臨床科室業(yè)務管理日（三個周）學習活動記錄資料匯編 神經(jīng)外科

總則

業(yè)務管理日的開展，旨在要求各科室認真發(fā)現(xiàn)問題、查找

問題、并限期整改問題，所以科室在自查時一定積極發(fā)現(xiàn)問題并

限期整改，同樣的問題反復出現(xiàn)，質(zhì)控部門將加大處罰力度。

注：此表單中與《科室工作記錄手冊》中重復的內(nèi)容，《科

室工作記錄手冊》中將不再填寫，不重復的內(nèi)容按照原要求繼續(xù)

認真填寫。

對本表單填寫內(nèi)容及空間原則上不允許調(diào)整，如確實有必

要在表單完整的前提下，可適度調(diào)整。

此表單，請各科室在業(yè)務管理日當天完成，并在當天上報

醫(yī)務科，內(nèi)科發(fā)張明瑛、宋長亮；外科發(fā)柳業(yè)、趙卿；內(nèi)外科均

發(fā)給楊琦科長。醫(yī)務科審核后會及時將結(jié)果匯總，并反饋給相關(guān)

部門及科室。

一、主任查房記錄

主任查房記錄填寫前應詳閱主任查房評分標準，按照其中順

序進行準備，并逐項做好記錄，并給出評價，期逐漸模式化，標

準化，當然，在臨床實踐中有更好的模式可以提出建議，共同研

討改進。表單的各項內(nèi)容請認真填寫，力求從表單上能夠看到查

房的全過程。

項目內(nèi)容評價及不足

1、除危重患者留有一名必須家屬陪護外，將其余家屬暫

查房時安排到中廳，保持查房時整潔、安靜需對患者化驗數(shù)

1.

準備據(jù)掌握具體詳細

2、將所有患者影像學資料準備齊全，放置在患者床頭

3、通知全體醫(yī)師共同查房，住院醫(yī)師床頭回報病例

查房

2.硬膜外血腫

主題

歐家欣

報

匯入院前3小時，被人用鐵管打傷頭部，當即神志不清（具

歷

3.病體受傷機制及昏迷時間不詳），醒后自覺頭痛、頭暈，并

伴頭部少量出血，頻繁惡心及嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)

容物。頭顱CT提示雙側(cè)潁頂部硬膜外血腫。

詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;檢查

五項

4.病歷質(zhì)量；檢查醫(yī)護人員“三基”水平，包括影像資料及

檢查

心電圖等閱讀;查詢病人對療效的感受和意見

1問：硬膜外血腫手術(shù)指征

1答:幕上大于30ml,慕下大于10ml,中線移位大于0.5cm

手術(shù)指征、手術(shù)

三問2問：急癥硬膜外血腫手術(shù)時機時機的評估需詳

5.

三答細全面，要綜合

2答：在全身病情穩(wěn)定條件下，具有手術(shù)指征，若患者意

患者全身情況

識受到影響，需盡快手術(shù)，解除壓迫，

硬膜外血腫是神經(jīng)外科常見病種，多急性外傷起病，病情

變化快，迅速，若能盡早及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取措施處

理，可提高患者生存率及預后率。

手術(shù)指征：1.意識障礙程度逐漸加深；2.顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力

在2.7kpa以上，并呈進行性升高表現(xiàn)；3.有局灶性腦損害

講解體征；4.在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；5.兒童硬膜外

6.

解答血腫幕上大于20mL慕下大于10ml可考慮手術(shù)；6.尚無

明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕

上大于30m1,慕下大于10mL顆部大于20ml,或血腫雖

不大但中線移位大于1cm）腦室或腦池受壓明顯者；7.橫

竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其他原因引起的進行性

顱內(nèi)壓增高征象，應積極手術(shù)。

英文

用

7.應Epiduralhematoma加強英文學習

問題

匯總

增強專業(yè)指征熟悉，指征把握及手術(shù)評估（包括手術(shù)預見

8.及整

及預后）

改計

劃

備注記錄內(nèi)容言簡意賅，重點突出，體現(xiàn)查房核心內(nèi)容（參考查房考核標準）。

二、門急診病歷檢查

門急診病歷檢查力求精細有時效，即每次檢查時不必過多，5份足以，可按照“木桶原理”選擇

相對短板進行檢查，力求有代表性，并積極發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，限期整改，在檢查的過程使大家學

