安徽護(hù)理文書(shū)規(guī)范

安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

目錄

第一節(jié)基本要求

第二節(jié)生命體征觀察單（體溫單）

第三節(jié)醫(yī)囑單

第四節(jié)住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單

第五節(jié)生活自理能力評(píng)估單

第六節(jié)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

第七節(jié)管道滑脫危（wei）險(xiǎn)因素評(píng)估單

第八節(jié)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

第九節(jié)住院患者護(hù)理記錄單

第十節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單

第十一節(jié)產(chǎn)科護(hù)理記錄單

第十二節(jié)特殊護(hù)理記錄單

第十三節(jié)住院病人健康教育評(píng)價(jià)單

第十四節(jié)護(hù)理會(huì)診單

第十五節(jié)各種告知允許

1

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)

理措施等護(hù)理工作的全面記錄。

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入和以病人為中心理念在臨床中的運(yùn)用，

以及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2022年版）》對(duì)護(hù)理工

作的具體要求，全省泛博護(hù)理工作者迫切需要規(guī)范的護(hù)理文書(shū)書(shū)

寫(xiě)，為此受安徽省衛(wèi)生廳指派，護(hù)理質(zhì)量控制中心集合安徽護(hù)理

專(zhuān)家學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)精神和2022年《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈病歷書(shū)寫(xiě)

基本規(guī)范〉的通知》制定了本規(guī)范，希冀泛博護(hù)理工作者以此規(guī)

范為范本，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，確保病人安全和護(hù)士安全，更好地提

供符合病人需求的護(hù)理服務(wù)。

第一節(jié)基本要求

L護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、

進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)

療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)及簽名用紅色水筆

書(shū)寫(xiě)，簽于書(shū)寫(xiě)者的左側(cè)。

3.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)

點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。

4.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中浮現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上（記

錄者本人用藍(lán)黑筆劃雙橫線(xiàn)，修改者用紅色筆劃雙橫線(xiàn)），然

2

后更正，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改日期、時(shí)間、修改

人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法編或者抹去原來(lái)的字跡。

5.因搶救危重癥病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在

搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)

間。

6.文件書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用

公歷年，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。

第二節(jié)生命體征觀察單（體溫單）

生命體征觀察單（體溫單）用于記錄住院病人體溫、脈搏、

呼吸、血壓及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護(hù)理提供病人最基本的信息。

各醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院情況選擇其中之一。

一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

L用藍(lán)黑筆填寫(xiě)楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、

住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第

一天需寫(xiě)年、月、日。每頁(yè)生命體征觀察單的第一天及跨月份的

第一天需寫(xiě)月、日，其余只填日。生命體征觀察單為表格式，內(nèi)

容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)

后日數(shù)、體溫、心率/脈搏、呼吸、血壓、疼痛、意識(shí)水平、大

便次數(shù)、等。

SP02.CVP

2.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。手術(shù)后天

數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行

3

第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫(huà)n線(xiàn)，再填寫(xiě)〃口”。

例如，術(shù)后日數(shù)：12345/□6/17/28

/3,更換體溫單時(shí)只寫(xiě)第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次

日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天。

3.40042(之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42(之間

縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、

死亡需按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，

轉(zhuǎn)科或者搬床后，須在原床號(hào)、科室后加()，并寫(xiě)明新的床號(hào)、

科室。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以"死亡于X時(shí)X分"的方式表述。

4.新入院體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次

(7:00,15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈

搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5(及以上者、大手術(shù)、病

危患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次(7:00,15:00,19:00);體

溫達(dá)38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次(至

少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測(cè))，

至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3

次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5C及以上者

須遵醫(yī)囑行物理或者藥物降溫。

5.體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛圖的繪制：

5.1體溫曲線(xiàn)的繪制：

5.1.1用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜帽硎?，腋

溫用"X"表示，肛溫用表示，兩次體溫之間用弱瞳。

4

5.1.2物理降溫或者藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫(huà)在物

理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅"。"表示，并用紅虛線(xiàn)相連，下

一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或者上升者,

可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。

5.1.3體溫不升/氐于35℃者，在35℃處用藍(lán)筆寫(xiě)"不升"。

5.1.4患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，

在35T線(xiàn)以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫(xiě)〃外出"、"拒測(cè)’等

