神經(jīng)母細(xì)胞瘤

神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證1、手術(shù)適應(yīng)證：所有Ⅰ期、Ⅱ期、和部分Ⅲ期病例；經(jīng)化療后轉(zhuǎn)移灶得到控制，骨髓轉(zhuǎn)移由陽性轉(zhuǎn)陰病例；局部的腫瘤殘余灶或轉(zhuǎn)移灶經(jīng)放化療后不能完全消退，全身情況好的患兒，再次行腫瘤切除或轉(zhuǎn)移灶切除。2、手術(shù)相對禁忌證：Ⅳ期患兒應(yīng)首選化療；腫瘤與重要臟器或血管浸潤，預(yù)計無法一期完整切除或大部切除腫瘤，且術(shù)中風(fēng)險極大的Ⅲ期病例；其他無法耐受麻醉和手術(shù)的全身性疾病。二、診斷、鑒別診斷需要完善的檢查檢驗超聲檢查、CT、MRI、靜脈腎盂造影、血常規(guī)、生化全項、LDH、NSE、尿VMA。三、術(shù)前評估需的檢查檢驗血尿便常規(guī)、生化全項、凝血五項、術(shù)前四項、血型、心電圖、超聲心動圖、骨穿、病理檢查、基因檢測。入院前查血常規(guī)，肺部平掃CT，兩次新型冠狀病毒核酸檢測、新型冠狀病毒抗體檢測。四、確診標(biāo)準(zhǔn)（以下兩項之一）1、腫瘤組織光鏡下獲得肯定的病理學(xué)診斷2、骨髓抽吸涂片和活檢發(fā)現(xiàn)特征性神經(jīng)母細(xì)胞（小圓細(xì)胞，呈巢狀或菊花團(tuán)裝排列；抗GD2抗體染色陽性），并且伴有血清NSE或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物升高。五、術(shù)前評估：病理學(xué)分類、分期、危險度分組、營養(yǎng)評估、心理評估、伴發(fā)病評估、依從性評估、并發(fā)癥評估、醫(yī)者能力評估。5.1.國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤病理學(xué)分類（INPC）形態(tài)學(xué)分類(1)神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞基質(zhì)貧乏:未分化的;弱分化的;分化中的。(2)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤細(xì)胞基質(zhì)豐富，細(xì)胞分化成熟:成熟中；成熟型。(3)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞基質(zhì)和分化程度情況介于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和節(jié)細(xì)胞瘤之間。預(yù)后分類(1)預(yù)后良好型：<1.5歲,弱分化或分化中的神經(jīng)母細(xì)胞瘤,并且MKI為低度或中度；1.5-5歲,分化中的神經(jīng)母細(xì)胞瘤,并且MKI為低度；節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤,混合型;節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。(2)預(yù)后不良型:<1.5歲,未分化的或高度MKI神經(jīng)母細(xì)胞瘤；1.5-5歲,未分化或弱分化神經(jīng)母細(xì)胞瘤,或中度或高度MKI神經(jīng)母細(xì)胞瘤；≥5歲的各種亞型神經(jīng)母細(xì)胞瘤；節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤,結(jié)節(jié)型。MKI（腫瘤核分裂指數(shù)）分為三級:低度(<100/5000)；中度(100~200/500)；高度(>200/5000)。5.2.INSS（國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)）分期Ⅰ期:局限性腫瘤,肉眼完全切除,伴有/無鏡下殘留,同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性(與原發(fā)腫瘤融合粘連并一并切除的淋巴結(jié)可以是陽性的)。ⅡA期:局限性病變,肉眼不完全切除,同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陰性。ⅡB期:局限性病變,肉眼完全或不完全切除,同側(cè)與腫瘤非粘連性淋巴結(jié)鏡下陽性,對側(cè)腫大的淋巴結(jié)鏡下陰性。Ⅲ期無法切除的單側(cè)腫瘤越過中線,區(qū)域性淋巴結(jié)陰性/陽性；單側(cè)腫瘤未超越中線,對側(cè)腫大淋巴結(jié)陽性；中線部位腫瘤,通過腫瘤直接侵犯(無法切除)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式向兩側(cè)延伸。Ⅳ期任何原發(fā)腫瘤伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、骨髓、肝、皮膚和/或其他器官(除外45期)播散。ⅣS期:原發(fā)腫瘤為局限病變(1、IIA或IIB期),并僅限于皮膚、肝和/或骨髓轉(zhuǎn)移(限于年齡<1歲的嬰兒),骨髓微量受累即骨髓穿刺或活檢顯示神經(jīng)母細(xì)胞占所有有核細(xì)胞的比例<10%。5.3.危險度分組(COG)低危:①所有Ⅰ期;=2\*GB3②<1歲所有Ⅱ期；=3\*GB3③>1歲MYCN未擴(kuò)增Ⅱ期；=4\*GB3④>1歲,MYCN雖擴(kuò)增但I(xiàn)NPC為預(yù)后良好型Ⅱ期；⑤MYCN未擴(kuò)增,INPC為預(yù)后良好型且DNA為多倍體ⅣS期。