習標準，結(jié)合標準督促大家養(yǎng)成良好的書寫習慣，每周檢查5份，每月下來每位醫(yī)師均應被檢查到。

并有分析有改正措施，循環(huán)往復形成PDCA—即戴明環(huán)。

分扣分及原由（病歷號）

項目評分標準值

1171928310096295111637221175383811411566

A：一患者一般信息錯誤，每項扣0.5分（如掛

般項號室出現(xiàn)明顯錯誤信息，就診大夫有責任更1

目改或要求更改）

否決

B1無主訴

項

重點不突出；不準確或存在錯別

B2111

B：主字

訴

B3不簡明扼要，超過20字1

存在簡單復制或套用模板等情

B42

況，內(nèi)容矛盾

否決

CC1無現(xiàn)病史

項

內(nèi)容與主訴不相符；

CC22

或為主訴的簡單復制

初

診CC3內(nèi)容過于簡單21

c(

)CC4無鑒別內(nèi)容21

存在簡單復制或套

CC52

用模板，內(nèi)容矛盾

（非開藥病歷）前后2

CC65

C：現(xiàn)次或多次病歷內(nèi)容雷同

病史否決

CF1無現(xiàn)病史

項

未描述治療后自覺癥狀

CF221

變化；或為主訴的簡單復制

復診CF3無治療效果描述2

(CF)CF4無重要檢查結(jié)果2

不能確診的缺鑒別

CF51

內(nèi)容

前后2份病歷存在簡

CF6單復制或套用模板等情況，2

內(nèi)容矛盾

D：DI未記錄與本病診斷相關(guān)的既往史；1

既

往

1

史缺重要藥物過敏史

D2

缺查體內(nèi)容（開

否決

E1

藥病歷除外）項

存在簡單復制或

2

E1

套用模板等情況，

內(nèi)容矛盾

初

E

缺與主訴有關(guān)

E23

診

的專科查體

查體描述不完

2

E3

整或不全面

存在虛假體檢

E：

2

E4

內(nèi)容書寫

查

缺病情變化后

體

3

EF-1

的查體

初診的陽性體

2

EF-2

征未復查

存在簡單復制

復

EF

2

EF-3

或套用模板等

診

情況，內(nèi)容矛盾

存在虛假體檢

EF-4

2

內(nèi)容書寫

否決

F缺處置內(nèi)容

項

F1處置與診斷不相符2

格式缺陷，或存在簡單復制或套

FF22

用模板等情況，造成內(nèi)容矛盾

F3無健康教育、指導1-3條，1111

處

置F4檢查或治療有缺陷1

F5未記錄病情交代和或診斷證明2

F6復查未注明復查具體時間1

（非開藥病歷）前后2次或多次

F75

病歷內(nèi)容雷同

否決

G1無診斷

G項

G2診斷不規(guī)范或不全1

診

斷

G3待查無臨床首先考慮的可能診斷2

合格合格合格合格合格

H1用藥超量否決

合格合格合格合格合格

H:用H2用藥無依據(jù)否決

合格合格合格合格合格

藥H3重復用藥否決

合格合格合格合格合格

H4抗菌藥物不合規(guī)范否決

9899989898

扣分合計注：否決項扣分20分；

楊曉明楊曉明楊曉明楊曉明楊曉明

書寫醫(yī)師

1、既往史里缺藥物過敏史

問題

2、藥物過敏史寫在個人史里

匯總

3、復查病人缺查體變化內(nèi)容

整改

4、主訴缺癥狀的維持時間

措施

三、住院病歷檢查記錄

住院病歷檢查力求精細有時效，即每次檢查時不必過多，3份足以，可按照“木桶原理”選擇相

對短的木板進行檢查，力求有代表性，積極發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、限期整改，在檢查的過程使大家學

習標準，結(jié)合標準督促大家養(yǎng)成良好的書寫習慣，每周檢查3份，每月下來每位醫(yī)師均應被檢查到。

并有分析有改正措施，循環(huán)往復形成PDCA—即戴明環(huán)。

其中特別強調(diào)最后加的幾項內(nèi)容：醫(yī)患談話的及時合理完成，紙質(zhì)病歷信息的完整性，電子病歷

及時歸檔，手術(shù)安全核查表的填寫，對相關(guān)科室病歷記錄的督促改進責任等。

扣分及理由（病歷號）

扣分

項目分值與檢查要求扣分標準

分值

491700489712491625

某項未填寫、填寫不規(guī)范、填

病案首頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范0.5/項1.0

寫錯誤

一般

一般項目填寫齊全、準確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項0.51.0

項目1

1.簡明扼要，不超過20個字，能導出主訴超過20個字、未導出第一

1

第一診斷診斷

主訴2

2.主要癥狀（體征）及持續(xù)時間，原主訴不規(guī)范或用體征或用診斷

1

則上不用診斷名稱代替代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥

扣

分扣分及理由（病歷號）

分

孫已7T怛國但苴交不扣分標準值

491700489712491625

狀的

起病時間描述不準確或未寫有

1.起病時間與誘因1

無誘因

2.主要癥狀、體征的部位、時間、性

部位、時間、性質(zhì)、程度及伴

質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體1/項

隨病情描述不清楚

征描述

缺有鑒別診斷意義的重要陰性

3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征1

現(xiàn)病史8癥狀與體征

4.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)