字樣，先后兩次體溫曲線(xiàn)斷開(kāi)不相連,每天最多寫(xiě)2次外出(7:00,

15:00)。暫時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測(cè)。

5.2脈搏、心率曲線(xiàn)的繪制：

5.2.1脈搏用紅表示，兩次脈搏之間用紅線(xiàn)相連。

5.2.2如脈搏與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將脈搏用紅圈畫(huà)

于其外。

523脈搏短細(xì)的患者,其心率用紅"?！北硎?兩次心率之間

也用紅直線(xiàn)相連，在心率與脈搏曲線(xiàn)之間用紅斜線(xiàn)填滿(mǎn)。

524使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以表示，相鄰/心、率

用紅線(xiàn)相連。

5.3呼吸曲線(xiàn)的繪制：

5.3.1呼吸用藍(lán)表示,兩次呼吸之間用藍(lán)直線(xiàn)相連。

5.3.2使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以"R"表示，相鄰兩次呼吸

用藍(lán)線(xiàn)相連。

5

5.3.3如呼吸與體溫重疊，則先畫(huà)體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫(huà)

于其外。

5.4疼痛曲線(xiàn)的繪制：

5.4.1疼痛評(píng)分用"p"表示,用藍(lán)筆［等疼痛評(píng)分繪于體溫單上，

相鄰兩次疼痛評(píng)分之間用藍(lán)線(xiàn)相連。

5.4.2重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服lh后、皮下30min后、

靜脈15min后）復(fù)評(píng)的疼痛分值畫(huà)在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi),

并用紅虛線(xiàn)相連，下一次疼痛評(píng)分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評(píng)分相

連。

5.5血壓曲線(xiàn)的繪制：收縮壓"八"、舒張壓"V"標(biāo)示，兩次

血壓之間用藍(lán)線(xiàn)相連。

6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑筆記錄大便次數(shù)、尿量、

血氧飽和度等，病人無(wú)相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目可以不寫(xiě)。項(xiàng)目欄已注明計(jì)

量單位名稱(chēng)的，只需填數(shù)字，不必寫(xiě)單位。

7.大便次數(shù)均于下午測(cè)體溫時(shí)問(wèn)詢(xún)，結(jié)果記入當(dāng)天的大便

欄內(nèi)。大便轉(zhuǎn)或者人造肛門(mén)者用"*"表示，；蹣用“E”表示；灌

腸后照更一次用"\/E"表示。導(dǎo)尿以"C"表示：保留導(dǎo)尿，需記

尿量以ml/c記錄，小便作用師表示。

8.新入院患者使用體溫單的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體

溫單相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑每天測(cè)一次血壓，則填入上午欄，每天測(cè)二

次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測(cè)量血壓3次以上

至￡^）者j可在護(hù)理記^里士填寫(xiě)。

早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（MEWS評(píng)分表）

6

項(xiàng)目3210123

體溫（℃）<35.035.1-3636.1-3838.1-38.5>38.6

呼吸（次/分）<89-1415-2021-29>30

心率（次/分）<4041-5051-100101-110111-130>130

帆壓

<7070-8081-100101-199>200

(mmHg)

對(duì)聲音對(duì)疼痛

意識(shí)水平清醒無(wú)反應(yīng)

有反應(yīng)有反應(yīng)

9.住院患者每周均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重

患者或者不能下地活動(dòng)者,應(yīng)以“臥床"表示。

10.藥物過(guò)敏欄：填寫(xiě)過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱(chēng)（填寫(xiě)于做過(guò)敏

試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)；若入院評(píng)估有過(guò)敏史，將藥物名稱(chēng)填在入

院當(dāng)天的過(guò)敏史欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫(xiě)。

11.出量:24小時(shí)（7:00~次日7:00）統(tǒng)計(jì)總量一次,夜班

于次日晨7:00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各

種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如"腹腔引流"

"胃管引流""胸腔引流（左）/佑）""T管引流”等。

12.改良早期預(yù)警評(píng)分（ModifiedEarlyWarningScore,簡(jiǎn)

