婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-課件第十七章-妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

第十七章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。╣estational

trophoblastic

disease，GTD）是指一組來(lái)源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。根據(jù)組織學(xué)分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡(jiǎn)稱絨癌）和胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其中后三者統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestationaltrophoblastic

neoplasia，GTN）。第一節(jié)葡萄胎妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫，形成大小不等的水泡，水泡間借細(xì)蒂相連成串，稱為葡萄胎（hydatidiformmole），也稱水泡狀胎塊。葡萄胎分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。一、病因尚不明確（一）完全性葡萄胎高危因素可能包括：①營(yíng)養(yǎng)狀況②年齡③前次妊娠有葡萄胎史④細(xì)胞遺傳學(xué)異常⑤其他可能與種族、免疫異常有關(guān)。（二）部分性葡萄胎高危因素可能有：口服避孕藥、月經(jīng)不規(guī)則等。二、病理（一）完全性葡萄胎全部胎盤(pán)絨毛發(fā)生水腫，形成大小不等的水泡連接而成形如葡萄，水泡間?；煊醒獕K及蛻膜碎片，整個(gè)宮腔無(wú)胚胎及其附屬物。鏡下特點(diǎn)為：絨毛間質(zhì)水腫，滋養(yǎng)細(xì)胞增生和絨毛間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失。（二）部分性葡萄胎僅部分絨毛變?yōu)樗荩胁糠终＝q毛，可見(jiàn)胚胎或胎兒，但胎兒多已死亡且常伴發(fā)育遲緩或多發(fā)性畸形。鏡下見(jiàn)部分間質(zhì)水腫，滋養(yǎng)細(xì)胞輕度增生，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)胎源性血管及其中的有核紅細(xì)胞。三、臨床表現(xiàn)（一）完全性葡萄胎1.停經(jīng)后陰道流血為最常見(jiàn)的癥狀。2.妊娠嘔吐3.妊娠期高血壓疾病表現(xiàn)4.腹痛5.甲狀腺功能亢進(jìn)征象6.子宮異常增大、變軟7.卵巢黃素化囊腫三、臨床表現(xiàn)（二）部分性葡萄胎沒(méi)有完全性葡萄胎的典型癥狀。常見(jiàn)停經(jīng)后陰道流血，多數(shù)子宮大小與正常妊娠月份相符或小于正常妊娠月份，妊娠嘔吐少見(jiàn)，不伴有卵巢黃素化囊腫。常被誤診為不全流產(chǎn)或過(guò)期流產(chǎn)，需刮宮后經(jīng)組織學(xué)檢查方能確診。四、診斷（一）臨床表現(xiàn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血、早而嚴(yán)重的妊娠嘔吐、妊娠早期的妊娠期高血壓疾病表現(xiàn)、甲狀腺功能亢進(jìn)征象等，婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮異常增大變軟、子宮旁觸及卵巢囊腫、不能聽(tīng)到胎心、未觸及胎體，應(yīng)考慮葡萄胎可能。若在陰道排出物中見(jiàn)到葡萄樣水泡組織，診斷基本可以成立。四、診斷（二）輔助檢查1.超聲檢查為診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法之一。2.絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定由增生的滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的HCG是診斷、治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的重要標(biāo)記物。3.流式細(xì)胞儀測(cè)定4.其他檢查包括胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝腎功能等。五、鑒別診斷（一）流產(chǎn)（二）多胎妊娠（三）羊水過(guò)多六、自然轉(zhuǎn)歸正常情況下，葡萄胎排空后，血清HCG穩(wěn)定下降。葡萄胎排空后HCG首次降至陰性的平均時(shí)間約為9周，最長(zhǎng)不超過(guò)14周。完全性葡萄胎發(fā)生局部侵犯和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)高危因素有：①HCG>100000U/L；②子宮明顯大于相應(yīng)孕周；③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm；④年齡>40歲；⑤重復(fù)葡萄胎。部分性葡萄胎一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為2%～4%。與完全性葡萄胎不同，部分性葡萄胎缺乏明顯的臨床或病理高危因素。七、治療（一）清宮一經(jīng)確診，應(yīng)立即清宮。首選吸宮術(shù)。（二）卵巢黃素化囊腫的處理多會(huì)自行消退，一般不需特殊處理。