臨床丘腦梗死臨床癥狀及相關(guān)機(jī)制

臨床丘腦梗死臨床癥狀及相關(guān)機(jī)制腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形成，引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，又稱腦血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風(fēng)。常見于中年以上人群，急性發(fā)作，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體癱瘓和意識障礙，是造成人類殘疾和死亡的主要疾病之一。腦血管病按其性質(zhì)通常分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病兩大類。腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是缺血性腦血管病中的一種，指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的R化壞死。腦部中等面積梗死以丘腦、雙側(cè)額極、穎葉區(qū)發(fā)病多見。丘腦梗死受損時(shí)感覺障礙是其最主要、最突出的癥狀。同時(shí)，由于丘腦體積較小，病變時(shí)常同時(shí)影響幾個(gè)核團(tuán)或幾個(gè)功能區(qū)，使得丘腦梗死時(shí)臨床表現(xiàn)各異。丘腦區(qū)域供血丘腦主要由后循環(huán)供血，如圖1所示，丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈起源于后交通動(dòng)脈，丘腦旁正中動(dòng)脈起源于大腦后動(dòng)脈P1段，丘腦膝狀體動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈起源于大腦后動(dòng)脈P2段，以上4組動(dòng)脈是丘腦主要的血供來源。需要注意的是，與基底節(jié)區(qū)類似，丘腦區(qū)域的供血血管也存在較多變異。丘腦旁正中動(dòng)脈存在3種變異類型：?A：雙側(cè)丘腦旁正中動(dòng)脈由雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段發(fā)出。?B：雙側(cè)丘腦旁正中動(dòng)脈起源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈，或起源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈發(fā)出的同一主干；這種變異最早在1973年由法國醫(yī)生杰拉德?佩切?。℅érardPercheron）描述，因此被稱作Percheron動(dòng)脈，大概占1/3。?C：雙側(cè)丘腦旁正中動(dòng)脈起源于雙側(cè)大腦后動(dòng)脈，但中間存在拱形血管連接。丘腦的不同部位分別從前循環(huán)和后循環(huán)獲得血供。丘腦由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及基底動(dòng)脈系統(tǒng)雙重供血。供應(yīng)丘腦的動(dòng)脈包含有：①丘腦旁正中動(dòng)脈或稱為丘腦穿通動(dòng)脈。起自大腦后動(dòng)脈近側(cè)段，分前、后兩支，供應(yīng)腹外側(cè)核、束旁核、紅核、中央中核及丘腦背內(nèi)側(cè)核。②丘腦膝狀體動(dòng)脈（有6-9條），多起于大腦后動(dòng)脈，分為外側(cè)膝狀體丘腦動(dòng)脈、膝狀體間丘腦動(dòng)脈、內(nèi)側(cè)膝狀體丘腦動(dòng)脈，供應(yīng)丘腦背外側(cè)核、腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核、枕核。③丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈多起自后交通動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)腹前核及部分腹外側(cè)核。④枕下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為數(shù)十條粗細(xì)不等的微動(dòng)脈。供應(yīng)枕內(nèi)側(cè)核、枕下核、部分中央中核及部分背內(nèi)側(cè)核。⑤脈絡(luò)膜動(dòng)脈起自大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)背內(nèi)側(cè)核、外側(cè)核、前核及枕核。