泌尿外科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師睪丸Leydig細(xì)胞瘤診療分析專題報告

泌尿外科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師睪丸Leydig細(xì)胞瘤診療分析專題報告睪丸Leydig細(xì)胞瘤較為罕見，多為良性。臨床上主要癥狀是睪丸無痛性增大，并有可觸及的腫塊?；颊?0歲，男性，2015年6月因右側(cè)陰囊漸進(jìn)性增大伴疼痛1年余入院。查體：右側(cè)陰囊內(nèi)捫及囊實性腫物，約125px×100px×100px大小，腫物與睪丸融合，附睪不能觸及，透光試驗陽性，平臥后腫塊無縮小。彩超示右側(cè)睪丸（含腫物）明顯增大，內(nèi)部回聲不均勻，血流豐富，右側(cè)鞘膜腔積液；左側(cè)睪丸體積縮小。CT示右側(cè)睪丸腫物，伴精索靜脈曲張及鞘膜積液。于硬膜外麻醉下行右側(cè)睪丸腫瘤根治性切除術(shù)，術(shù)后右側(cè)睪丸及腫物送病理檢查。病理檢查：大體檢查：睪丸腫塊呈結(jié)節(jié)狀，大小5cm×4cm×4cm，有完整包膜，切面灰黃色，均質(zhì)實性，未見明顯出血壞死。顯微鏡檢查：腫瘤與睪丸組織有明顯纖維間隔。腫瘤細(xì)胞呈片狀分布（圖1），細(xì)胞多角形，細(xì)胞邊界較清楚。胞質(zhì)豐富、嗜酸性，顆粒狀，部分胞質(zhì)內(nèi)可見空泡和脂褐素沉積。胞核圓形或橢圓形，核仁清晰可見（圖2）。核分裂象罕見。間質(zhì)可見豐富薄壁血管及纖細(xì)纖維組織。鏡下未見明顯Reinke結(jié)晶。免疫表型：腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)α-inhibin（圖3），CD56彌漫強(qiáng)陽性（圖4），腫瘤細(xì)胞不表達(dá)Calretinin、Syn、CgA、CK8/18，Ki-67增殖指數(shù)＜2%+（圖5）。原單位免疫標(biāo)記：CD117、PLAP、CD30、CD79a均為陰性。病理診斷：“右側(cè)睪丸（腫物）”：Leydig細(xì)胞瘤。隨訪：患者出院后恢復(fù)良好，術(shù)后復(fù)查CT未見明顯異常，腹膜后未見明顯淋巴結(jié)腫大。隨訪至2015年9月7日，未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。討論睪丸Leydig細(xì)胞瘤起源于睪丸間質(zhì)的Leydig細(xì)胞，在各年齡均可能發(fā)生，有兩個高發(fā)年齡段，分別為6～10歲和20～50歲。一般為單側(cè)發(fā)生，雙側(cè)僅占約3%。腫瘤多為良性，約有10%為惡性，惡性患者年齡多在60歲。臨床中最常見的癥狀是睪丸無痛性增大，并有可觸及的腫塊。多為患者在超聲檢查中偶然發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊而就診。睪丸Leydig細(xì)胞瘤中的腫瘤細(xì)胞不僅分泌雄激素，有些還可以分泌雌激素。青春期前的睪丸Leydig細(xì)胞瘤一般有性激素改變并可表現(xiàn)為性早熟。在成人，可能會出現(xiàn)胡須稀少、乳房發(fā)育、性功能障礙、不育等性激素分泌紊亂的癥狀。本例患者表現(xiàn)為右側(cè)睪丸增大伴疼痛，有可觸及腫塊，未見明顯激素紊亂的臨床表現(xiàn)。睪丸Leydig細(xì)胞瘤常見的大體表現(xiàn)是灰黃、棕褐色的境界清楚的腫塊，質(zhì)地軟，均勻一致，切面偶可見出血壞死。顯微鏡下腫瘤組織與正常睪丸組織一般有明顯界限，常呈彌漫性生長，也可呈梁狀、島狀等方式。腫瘤細(xì)胞形態(tài)為大小一致的多角形細(xì)胞，細(xì)胞邊界不清，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，可呈顆粒狀，或者充滿脂質(zhì)而呈透亮空泡狀，可有脂褐素沉積，有時可見脂肪化生。胞核圓形或橢圓形，核仁明顯。也可有部分腫瘤細(xì)胞呈梭形，還可出現(xiàn)具有奇異型核或是具有核溝的腫瘤細(xì)胞。