稱(chēng)MEWS）,是對(duì)發(fā)現(xiàn)病情風(fēng)險(xiǎn)的一種評(píng)估，以意識(shí)、體溫、

呼吸頻率、心率、收縮壓組成，具體評(píng)分詳見(jiàn)下表。

MEWS使用范圍和方法

7

使用范圍：MEWS只合用于年齡＞14歲的患者，重癥監(jiān)護(hù)病房

患者、產(chǎn)科住院患者、終末期患者不合用該評(píng)分表。使用方法:

MEWS評(píng)分》4分，應(yīng)即將通知醫(yī)生，及早采取措施。MEWS

評(píng)分＞分，建議將患者收入專(zhuān)科病房或者

5ICU0

意識(shí)狀態(tài)分靈敏(Alert)以A表示；對(duì)言語(yǔ)有反應(yīng)(response

toverbal)以V表示;對(duì)疼痛有反應(yīng)(responsetopain)以P

表示；無(wú)反應(yīng)(unresponsive)以U表示，根據(jù)評(píng)估結(jié)果記錄

相應(yīng)代號(hào)于相應(yīng)欄內(nèi)。

二、

生命體征觀察單格式見(jiàn)表1

體溫單格式見(jiàn)表2

第三節(jié)醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動(dòng)中為診治病人

而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和暫時(shí)醫(yī)囑單。

-長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行

的書(shū)面醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如

果未住手則向來(lái)有效。

1.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.1長(zhǎng)期醫(yī)囑單一律用藍(lán)黑色筆書(shū)寫(xiě)。

1.1.1楣欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫(xiě)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)檢查其是否

完整與正確。

8

112起始欄：開(kāi)始日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫(xiě)。

護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。

1.1.3醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫(xiě)。護(hù)士在執(zhí)行時(shí),應(yīng)當(dāng)理解、

判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問(wèn)與醫(yī)生聯(lián)系。

1.1.4住手欄：住手日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫(xiě)。

護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。患者手術(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）

或者重整醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線(xiàn)，代表住手以前所

有長(zhǎng)期醫(yī)囑。

1.1.5簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且

日期時(shí)間相同，只須在開(kāi)始行和末行寫(xiě)明日期、時(shí)間和簽名，中

間打雙點(diǎn)。如有進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽

名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線(xiàn)相隔。

1.2醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無(wú)誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑

須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。

1.3普通情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危

重癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤

后執(zhí)行；搶救結(jié)束后應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

2格式

長(zhǎng)期醫(yī)囑單見(jiàn)表3

二、暫時(shí)醫(yī)囑單

暫時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時(shí)間24小

時(shí)之內(nèi)，普通僅執(zhí)行一次的書(shū)面醫(yī)囑。

L書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

9

1.1一律用藍(lán)黑色筆填寫(xiě)。

1.2楣欄、簽名(同長(zhǎng)期醫(yī)囑單)

L3開(kāi)醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名及暫時(shí)醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填

寫(xiě)，護(hù)士執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問(wèn)，與

醫(yī)生聯(lián)系。

1.4執(zhí)行欄：護(hù)士執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者

全名。

1.5輸血需兩人交叉核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在〃執(zhí)行簽

名欄’內(nèi)簽名。

1.6各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽(yáng)性

結(jié)果用紅筆記錄為"(+y；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為"(-yo

其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫(xiě)皮試時(shí)間，雙人簽名。

1.7暫時(shí)醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑醫(yī)生在

該醫(yī)囑欄寫(xiě)〃取銷(xiāo)"，并簽時(shí)間及全名。

2格式

暫時(shí)醫(yī)囑單見(jiàn)表4

三、備用醫(yī)囑內(nèi)容及要求

L長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN)

1.1有效期在24小時(shí)以上，無(wú)住手時(shí)間醫(yī)囑向來(lái)有效。

1.2需要時(shí)使用，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理。

2.暫時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)

2.1在12小時(shí)內(nèi)有效。

2.2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時(shí)自動(dòng)失效；

10

夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動(dòng)失效。

2.3暫時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按暫時(shí)醫(yī)囑處理。如在規(guī)定的時(shí)