中危:①<1歲,MYCN未擴(kuò)增Ⅲ期；=2\*GB3②>1歲,MYCN未擴(kuò)增且INPC為預(yù)后良好型Ⅲ期；③<1歲半,MYCN未擴(kuò)增Ⅳ期；④MYCN未擴(kuò)增,DNA為二倍體ⅣS期；⑤MYCN未擴(kuò)增且INPC為預(yù)后良好型ⅣS期。高危：=1\*GB3①>1歲,MYCN擴(kuò)增INPC為預(yù)后不良型Ⅱ期；=2\*GB3②<1歲,MYCN擴(kuò)增Ⅲ期；③>1歲，MYCN未擴(kuò)增但I(xiàn)NPC為預(yù)后不良型Ⅲ期；④>1歲,MYCN擴(kuò)增Ⅲ期;⑤<1歲,MYCN擴(kuò)增Ⅳ期；⑥>1歲半的所有Ⅳ期；=7\*GB3⑦M(jìn)YCN擴(kuò)增的ⅣS期。5.4.療效評估標(biāo)準(zhǔn)1．完全緩解(CR)：所有原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶消失,兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物恢復(fù)到正常水平。2．非常好的部分緩解(VGPR)：原發(fā)灶體積減少90%-99%,所有可測量的轉(zhuǎn)移灶消失,兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物恢復(fù)到正常，99Tc掃描骨骼病灶可以是陽性(因為骨骼轉(zhuǎn)移灶未愈合),但如果行MIBG檢查,所有病灶均陰性。3．部分緩解(PR)：所有原發(fā)灶和可測量轉(zhuǎn)移灶體積減少超過50%，骨骼陽性病灶的數(shù)目下降超過50%,不超過一處的骨髓陽性部位可以接受。4．混合性反應(yīng)(MR)：沒有新的病灶,在任何一個或多個可測量的病灶體積下降超過50%,同時存在其他任何一個或多個病灶體積下降小于50%,任何存在的病灶體積增加小于25%。5．無反應(yīng)(NR)：沒有新病灶,任何存在的病灶體積下降小于50%或增加小于25%。6．進(jìn)展性疾病(PD)：出現(xiàn)新病灶,已存在可測量的病灶體積增加超過25%,骨髓由陰性轉(zhuǎn)陽性。六、治療計劃低危：存在影像學(xué)定義的危險因子或具有癥狀(脊髓壓迫、肝腫大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、嚴(yán)重凝血異常等)的先行化療治療。1)手術(shù)、術(shù)后密切隨訪(每月1次)。2)手術(shù)+化療:化療至VGPR(非常好地部分緩解)后4個療程,一般4-6個療程,總療程不超過8個：MYCN擴(kuò)增的Ⅰ期,所有的Ⅱ期及具有臨床癥狀的Ⅳs期。(2)中危組：化療前或化療中(約4個療程左右)擇期手術(shù),術(shù)后化療至VGPR后4個療程,總療程不超過8個療程,必要時行二次手術(shù)。維持治療：13-順-維甲酸160mg/m2,14天/月,共6個月。(3)高危組:先化療(約4個療程左右)后擇期手術(shù)。術(shù)后化療至VGPR后4個療程,總療程不超過8個療程,常規(guī)化療結(jié)束后自體干細(xì)胞移植和瘤床放療(推薦行序貫自體干細(xì)胞移植,瘤床放療在兩次自體干細(xì)胞移植之間進(jìn)行)。?；熀?3順維甲酸160mg/m',14天/月,共6個月(若不具備干細(xì)胞移植條件可繼續(xù)進(jìn)行化療至12個療程)。七、手術(shù)原則手術(shù)時機(jī)如果存在影像學(xué)定義的危險因子中的一項或多項應(yīng)推遲手術(shù)，通過化療降低手術(shù)并發(fā)癥的危險性后再手術(shù)治療。手術(shù)范圍2.1.切檢若初診患兒無法明確病理診斷,或者穿刺活檢獲得的組織無法滿足基因分子生物學(xué)分析,可考慮對原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行手術(shù)切檢。2.2.部分切除或完全切除在保證安全的前提下切除原發(fā)灶及區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),如果手術(shù)帶來的并發(fā)癥不可以接受,則行部分切除,殘留部分通過放化療繼續(xù)治療。如果通過化療使轉(zhuǎn)移灶局限,可行手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶,比如肝或肺孤立病灶,頸部轉(zhuǎn)移灶可行廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.放療適應(yīng)癥不能完全切除的腫瘤或腫瘤局部復(fù)發(fā)后局部照射；骨髓移植前準(zhǔn)備、晚期姑息性治療（減輕轉(zhuǎn)移灶疼痛）八、術(shù)后需重點觀察的臨床表現(xiàn)及體征術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化，予吸氧、多功能監(jiān)護(hù)，需關(guān)注鼻胃管、腹腔引流管、尿管引流是否通暢，引流液顏色及數(shù)量。注意觀察患兒體征變化。九、術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗項目（包括時間、頻次）術(shù)后三天每天血常規(guī)，生化全項。十、術(shù)后可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥1、出血臨床表現(xiàn)及體征呼吸急促、呼吸困難、心率快