-6%。子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀不典型增生分輕、中、重度，有惡性潛能，長(zhǎng)期可能發(fā)展成卵巢癌，輕中度約占20%，重度占3.6%。EM惡變確診條件：癌細(xì)胞和異位內(nèi)膜組織并存二者具有組織學(xué)上相關(guān)性排除其它原發(fā)腫瘤存在顯微鏡下異位子宮內(nèi)膜向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀建議病理學(xué)家作出EM是否合并非典型異位癥報(bào)告雌激素導(dǎo)致EM發(fā)生惡變及癌前病變。雌激素來源途徑：產(chǎn)生雌激素腫瘤卵巢間質(zhì)增生內(nèi)源性雌激素轉(zhuǎn)化激素替代治療（HRT）雌激素導(dǎo)致EM惡變常見為分化好的腺癌，占69%，預(yù)后好，5年生存活率為82%。EM惡變常早期發(fā)現(xiàn)，分化好，應(yīng)手術(shù)切除，做淋巴活檢，病變限于卵巢者，術(shù)后孕激素治療；已有轉(zhuǎn)移者可行化療。

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀治療

治療目的：

減輕及控制疼痛治療及促進(jìn)生育減縮及去除病灶預(yù)防及減少?gòu)?fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率50-60%）

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀五個(gè)最好治療

腹腔鏡是最好的治療卵巢抑制是最好的治療助孕技術(shù)是最好的治療促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）是最推崇藥物“反向添加”及“退縮方案”是減輕副作用的最佳選擇

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀EM治療對(duì)策

抗粘附抗侵襲抗血管生成抗雌激素治療基因治療子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀考慮治療條件

年齡大小癥狀程度病變程度妊娠的希望既往治療狀態(tài)子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀手術(shù)必要性

明確診斷，不主張“試驗(yàn)治療”明確病變程度、類型、侵潤(rùn)范圍切除病灶、破壞及減滅病變確定期別及下一步治療方案分離粘連、恢復(fù)解剖位置，有助于妊娠減輕癥狀減少或預(yù)防復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀手術(shù)種類

保守性手術(shù)半根治性手術(shù)根治性手術(shù)

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀卵巢EM手術(shù)目的

卵巢囊腫除外惡性切除異位灶（剔除巧囊）減少卵巢損傷，保護(hù)卵泡減少術(shù)后粘連，分離及沖洗腹腔鏡手術(shù)為首選子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀藥物治療歷史

50年代：開始藥物治療

60年代：激素類藥物——避孕治療

70年代：丹那唑應(yīng)用

80年代：GnRHa（1984），內(nèi)美通

90年代：GnRHa（gonadotrophinreleasinghormoneanalogues，GnRHa）及反相添加治療，縮退治療.子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀藥物治療理論基礎(chǔ)

異位內(nèi)膜中含有ER、PR及受體亞型雌激素引起增生雄激素抑制增生假孕療法：抑制下丘腦及垂體分泌，副反應(yīng)輕丹那唑：雄激素甾體衍生物，類雄激素作用，抑制垂體促性腺功能，抑制E2合成、內(nèi)膜生長(zhǎng)。（E2

維持在146pmol/L）

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀米非司酮：孕激素拮抗劑，抗孕激素導(dǎo)致無排卵狀態(tài)，使用后E2處于230pmol/L，使異位內(nèi)膜對(duì)E2

缺乏反應(yīng)，產(chǎn)生凋亡。GnRHa：可抑制FSH及LH分泌，使E2水平下降至絕經(jīng)水平，出現(xiàn)“藥物性切除卵巢”作用，閉經(jīng)，疼痛消失、病灶縮小，達(dá)到治療目的，增加骨丟失。E2在73pmol/L。子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀雌激素治療窗理論不同組織或器官對(duì)雌激素敏感性不同

治療窗定義：調(diào)整雌激素水平在一個(gè)既能控制異位內(nèi)膜生長(zhǎng)又能預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)問題水平。不同組織對(duì)E2敏感性高低依次為：