間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)"未用"兩字，

并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。

第四節(jié)住院患者入院護(hù)理評(píng)估記錄單

病人入院評(píng)估單是患者入院后由責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)

理過(guò)程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評(píng)估完畢，普通分通用入院護(hù)理評(píng)估記

錄單、產(chǎn)科入院患者護(hù)理評(píng)估記錄單、兒科入院護(hù)理評(píng)估記錄

單、新生兒入院護(hù)理評(píng)估記錄單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要

建立本單。

一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.入院普通狀態(tài)評(píng)估

1.1判斷患者意識(shí)狀態(tài)可采用問(wèn)診，通過(guò)交談了解患者的思

維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力及定向力等方面的情況。

L2可通過(guò)外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌

肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.3檢查皮膚彈性常取手背上或者上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和

拇指將皮膚捏起，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性

良好；注意檢查皮膚顏色有無(wú)發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)絹、色素

沉著或者色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。

1.4壓瘡患者應(yīng)評(píng)估壓瘡部位、范圍及程度。

1.5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）評(píng)估

11

單》評(píng)分。

1.6跌倒墜床按Morse《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》評(píng)分。

1.7管道滑脫按《管道滑脫危（wei）險(xiǎn)因素評(píng)估單》評(píng)分。

2.采用表格形式，一律用藍(lán)黑色筆書(shū)寫(xiě)，凡欄目有選項(xiàng)的均

在評(píng)估出的選項(xiàng)上打卬”，若無(wú)合適選項(xiàng)，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清

楚，有橫線(xiàn)的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果，填寫(xiě)具體內(nèi)容，病人不需作評(píng)

■勺項(xiàng)目戈「7"。

3.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評(píng)估應(yīng)在手術(shù)

室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。

4.各項(xiàng)內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、

查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的

病歷內(nèi)容，可參預(yù)醫(yī)師病歷采集和查房，共同問(wèn)詢(xún)病史，與護(hù)理

有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。

5.急診病人無(wú)陪護(hù)或者神志不清的病人可先填基本資料，待

病人能與護(hù)士交談或者有陪護(hù)再填心理、社會(huì)方面內(nèi)容。

6.經(jīng)過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會(huì)問(wèn)題及其他陽(yáng)性體

征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評(píng)分超過(guò)正常值各醫(yī)院應(yīng)視情況

制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)護(hù)理計(jì)劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單

中有追蹤記錄及評(píng)價(jià)。

二、格式

通用入院護(hù)理評(píng)估記錄單見(jiàn)表5

產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估記錄單見(jiàn)表6

兒科入院護(hù)理評(píng)估記錄單見(jiàn)表7

12

新生兒入院護(hù)理評(píng)估記錄單見(jiàn)表8

第五節(jié)生活自理能力評(píng)估單

一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

L患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《生活自理能力（ADL）評(píng)估單》

評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)、自理、交流等一系列基本活動(dòng)的分值。

2.Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活。

二、格式

生活自理能力（ADL）評(píng)估單見(jiàn)表9

第六節(jié)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

L患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》評(píng)估患者

帶入的壓瘡或者院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。藍(lán)黑色筆填寫(xiě)患者基本

信息、診斷、上報(bào)時(shí)間、壓瘡類(lèi)別、部位、分期、范圍、填報(bào)

人、填報(bào)日期等。勾選壓瘡或者將發(fā)生壓瘡的部位及護(hù)理措施。

范圍欄填寫(xiě)具體部位和范圍大小，具體到cm。

2.兒童Braden-Q壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分417分、成人患者Braden

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分13-17分每周評(píng)估1次；評(píng)分412分的每周評(píng)估2

次，建立動(dòng)態(tài)評(píng)估。病情變化隨時(shí)評(píng)估。將評(píng)估日期、時(shí)間、評(píng)

分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫(xiě)，特殊情況在備注標(biāo)注。

3.新生兒根據(jù)《新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)表》進(jìn)行評(píng)分，總