（三）合并妊娠期高血壓疾病表現(xiàn)、甲狀腺功能亢進(jìn)征象等需進(jìn)行相應(yīng)的治療。七、治療（四）預(yù)防性化療一般不作常規(guī)推薦。適用于有高危因素患者。（五）子宮切除術(shù)對(duì)于年齡較大、無(wú)生育要求者。手術(shù)后仍需定期隨訪，所以不作為常規(guī)處理。八、隨訪八、隨訪隨訪有重要意義，可以早期發(fā)現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并及時(shí)處理。內(nèi)容：1、詳細(xì)詢問(wèn)一般情況；2、HCG監(jiān)測(cè)；3、婦科檢查；4、避孕1年；5、妊娠后應(yīng)在早孕期間作B型超聲和HCG水平的測(cè)定，以明確是否正常妊娠。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。侵蝕性葡萄胎（invasivemole）多繼發(fā)于葡萄胎排空后6個(gè)月以內(nèi)。絨毛膜癌（choriocarcinoma）50%繼發(fā)于葡萄胎，其余繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠。葡萄胎排空后1年以上多為絨癌，半年至1年兩者均有可能，一般間隔時(shí)間越長(zhǎng)，絨癌的可能性越大。侵蝕性葡萄胎惡性程度相對(duì)不高，而絨毛膜癌為高度惡性腫瘤，死亡率高。一、病理（一）侵蝕性葡萄胎大體檢查可見(jiàn)宮腔內(nèi)有大小不等的水泡狀組織及血塊，子宮肌層切面可見(jiàn)缺損或含量不等的葡萄樣組織及凝血塊。子宮表面出現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)時(shí)表明病灶侵蝕已接近子宮漿膜層，進(jìn)一步發(fā)展可穿透子宮漿膜層或闊韌帶。鏡下可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良。但絨毛結(jié)構(gòu)也可以退化，僅見(jiàn)絨毛陰影。轉(zhuǎn)移灶病理與子宮原發(fā)灶基本相似。一、病理（二）絨毛膜癌絕大多數(shù)原發(fā)于子宮，腫瘤結(jié)節(jié)可位于子宮肌壁內(nèi)，也可突向?qū)m腔或向外穿破子宮漿膜層，單個(gè)或多個(gè)，質(zhì)地軟而脆，常伴出血壞死。也有極少數(shù)原發(fā)于輸卵管、宮頸、闊韌帶等部位。鏡下特點(diǎn)為高度增生、排列紊亂的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛結(jié)構(gòu)，其間也沒(méi)有間質(zhì)和自身血管，成片并廣泛侵入子宮肌層和母體血管，伴有廣泛出血壞死。二、臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)灶臨床表現(xiàn)1.不規(guī)則陰道流血2.腹痛3.婦科檢查可觸及子宮增大變軟、復(fù)舊不全；于子宮旁可觸及卵巢黃素化囊腫；可見(jiàn)外陰、陰道、宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟。二、臨床表現(xiàn)（二）轉(zhuǎn)移灶臨床表現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要通過(guò)血行轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移發(fā)生早而且廣泛，另外也可經(jīng)局部靜脈栓塞及淋巴轉(zhuǎn)移。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%），其次是陰道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）和腦（10%）等。由于滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)特點(diǎn)是破壞血管，因此各轉(zhuǎn)移部位的共同特點(diǎn)是局部出血癥狀。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血等原發(fā)灶和（或）轉(zhuǎn)移灶的相應(yīng)癥狀和體征，則考慮為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。（二）輔助檢查1.HCG測(cè)定2.影像學(xué)診斷不是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷的必要依據(jù)。（1）胸部X線攝片（2）CT和MRI（3）超聲檢查3.組織學(xué)診斷組織學(xué)證據(jù)對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的。四、鑒別診斷與葡萄胎、胎盤(pán)殘留等疾病相鑒別。五、臨床分期妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期（FIGO，2000年）Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變擴(kuò)散，仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移五、臨床分期六、治療以化療為主，手術(shù)和放療為輔的綜合治療。（一）化療1.化療藥物選擇一般低?；颊哌x擇單一藥物化療，高危、耐藥、復(fù)發(fā)及Ⅳ期患者選擇聯(lián)合化療。目前常用的化療藥物有甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）、放線菌素-D（Act-D）或國(guó)產(chǎn)的更生霉素（KSM）、環(huán)磷酰胺（CTX）、長(zhǎng)春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。