間質(zhì)中有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)。間質(zhì)或腫瘤細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)柱狀嗜酸性Reinke結(jié)晶是睪丸Leydig細(xì)胞瘤最具有特征性的表現(xiàn)，但只有約35%的腫瘤中可能出現(xiàn)Reinke結(jié)晶。睪丸Leydig細(xì)胞瘤最具特征性的免疫表型是腫瘤細(xì)胞表達(dá)α-inhibin、Melan-A、Vimentin。Ki67用于判斷細(xì)胞增殖的情況，國內(nèi)確診為惡性者的Ki67增殖指數(shù)均明顯增高，均大于5%，最高可達(dá)50%，本例腫瘤Ki67指數(shù)＜2%，更傾向為良性。睪丸惡性Leydig細(xì)胞瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)是在1985年由Kim等提出，其標(biāo)準(zhǔn)為：①腫塊直徑＞125px；②腫塊浸潤邊緣；③淋巴管或血管侵犯；④核分裂象＞3/10HPF；⑤細(xì)胞及核明顯異型性。1998年，Chev-ille等提出DNA非整倍體及MIB-1表達(dá)增高有助于惡性睪丸Leydig細(xì)胞瘤的診斷。但最可靠的確診是腫瘤發(fā)生了轉(zhuǎn)移。復(fù)習(xí)國內(nèi)文獻(xiàn)報道的66例睪丸Leydig細(xì)胞瘤中有11例確診惡性，均為初診時即發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；而鏡下有惡性形態(tài)的8個病例中，僅有1例在隨訪中發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這說明鏡下形態(tài)并非可靠的惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差，惡性患者術(shù)后生存時間為11～241個月。睪丸Leydig細(xì)胞瘤在診斷時需與以下疾病進(jìn)行鑒別：①腎上腺生殖器綜合征的睪丸病變：又稱失鹽性腎上腺生殖器綜合征，病變常為雙側(cè)，切面小葉狀，境界清楚，可呈黑綠色，光鏡下可見腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞彌散或結(jié)節(jié)狀增生，細(xì)胞內(nèi)可見大量脂褐素，增生的間質(zhì)中不見Reinke結(jié)晶。②結(jié)節(jié)Leydig細(xì)胞增生：常為多灶性，病灶較?。ǎ?mm），生精小管結(jié)構(gòu)正常；③大細(xì)胞鈣化性支持細(xì)胞瘤：常雙側(cè)發(fā)生，間質(zhì)中可見大量中性粒細(xì)胞和大小不等的鈣化灶，瘤細(xì)胞內(nèi)不見脂褐素及Reinke結(jié)晶，可延生精小管內(nèi)擴(kuò)散?？捎妹庖呓M化鑒別。④腎上腺皮質(zhì)殘余：肉眼可見小的圓形黃色病灶，鏡下僅見腎上腺皮質(zhì)組織，胞質(zhì)透明或嗜酸性，無Reinke結(jié)晶。放療和化療對睪丸Leydig細(xì)胞瘤都沒有明顯效果，目前常用的治療方式是手術(shù)治療，主要有根治性睪丸切除或保留睪丸手術(shù)。Carmignani等對24例睪丸Leydig細(xì)胞瘤隨訪發(fā)現(xiàn)，根治性睪丸切除會導(dǎo)致相當(dāng)一部分年輕男性的不育和性功能障礙，故對于年輕男性，在術(shù)中病理結(jié)果傾向良性的情況下可以嘗試保留睪丸術(shù)。2009年DiTonno等發(fā)現(xiàn)，對于臨床Ⅰ期的患者來說，除了根治性睪丸切除，還可對老年患者及病理結(jié)果提示有惡性傾向的患者提供腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，以防止腫瘤轉(zhuǎn)移。但是在2014年Cost等分析發(fā)現(xiàn)，腹膜后淋巴結(jié)清掃