13

分之13分采取措施，建立動(dòng)態(tài)評(píng)估，每周評(píng)估1次。

二、格式

外帶壓瘡及高?；颊咴u(píng)估追蹤記錄單見(jiàn)表10

兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單見(jiàn)表口

新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單見(jiàn)表12

第七節(jié)管道滑脫危（wei）險(xiǎn)因素評(píng)估單

一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

L患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《管道滑脫危（wei）險(xiǎn)因素

評(píng)估表》評(píng)估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、

年齡、住院號(hào)、診斷等。

2.管道評(píng)分總分之13分，為管道滑脫高危人群實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)

估?？剖颐恐苡涗?，評(píng)估時(shí)間日期，精確到分鐘。意識(shí)和其他欄

進(jìn)行描述，無(wú)法描述的在備注欄進(jìn)行填寫(xiě)。

3.發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報(bào)。

二、

管道滑脫危（wei）險(xiǎn)因素評(píng)估單見(jiàn)表13

第八節(jié)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

L患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)Morse《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

單》評(píng)估患者的分值。評(píng)估環(huán)節(jié)：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變

化時(shí)。

14

2.Morse評(píng)分“5分每周評(píng)估一次。

3.兒童根據(jù)《兒童跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》評(píng)估，總分＞7分為

高危人群，同成人動(dòng)態(tài)評(píng)估。

二、格式

Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單見(jiàn)表14

兒童跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單見(jiàn)表15

第九節(jié)住院患者護(hù)理記錄單

住院患者護(hù)理記錄單是護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者住院

期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等的客觀動(dòng)態(tài)記錄。

一、內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單

1.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫(xiě)。按楣欄內(nèi)容：科別、

姓名、床號(hào)、住院號(hào)填寫(xiě)。日期每天只填一次，由首班填。如記

錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫(xiě)新日期。

1.2項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括日期、時(shí)間、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情

觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。

1.3手術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前

準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管、

導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排

痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)

熱、感冒、月經(jīng)來(lái)潮等）。

15

L4手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、病人返回病室時(shí)間、

麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評(píng)分、傷口情況、術(shù)后體位、引

流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動(dòng)態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時(shí)間、

禁食進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間等。

2.式

內(nèi)科住院患者護(hù)理記錄單見(jiàn)表16

外科住院患者護(hù)理記錄單見(jiàn)表17

圍手術(shù)期護(hù)理記錄單見(jiàn)表18

心臟介入圍手術(shù)期護(hù)理記錄單見(jiàn)表19

二、危重患者護(hù)理記單

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者護(hù)理過(guò)程的客觀

記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)（參照CCU、

NICU危重患者護(hù)理記錄單）。

L書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或者病案號(hào)）、

床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意

識(shí)、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理措施和效果、護(hù)

士簽名等。

1.2病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計(jì)出入量。白班小計(jì)出入量（畫(huà)一藍(lán)

橫線(xiàn)，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時(shí)出入

量（雙藍(lán)橫線(xiàn)中出入量），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小

時(shí)則總結(jié)、填寫(xiě)實(shí)際小時(shí)數(shù)出入量。

16

1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營(yíng)

養(yǎng)）、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。

固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。

1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減

壓、腹腔抽出液及各種引流量等。

1.5.危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用普通護(hù)理記錄

單，頁(yè)碼接上續(xù)編，并在護(hù)理記錄結(jié)束時(shí)注明"下接X(jué)X護(hù)理記錄

單'字隹

1.6病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少

記錄一次。

2格式

危重患者護(hù)理記錄單見(jiàn)表20

CCU患者護(hù)理記錄單見(jiàn)表21

NICU患兒護(hù)理記錄單見(jiàn)表22，使用呼吸機(jī)病?；純阂?jiàn)表

23

第十節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單

-書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

I.手術(shù)護(hù)理記錄是手術(shù)期間對(duì)患者的護(hù)理記錄，由病房護(hù)

士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書(shū)寫(xiě)。

17

2.術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、

手術(shù)名稱(chēng)及麻醉方式、病歷、藥品、影像學(xué)資料、手術(shù)部位/術(shù)

前準(zhǔn)備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感染情況等。

3人手術(shù)室后，由巡回護(hù)士期患者"時(shí)間、患者過(guò)敏史、

有無(wú)植入物、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶入管道或者物

品及手術(shù)用物評(píng)估。

4.巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)