丘腦旁正中動(dòng)脈（或穿通動(dòng)脈）通常來自前循環(huán)，為丘腦和中腦的前下部供血；來自后循環(huán)的血管則為丘腦其余部位供血，丘腦和中腦的內(nèi)側(cè)由來自大腦后動(dòng)脈（PCA）P1段的分支供血，丘腦的外側(cè)和上方由P2段分支供血。丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團(tuán)，位于第三腦室兩側(cè)，左、右丘腦借灰質(zhì)團(tuán)塊（稱中間塊）相連。丘腦前端突起稱前結(jié)節(jié)，后端膨大稱丘腦枕。在內(nèi)部有一由白質(zhì)構(gòu)成的內(nèi)髓板，在水平面上此板呈“再”字形，它將丘腦分為三大核群：前核群、內(nèi)側(cè)核群和外側(cè)核群。其中內(nèi)側(cè)核群分為背內(nèi)側(cè)核和腹內(nèi)側(cè)核；外側(cè)核群分為背側(cè)組和腹側(cè)組；背側(cè)組分為背外側(cè)核、后外側(cè)核及枕；腹側(cè)組分為腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核、外側(cè)腹核、腹前核。丘腦是產(chǎn)生意識的核心器官，是大腦皮質(zhì)下辨認(rèn)感覺性質(zhì)、定位和對感覺刺激作出作出情感反應(yīng)的一個(gè)重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，在維系警覺、情感及其他認(rèn)知功能方面起著重要的作用。丘腦梗死常見類型及一般臨床表現(xiàn)1、丘腦內(nèi)側(cè)部梗死丘腦內(nèi)側(cè)部分以背內(nèi)側(cè)核為主，屬于新丘腦，它與額前皮質(zhì)、額葉眶皮質(zhì)和穎葉新皮質(zhì)均有廣泛的連接環(huán)路，這些連接參與情緒以及伴隨情緒的內(nèi)臟反應(yīng)。當(dāng)供應(yīng)丘腦內(nèi)側(cè)部的丘腦旁正中動(dòng)脈發(fā)生梗死時(shí)，產(chǎn)生的主要臨床癥狀為急性卒中樣起病，表現(xiàn)為波動(dòng)性的意識障礙、遺忘、淡漠，同時(shí)可伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，垂直性注視障礙等?；颊叨嘁允人鸩。霈F(xiàn)短暫意識障礙，同時(shí)伴有不同程度的意識水平下降，持續(xù)時(shí)間不等，梗死面積大者持續(xù)時(shí)間較長。報(bào)道中指出，患者出現(xiàn)過度嗜睡、定向障礙等癥狀可能與背內(nèi)側(cè)核或丘腦前核損傷有關(guān)。雙側(cè)丘腦梗死患者由于雙側(cè)丘腦的髓板內(nèi)核及中央正中核血供突然中斷，使中腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)間聯(lián)系中斷，進(jìn)而出現(xiàn)丘腦梗死綜合征，表現(xiàn)為輕重不等的意識障礙，腦電圖上出現(xiàn)抑制性改變。短暫意識障礙后出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能和行為異常，定向障礙，淡漠呆滯，常有虛構(gòu)，近事遺忘突出，意志缺乏。主側(cè)病變可出現(xiàn)一過性忽視及畫圖抄寫能力喪失。這些功能障礙可能與中央中核、板內(nèi)核及部分背內(nèi)側(cè)核缺血受損有關(guān)。通過對臨床病例的整理分析，證明背內(nèi)側(cè)核大細(xì)胞部與額葉的聯(lián)系損傷可出現(xiàn)妄想和虛構(gòu)。丘腦背內(nèi)側(cè)核及前核損傷時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重記憶缺失、人格改變、抑制及主動(dòng)性下降、時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，這可能是因?yàn)榇藚^(qū)投射到眶額皮質(zhì)、扣帶回的纖維由于缺血損傷發(fā)生中斷而引起。研究發(fā)現(xiàn)背內(nèi)側(cè)核鄰近的乳頭體丘腦束損傷、丘腦核至海馬的聯(lián)系受阻亦可引起記憶障礙。體征上丘腦內(nèi)側(cè)部梗死多出現(xiàn)眼位及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。垂直性凝視麻痹亦是本病重要表現(xiàn)之一，可為上視麻痹、下視麻痹或上、下視麻痹共存，這是由于內(nèi)側(cè)縱束和眼球運(yùn)動(dòng)通路受損所致。其中上視麻痹由內(nèi)側(cè)縱束上端背側(cè)受損、下視麻痹由腹側(cè)部受損所致。另外，丘腦旁正中動(dòng)脈梗死患者還可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)、健反射不對稱及巴賓斯基征。