六、治療（1）單一藥物化療：MTX;Act-D;5-FU（2）聯(lián)合化療：首選5-FU為主的聯(lián)合化療方案;耐藥患者及預(yù)后評(píng)分為高危的患者用EMA-CO方案。2.化療藥物的使用劑量不宜更改；根據(jù)病情及不同的轉(zhuǎn)移部位，選擇不同的給藥途徑；注意給藥速度；一個(gè)療程單藥8～10天，聯(lián)合化療至少6天，藥物可維持2～3周。六、治療3.療效評(píng)估：每一療程結(jié)束后，應(yīng)每周測(cè)β-HCG，必要時(shí)結(jié)合婦科檢查、超聲檢查、胸部X線、CT等檢查判定療效?；煰煶探Y(jié)束至18日內(nèi)，血β-HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)為有效。4.化療的不良反應(yīng)主要為骨髓抑制（常見(jiàn)外周血白細(xì)胞和血小板減少），其次為消化道反應(yīng)、肝腎功能損害及脫發(fā)等。用藥期間嚴(yán)密觀察，必要時(shí)給予升白細(xì)胞藥物及對(duì)癥治療。六、治療5.停藥指征低?；颊叩耐Ｋ幹刚鳛椋貉?HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予1個(gè)療程的化療；高?；颊甙Y狀體征消失、原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶消失，血β-HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性后再鞏固2～3個(gè)療程。對(duì)有良好依從性的患者可采用FIGO婦科治療委員會(huì)推薦的停藥指征：血β-HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，第一療程必須為聯(lián)合化療。六、治療（二）手術(shù)對(duì)病灶大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和化療療程等方面有一定作用（1）子宮切除（2）肺葉切除六、治療（三）放射治療及介入治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療，現(xiàn)已少用；對(duì)于轉(zhuǎn)移灶破潰引起的陰道大出血可行介入（選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)）治療。七、隨訪治療結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。第一次隨訪在出院后3個(gè)月，以后每6個(gè)月1次直至3年，此后每年1次直至5年，以后每2年1次。隨訪內(nèi)容同葡萄胎。隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，化療停止≥12個(gè)月方可妊娠。第三節(jié)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placentalsitetrophoblastictumor，PSTT）是指來(lái)源于胎盤(pán)種植部位的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。臨床罕見(jiàn)，一般為良性病變，預(yù)后良好，少數(shù)惡性程度高。一、病理大體檢查見(jiàn)腫瘤形態(tài)呈多樣性，息肉樣或結(jié)節(jié)狀，突向?qū)m腔或侵入子宮肌層內(nèi)甚至穿透子宮壁，使子宮局部或均勻性增大。腫瘤切面呈黃褐色或黃色，質(zhì)軟，有時(shí)見(jiàn)小出血壞死灶。鏡檢見(jiàn)腫瘤幾乎由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，核分裂象少見(jiàn)，形態(tài)呈圓形或多角形，似蛻膜細(xì)胞，有的呈梭形似平滑肌細(xì)胞，可單個(gè)或片狀侵入子宮肌纖維之間。中間型滋養(yǎng)細(xì)胞可以產(chǎn)生人胎盤(pán)生乳素（HPL），免疫組化染色可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈HPL陽(yáng)性。二、臨床表現(xiàn)多發(fā)生于育齡期，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)或葡萄胎。主要癥狀多為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，婦科檢查子宮均勻性或不規(guī)則增大，測(cè)定血HCG升高。僅少數(shù)病例為高度惡性，血HCG明顯升高，發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，受累部位為肺、陰道、腦、肝等。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良。三、診斷由于臨床表現(xiàn)不典型，確診靠組織學(xué)檢查。特點(diǎn)為有單一的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞而無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)、較小的出血壞死灶、免疫組化HPL陽(yáng)性等。輔助檢查有：①血β-HCG測(cè)定；②血HPL測(cè)定；③B型超聲檢查。本病注意與稽留流產(chǎn)、絨毛膜癌、平滑肌肉瘤等疾病相鑒別。四、臨床分期采用FIGO