開(kāi)始前和病人離室前共同核對(duì)并記錄手術(shù)安全核查表。

5.術(shù)中護(hù)理記錄包括預(yù)防患者低體溫措施、體位、電刀

和止血帶使用情況，完成術(shù)中觀察巡視項(xiàng)目（手術(shù)時(shí)間小于1

小時(shí)不填）。

6.術(shù)畢巡回護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)患者基本生命體征、有無(wú)氣

管插管、留置引流管和帶回的液體名稱(chēng)和量，以及出室時(shí)間等。

入復(fù)蘇室及回病房患者記錄病人意識(shí)、皮膚、管道等相關(guān)內(nèi)容。

二、

手術(shù)護(hù)理記錄單見(jiàn)表24

手術(shù)安全核查表見(jiàn)表25

介入手術(shù)護(hù)理記錄單見(jiàn)表26

心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單見(jiàn)表27

第十一節(jié)產(chǎn)科護(hù)理記錄單

一、產(chǎn)程觀察記錄單

產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對(duì)臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在

18

整個(gè)產(chǎn)程中客觀與動(dòng)態(tài)的記錄。

1.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

L1包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、

宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、

體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。

1.2宮口開(kāi)大3cm前，30分鐘至1小時(shí)記錄一次。肛門(mén)、

陰道檢查后隨時(shí)記錄。宮口開(kāi)大3cm,15分鐘至30分鐘記錄一

次。宮口開(kāi)全后5分鐘記錄一次。

2.格式

產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單見(jiàn)表28

產(chǎn)程圖見(jiàn)表29

二、產(chǎn)科護(hù)理記錄單

1、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.1護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與護(hù)理常規(guī)對(duì)保胎、妊娠高血壓癥、其他

合并癥有特殊醫(yī)囑產(chǎn)婦的護(hù)理和處置的記錄，包括生命體征、出

入量、子宮收縮、切口情況、陰道出血等情況的如實(shí)記錄。特殊

用藥如安寶、利喜定、硫酸鎂、白蛋白等需記錄。

1.2剖宮產(chǎn)術(shù)后按醫(yī)囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰

道流血情況。

2.格式

產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單見(jiàn)表30

三、新生J講1理記錄單

1、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

19

1.1新生兒護(hù)理記錄單包括新生兒24小時(shí)監(jiān)護(hù)記錄單、新

生兒護(hù)理記錄單。

1.2出生24小時(shí)內(nèi)普通2小時(shí)記錄一次，大小便均已解者

轉(zhuǎn)’新生?講理稼

1.3新生兒護(hù)理記錄普通4小時(shí)記錄一次，主要記錄大小便、

嘔吐、黃疸、臍滲血等情況，異常情況隨時(shí)記錄。

2格式

新生兒24小時(shí)護(hù)理記錄單見(jiàn)表31

新生兒護(hù)理記錄單見(jiàn)表32

第十二節(jié)特殊護(hù)理記錄單

一、血液透析護(hù)理記錄單

血液透析護(hù)理記錄單是指對(duì)腎臟功能衰竭等病人在進(jìn)行血

液透析治療時(shí)的原始記錄。

L書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.1血液透析記錄單應(yīng)用于所有血液透析患者。