2、丘腦后外側(cè)部梗死丘腦后外側(cè)部核群包括丘腦背外側(cè)核、腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核和枕核，主要由丘腦膝狀體動(dòng)脈供血。當(dāng)丘腦膝狀體動(dòng)脈梗死時(shí)，造成丘腦腹后外側(cè)核缺血，損害了內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束的纖維，出現(xiàn)突然或逐漸發(fā)展的病灶對側(cè)軀體麻木，可繼之以偏身感覺缺失，即出現(xiàn)感覺性腦卒中，表現(xiàn)為半身、不包括面部的半身、面部與手或面部感覺障礙。當(dāng)梗死面積較大，病變累及丘腦腹后外側(cè)核及其附近內(nèi)囊后肢的皮質(zhì)脊髓束，則出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)性腦卒中，表現(xiàn)為對側(cè)中樞性輕偏癱及偏身感覺障礙，而言語、認(rèn)知功能和行為正常。丘腦綜合征的出現(xiàn)則是由于梗死累及丘腦結(jié)構(gòu)中的初級感覺核鄄腹后外側(cè)核、腹后內(nèi)側(cè)核、內(nèi)側(cè)膝狀體、枕核和中央中核，造成丘腦膝狀體動(dòng)脈供血區(qū)的大梗死而引起，可出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)癥狀。①對側(cè)半身感覺障礙，伴“丘腦痛”（腹后外側(cè)核受損）；②短暫性或持續(xù)性對側(cè)輕度無力，舞蹈樣或手足徐動(dòng)（椎體外系受累）；③軀體性共濟(jì)失調(diào)（丘腦腹外側(cè)核與紅核、小腦齒狀核的聯(lián)系受影響）；④偏側(cè)肌張力障礙、丘腦手或偏側(cè)舞蹈樣動(dòng)作（豆?fàn)詈耸芾郏?；⑤對?cè)情感性面癱（丘腦-蒼白球-面神經(jīng)通路受損）。當(dāng)患者出現(xiàn)深淺感覺均消失時(shí)，可能是缺血造成丘腦內(nèi)側(cè)部和外側(cè)部至皮質(zhì)感覺區(qū)的聯(lián)系纖維損傷所致，CT檢查一般可見梗死面積較大，深淺感覺均消失者也可發(fā)生遲發(fā)性丘腦性疼痛和輕度言語不流利。3、丘腦前外側(cè)部梗死丘腦前外側(cè)部的主要結(jié)構(gòu)是腹前核群，它與乳頭體及扣帶回有聯(lián)系，該結(jié)構(gòu)的損害勢必影響到情感意識的分辨和分析能力，使內(nèi)在情感的驅(qū)動(dòng)力下降，此部分主要由丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈供血。當(dāng)丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈閉塞時(shí)病變主要累及腹外側(cè)核和背內(nèi)側(cè)核，最常見的癥狀是意志缺乏。患者缺乏主動(dòng)性，對詢問延遲回答或回答很簡單，表情淡漠，懶散無規(guī)律，不修邊幅，反應(yīng)遲鈍，對周圍事物缺乏興趣。左側(cè)丘腦梗死患者均出現(xiàn)言語障礙，主要表現(xiàn)為主動(dòng)語言減少，找詞困難，不能完整表述一句話；命名障礙，語言閱讀和理解力中度受損，復(fù)述能力相對保留；計(jì)算力及定向力明顯減退，延遲記憶力下降；視空間覺無明顯異常。丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈梗死患者其左側(cè)的緣上回，穎上回，額中回、下回以及左側(cè)丘腦的前核和背內(nèi)側(cè)核的局部腦血流減少。左側(cè)丘腦前核損傷會導(dǎo)致語言流暢性障礙，其中患者的語音流暢性的損傷比語義流暢性損傷更為嚴(yán)重。語音流暢性障礙更多歸因于額葉功能的損傷，而語義流暢性障礙則更主要是由于伴隨著顳葉功能的損傷。丘腦前部含有連結(jié)丘腦和額葉投射系的大部分纖維，這些纖維連接著丘腦背內(nèi)側(cè)核、帶狀回、前額回，共同組成邊緣環(huán)路，即Papez環(huán)路，在維持記憶力方面起著重要的作用。該環(huán)路受損時(shí)，表現(xiàn)出額葉癥狀和健忘癥，即記憶力減退、意識障礙、嗜睡、言語減少等。左側(cè)丘腦損害引起記憶障礙已被多數(shù)學(xué)者承認(rèn)，而右側(cè)丘腦損害是否引起記憶障礙尚有不同看法。4、右側(cè)丘腦梗死右側(cè)丘腦梗死主要表現(xiàn)為左半身丘腦性忽視癥，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)受損產(chǎn)生單側(cè)視空間功能受損，其機(jī)制是：皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（尤其是丘腦）的損害，在皮質(zhì)下水平阻斷了皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活環(huán)路，導(dǎo)致喚醒和注意的缺陷，從而誘導(dǎo)和產(chǎn)生皮質(zhì)下視空間忽視癥。