骨及鈣代謝促性腺激素陰道上皮血脂肝蛋白子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀雌激素依賴疾病對(duì)E2敏感性高低依次為：

乳腺癌（E2在37-73pmol/L時(shí)促其生長(zhǎng)）子宮肌瘤（E2在55-92pmol/L時(shí)體積縮小50%）子宮內(nèi)膜（E2在37-73pmol/L時(shí)萎縮，在238pmol/L時(shí)生長(zhǎng)）

GnRHa治療后，E2降至73pmol/L子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀結(jié)論：

骨代謝對(duì)E2最敏感，子宮內(nèi)膜敏感性最低。治療窗應(yīng)在既不影響骨代謝又不刺激內(nèi)膜生長(zhǎng)的最低E2間。

E2在110-165pmol/L之間可作為雌激素治療窗。請(qǐng)注意治療窗有個(gè)體差異，因人確定用藥方案，必要時(shí)檢測(cè)E2水平。

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀EM新動(dòng)向

美國(guó)圣地亞哥第八界國(guó)際子宮內(nèi)膜異位癥大會(huì)（2002-2-26）會(huì)議主要內(nèi)容：

基礎(chǔ)與臨床研究慢性盆腔疼痛與不孕

EM與HRT

診斷與治療新進(jìn)展子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀流病調(diào)查700例EM，60對(duì)雙胞胎姐妹，有家族聚集性美猶他州117個(gè)三代EM中，49%至少有2代血親

特點(diǎn)：

（1）染色體不穩(wěn)定（2）有癌基因表達(dá)，P53

（3）雜合性丟失（LOH）：卵巢癌常見（4）不正常細(xì)胞生長(zhǎng)（5）新生血管形成和生長(zhǎng)（6）侵襲性：模型建立，發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞在1小時(shí)可有侵潤(rùn)。子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀MMP（matrixmetalloproteinases，MMPs）細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶（降解細(xì)胞外基質(zhì)，使異位細(xì)胞植入）TIMPs（tissueinhibitorsofmetalloproteinases）MMP的天然抑制劑（1）MMP高水平是侵襲力增加的標(biāo)志（2）MMP/TIMP表達(dá)在月經(jīng)周期各階段不同，維持平衡（3）GnRHa可直接作用于MMP（4）MMP與細(xì)胞因子、免疫細(xì)胞和激素相互作用（5）有四種MMP抑制劑可阻止垂體移植誘導(dǎo)的EM及腺肌癥發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀慢性盆腔痛（chronicpelvicpain，CPP）

特點(diǎn)：

性質(zhì)：疼痛尖銳部位：深部及皮膚表面均有痛點(diǎn)方向：放散性時(shí)間：與月經(jīng)有關(guān)或無關(guān)合并事件：月經(jīng)、性生活、排尿、藥物、飲食、大便等腹腔鏡是診斷CPP金標(biāo)準(zhǔn)不能解釋CPP可能就是EM，但比例甚高未查出病因，無惡性先兆，先應(yīng)用止痛及避孕，消炎藥有一定合理性子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀結(jié)論：

盆腔疼痛是EM主要癥狀

EM又是CPP的主要原因

71-87%的CPP有EM80%EM有CPP

外科手術(shù)可使80%CPP癥狀緩解（開腹、腔鏡）

子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀EM與不孕：助孕是積極措施

卵子質(zhì)量受EM影響

LUF學(xué)說可達(dá)14%

抗EM抗體存在，自身免疫綜合征巨噬細(xì)胞的功能排卵及輸卵管功能障礙盆腔炎癥助孕生殖技術(shù)是重要的主動(dòng)的措施

IVF/ET受孕比促排卵（COH）和人工受精（AIH）比例高子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)及臨床研究現(xiàn)狀EM診治規(guī)范

腹腔鏡診斷、處理內(nèi)分泌調(diào)查：找出其它不孕因素輕、中度EM：期待半年，指導(dǎo)受孕。輔助生育技術(shù)（ass