L2楣欄內(nèi)容按照患者真實(shí)情況填寫(xiě)?？剖?、病人姓名、性

別、年齡、日期、住院號(hào)、診斷、透析次數(shù)、床號(hào)由護(hù)士在透析

前填好。

1.3病人體重欄由護(hù)士根據(jù)病人實(shí)際體重填寫(xiě)，體重精確到

0.1kg。

1.4病人情況中水腫、心力衰竭和出血傾向進(jìn)行勾選，特殊

情況在其他欄進(jìn)行描述。透析方式、透析時(shí)間、抗凝方法遵醫(yī)囑

20

期。

1.5病人上機(jī)后常規(guī)每小時(shí)測(cè)量1次血壓、脈搏，記錄機(jī)溫、

靜脈壓、跨膜壓、超濾量、肝素用量、鈉濃度等。

1.6透析中病情變化、突發(fā)狀況和暫時(shí)用藥等護(hù)士可直接記

錄在備注欄內(nèi)并簽名。

1.7內(nèi)瘦穿刺項(xiàng)和下機(jī)拔針項(xiàng)進(jìn)行勾選并簽名，若有機(jī)器故

障標(biāo)明機(jī)型、機(jī)號(hào)，詳細(xì)描述原因。

2格式

血液透析護(hù)理記錄單見(jiàn)表33

二、PICC穿刺記錄

PICC穿刺記錄護(hù)理單用于進(jìn)行PICC導(dǎo)管置入術(shù)的患者狀

況、導(dǎo)管信息及手術(shù)過(guò)程如實(shí)記錄。

L書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.1PICC穿刺記錄的內(nèi)容包括：患者的普通情況資料、導(dǎo)管

置入日期、手術(shù)者及助手姓名、采用導(dǎo)管類(lèi)型及規(guī)格、置管部位

及血管的選擇、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、外露刻度和臂圍的記錄、導(dǎo)管穿

刺方式的選擇、預(yù)沖管液的選擇及有無(wú)麻醉應(yīng)用、穿刺次數(shù)、術(shù)

中患者主訴以及包扎方式、交待穿刺后注意事項(xiàng)、術(shù)后X線(xiàn)片

拍攝時(shí)間及導(dǎo)管尖端位置等其他需記錄特殊情況。

1.2如果B超輔助穿刺，應(yīng)該記錄靜脈直徑、皮下深度。

1.3PICC穿刺記錄單反面粘貼導(dǎo)管及改良型塞丁格穿刺套

件的條形碼，存檔備案，方便追蹤調(diào)查。

2.格式

21

PICC穿刺記錄單見(jiàn)表34

三、急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單

1.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.1由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)急診搶救記錄。

L2根據(jù)醫(yī)囑或者每15~30min測(cè)量生命體征、心電、

SPO2并觀察神志、瞳孔等情況，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀記錄。

L3神志記錄為清醒、意識(shí)含糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深

昏迷等。

1.4觀察瞳孔大小、對(duì)光反射、眼部情況等，記錄以患者在

解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為"mm",對(duì)光反

射存在用,對(duì)光反射I■用，對(duì)光反射遲鈍用"士"礪。

1.5用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。

1.6病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、輔助

檢查結(jié)果、搶救護(hù)理措施、病情觀察及會(huì)診等情況。

1.7轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄：科別、住院號(hào)。

1.8離開(kāi)搶救室前再次監(jiān)測(cè)：生命體征、SP02并觀察神志、

瞳孔等情況，如實(shí)記錄。

2格式

急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單見(jiàn)表35

四、（急診、危重、普通）病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單

1.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

1.1由搶救室護(hù)士和/或者科室轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。

1.2電話(huà)通知接收科室并如實(shí)記錄：告之診斷、性SU、年齡、

22

神志、特殊管道及用藥、需要準(zhǔn)備的急救物品。

1.3普通資料欄內(nèi)：姓名、性別、年齡、到診時(shí)間、出科時(shí)

間、陪同人員等。

1.4轉(zhuǎn)運(yùn)病人欄內(nèi)：轉(zhuǎn)運(yùn)方式及攜帶的急救藥械，到接收科

室時(shí)間。

1.5交接欄內(nèi)：腕帶、輸液、管道、皮膚、傷口敷料、患者

就診病歷資料等情況并雙方確認(rèn)簽名。

2格式

（急診、危重、普通）病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單見(jiàn)表36

第十三節(jié)住院病人健康教育評(píng)價(jià)單

健康教育評(píng)價(jià)單記錄護(hù)士對(duì)病人實(shí)施健康教育、病人對(duì)教育

知識(shí)的掌握情況，以及護(hù)士、管理者對(duì)健康教育的交燥進(jìn)彳亍平價(jià)。

根據(jù)病人需求份內(nèi)科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單、外科住院病人健

康教育評(píng)價(jià)單、產(chǎn)科住院病人健康教育評(píng)價(jià)單、