1.5/項1.5

效果過未描述

5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.5

6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療

缺或描述不準確2

重要內(nèi)容簡述

1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、缺重要臟器疾病史，尤其與鑒

"項

腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史別診斷相關(guān)的

既往史32.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸

缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項

血史

3.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不致1

1.記錄與個人有關(guān)的生活習慣、嗜好

個人史1個人史描述有遺漏0.5

和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史

扣

分扣分及理由（病歷號）

分

孫已7T怛國但苴交不扣分標準值

491700489712491625

婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不

2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史0.5/項

規(guī)范

1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳如系遺傳疾病，病史詢問少于

0.5

傾向的病史及類似本病病史三代家庭成員

家族史1

2.直系家族成員的健康、疾病及死亡家族中有死亡者，死因未描述；

0.5/項

情況或未記錄父母情況

頭顱五官、胸、腹、四肢及神

1.項目齊全，填寫完整、正確經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界1/項

未用表示；肝脾大未用圖示

體格2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點與本次住院疾病相關(guān)查體項目

檢查5描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者2/項

充分未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)

專科檢查不全面；應有的鑒別

3.?？茩z查情況全面、正確2/項

診斷體征未記或記錄不全

記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其

輔助有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄

結(jié)果，寫明檢查H期、外院檢查注明1

檢查1有缺陷

醫(yī)院名稱

無初步診斷：僅以癥狀或體征

1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列

待查代替診斷；初步診斷書寫2

診斷3有序

不規(guī)范

2.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名2

扣

分扣分及理由（病歷號）

分

孫已7T怛國但苴交不扣分標準值

491700489712491625

*無入院記錄，或入院記錄未在

3.*入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)單項

患者入院后24小時內(nèi)完成，或

治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成否決

非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄

1.*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師*首次病程記錄未在患者入院單項

在患者入院后8小時內(nèi)完成后8小時內(nèi)完成否決

2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納

照搬入院病史、體檢及輔助檢

提煉，寫出病例特點，要求重點突出，21

查，未歸納提煉

邏輯性強

首次病程

3.擬診討論應緊扣病例特點，寫出對

記錄5診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)無分析討論、無鑒別診斷、分

4

及鑒別診斷；必要時對治療中的難點析討論不夠

進行討論

4.針對病情制訂具體明確的診治計診療計劃用套話、無針對性、

2

劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路不具體

1.*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入*上級醫(yī)師首次查房記錄未在單項

院后48小時內(nèi)完成患者入院有48小時內(nèi)完成否決

上級醫(yī)師2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補未記錄上級醫(yī)師查房對病史有

1111

首次查房充、查體有無新發(fā)現(xiàn)無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

紀錄53.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論無分析討論、無鑒別診斷或分

（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診析討論不夠，或與首次病程記4

療計劃和具體醫(yī)囑錄中的內(nèi)容相似

扣

分扣分及理由（病歷號）

分

項目分值與檢查要求扣分標準值

491700489712491625

對一般患者未按規(guī)定時間記錄

日常上級1.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病2/次

上級醫(yī)師查房記錄的

醫(yī)師查房危至少每天--次，病重至少每兩天一

危重患者未按規(guī)定時間記錄主

記錄5次，病情穩(wěn)定每周至少二次）3/次

治醫(yī)師查房記錄者

2.主治醫(yī)師11常查房記錄內(nèi)容應包括

主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無

對病情演變的分析，明確診療措施，2/次

分析及處理意見

評價診療效果

*疑難或危重病例一周無科主

單項

任或主（副主）任醫(yī)師查房記

否決

3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)錄

師查房記錄（每周至少一次）；副主任

一般患者一周無科主任或副主

以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一2/次

任以上醫(yī)師查房記錄

步分析以及對診療的意見

副主任以上醫(yī)師查房記錄無分

3/次

析及指導診療意見

1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變未及時記錄患者病情變化，對

化情況，分析其原因，并記錄所采取新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措2/次

的處理措施及效果施等

日常病程

對一般患者未按規(guī)定時間記錄

記錄152.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記2/次

病程記錄者

至少每天一次，病重至少每兩天一次，

對危重患者未按規(guī)定時間記錄

病情穩(wěn)定至少每三天一次）