另外還可出現(xiàn)病變對側(cè)感覺障礙，偏癱（上肢重于下肢），構(gòu)音障礙，健反射不對稱及偏側(cè)共濟(jì)失調(diào)。丘腦梗死特殊臨床表現(xiàn)1、丘腦性失語丘腦性失語是皮質(zhì)下失語的一種，患者常具有共同的語言障礙特征，表現(xiàn)為語音低、語量少、詞義性錯(cuò)語等典型特征，被認(rèn)為是丘腦性失語的三大核心癥狀。①語音低：丘腦性失語患者談話時(shí)多呈低音調(diào)，嚴(yán)重時(shí)甚至似耳語，但一般不伴構(gòu)音障礙；②語量少：丘腦性失語患者自發(fā)性言語減少，言語流暢性減低；③語義性錯(cuò)誤：語義性錯(cuò)誤是在皮質(zhì)損傷出現(xiàn)失讀的患者身上表現(xiàn)的主要特征，表現(xiàn)為找詞困難，有時(shí)伴有錯(cuò)語。此外，患者還出現(xiàn)命名障礙、失讀癥、失寫癥等癥狀，但一般復(fù)述能力相對較好。丘腦性失語常作為丘腦梗死急性期癥狀或首發(fā)癥狀突然出現(xiàn)，且常伴隨偏癱體征，且多為不完全性輕癱。丘腦性失語的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為丘腦性失語的產(chǎn)生與腹外側(cè)核受損有關(guān)。腹外側(cè)核受損導(dǎo)致丘腦與額葉的聯(lián)系中斷，使得丘腦對額葉語言區(qū)的言語激活及調(diào)節(jié)作用喪失，同時(shí)因腹外側(cè)核對優(yōu)勢側(cè)額下回后部，即Broca區(qū)有調(diào)節(jié)和促動(dòng)作用，并經(jīng)上縱束作用于Wernicke區(qū)（顳上回后部），這些聯(lián)系纖維中斷也可導(dǎo)致丘腦性失語的產(chǎn)生。2、丘腦性癡呆丘腦性癡呆是血管性癡呆的一種，臨床上比較少見。①記憶障礙：包括瞬時(shí)記憶、近記憶力、遠(yuǎn)記憶力障礙，主要表現(xiàn)為近記憶力障礙；②認(rèn)知障礙：表現(xiàn)為智力減退，缺乏判斷力，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力均障礙；③語言障礙：言語含糊不清，自發(fā)語言減少，音量降低，言語緩慢，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)緘默；④精神行為異常：表現(xiàn)為淡漠，注意力不集中，運(yùn)動(dòng)減少，終日呆坐。丘腦性癡呆的發(fā)生主要是由于梗死導(dǎo)致丘腦前核和乳頭丘腦束受損，使乳頭丘腦束構(gòu)成的乳頭體與丘腦前核之間的往返纖維發(fā)生中斷所致。同時(shí)，指出丘腦性癡呆可能是由于連接丘腦和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)至額葉的通路發(fā)生中斷導(dǎo)致額葉皮質(zhì)功能弱化所致?？梢娗鹉X性癡呆是由于丘腦及丘腦與皮質(zhì)間的廣泛聯(lián)系受損引起的。因此，當(dāng)丘腦旁正中動(dòng)脈與丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈梗死影響上述部位，即可出現(xiàn)癡呆癥狀。3、丘腦手丘腦手往往表現(xiàn)為對側(cè)上肢出現(xiàn)攣縮；手腕部屈曲和旋前，手和手指不斷地處于特征性姿勢，即各手指末關(guān)節(jié)呈過伸位，各手指中節(jié)關(guān)節(jié)呈屈位，掌指關(guān)節(jié)屈曲使手指也屈曲；各手指緩慢地一個(gè)一個(gè)運(yùn)動(dòng)，多數(shù)手指運(yùn)動(dòng)障礙；腕關(guān)節(jié)多數(shù)呈尺側(cè)偏位；可同時(shí)伴有靜止性震顫或意向性震顫，舞蹈樣動(dòng)作；一般無感覺障礙。丘腦手常見于單側(cè)丘腦旁正中動(dòng)脈梗死，尤其是動(dòng)脈主干的梗死，導(dǎo)致丘腦內(nèi)側(cè)核群及背內(nèi)側(cè)核、中腦腳間核、結(jié)合臂交叉、紅核內(nèi)側(cè)等核團(tuán)受損所致。因這些丘腦核團(tuán)與錐體外系纖維發(fā)生聯(lián)系，尤其中央中核與殼核和尾狀核有纖維聯(lián)系，而且又使紅核受損，造成紅核脊髓束及紅核鄄腦橋核鄄對側(cè)小腦齒狀核間接受損，從而產(chǎn)生錐體外系癥狀，丘腦手的產(chǎn)生與此有關(guān)。4、發(fā)作性跌倒發(fā)作性跌倒表現(xiàn)為平臥無頭暈，起床及行走時(shí)突然出現(xiàn)頭暈、站立