環(huán)境及理化因素損傷的診斷和治療（急診醫(yī)學課件）

環(huán)境及理化因素損傷淹溺淹溺（Drowning）概念

又稱溺水，是指人淹沒于水或其他液體中，呼吸道及肺泡被液體、泥沙、雜草等異物填塞或喉頭、氣管因受到強烈刺激反射性痙攣引起窒息和缺氧，使機體處于危急狀態(tài)。概念最后造成呼吸停止和心臟停搏而死亡者，稱溺死如心臟未停搏則稱近乎溺死

淹溺（Drowning）流行病學據(jù)統(tǒng)計，溺水經(jīng)復蘇搶救而存活者中約有1/3的人遺留持久性的腦損害男性溺死是女性的5倍男性溺死的高峰年齡段在15~19歲，女性溺死高峰則在1~4歲年齡段淹溺以7、8、9三個月份發(fā)生率最高成人溺死者中約45%伴有酒精中毒淹溺（Drowning）2濕性淹溺喉部肌肉松弛吸入大量水分,充塞呼吸道和肺泡，發(fā)生窒息，約占淹溺者的80%-90％1干性淹溺

淹溺時喉痙攣導致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入，約占淹溺者的10％-20%發(fā)生機制發(fā)生機制淹沒介質(zhì)2海水淹溺

海水進入血液循環(huán)，使血液濃縮，血容量減少，引起高鈉、高鈣、高鎂血癥，海水對肺泡的化學損傷，導致急性肺水腫1淡水淹溺

淡水進入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。紅細胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起高鉀血癥甚至心搏驟停發(fā)生機制淹沒介質(zhì)淹溺致死的主要原因呼吸道完全阻塞123心肌缺氧、室顫急性肺水腫、ARDS三、臨床特點有神志模糊、煩躁、劇烈咳嗽、喘憋、呼吸困難，心率慢、血壓降低、皮膚冷、發(fā)紺。在喉痙攣期之后，水進入呼吸道、消化道,瞼面水腫、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮膚冷白、發(fā)紺、呼吸困難，上腹較膨脹一過性窒息的表現(xiàn)：神志多清醒有嗆咳呼吸頻率加快血壓增高胸悶不適四肢酸痛無力淹溺1-2min內(nèi)淹溺3-4min內(nèi)淹溺5min以上

神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮膚發(fā)紺重，呼吸憋喘或微弱淺表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止救治原則：爭分奪秒時間就是生命！淹溺的急救重在“早”字，搶救淹溺者應爭分奪秒救治要點是實施有效的心肺腦復蘇（CPCR）和充分的呼吸管理010203四、淹溺的現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢心肺復蘇評估患者迅速轉運保持呼吸道通暢立即清除口鼻內(nèi)泥污、雜草等，如有活動假牙也應取出解除緊裹的內(nèi)衣、腰帶等對牙關緊閉者可先捏住兩側頰肌，再用力將口松開四、淹溺的現(xiàn)場急救2不推薦不推薦臀部注射31不推薦2016年12月《淹溺急救專家共識》：不建議行控水處理保持呼吸道通暢心肺復蘇評估患者迅速轉運海姆立克氏手法判斷有無呼吸

聽：呼吸的聲音看：胸廓的起伏感覺：氣流

判斷有無心跳

摸頸動脈搏動0103四、淹溺的現(xiàn)場急救評估患者保持呼吸道通暢心肺復蘇評估患者迅速轉運評估患者狀況02判斷有無意識■判斷自主呼吸■判斷頸動脈搏動0102四、淹溺的現(xiàn)場急救評估患者保持呼吸道通暢心肺復蘇評估患者迅速轉運評估患者狀況對呼吸的判斷采用“3L”法：即面對患者的口鼻，仔細傾聽（Listen）呼吸音；眼睛觀察其胸廓的起伏活動（Look）；面部感覺氣流（Feel）四、淹溺的現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢心肺復蘇評估患者迅速轉運心跳、呼吸停止者：行A、B、CB人工呼吸胸外按壓CA開放氣道

呼吸停止者：可行A、B0102五、淹溺的醫(yī)院內(nèi)救護維持呼吸、循環(huán)功能對癥處理復溫和保溫未恢復自主呼吸者，應氣管插管行機械通氣，必要時氣管切開。給予高濃度氧氣吸入。心搏恢復后，常伴有血壓不穩(wěn)定，嚴密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓，指導輸液治療。五、淹溺的醫(yī)院內(nèi)救護維持呼吸、循環(huán)功能對癥處理復溫和保溫更換濕衣褲保暖保持室內(nèi)溫度使病人體溫在較短時間內(nèi)恢復正常，之后要注意保溫0103五、淹溺的醫(yī)院內(nèi)救護維持呼吸、循環(huán)功能對癥處理復溫和保溫糾正血容量、水電解質(zhì)及酸堿失衡

防治感染02及時腦復蘇，防治腦水腫0304防治急性肺損傷05其它對癥治療急救程序診斷●有溺水史●面部腫脹，雙眼充血●口鼻及氣道外溢血性泡沫●上腹膨脹，雙肺布滿濕羅音●神志不清，抽搐●血壓下降，四肢厥冷●重者出現(xiàn)室顫、心肺停止現(xiàn)場急救●評估 ●評估生命體征●保持呼吸道通暢●吸氧（酒精濕化）●開放靜脈通道●血氣分析●心電監(jiān)護，指搏氧飽和度監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)救護●保持呼吸道通暢：去除口鼻異物，清除呼吸道內(nèi)的水●必要時行CPR●呼叫120，安全轉送到醫(yī)院進一步的生命支持心肺復蘇●開放氣道●氣管插管，建立有效的呼吸●建立有效的循環(huán)并發(fā)癥的處理●腦水腫●急性肺水腫，ARDS●急性腎衰●溶血性貧血●繼發(fā)感染●酸堿平衡失調(diào)●DIC監(jiān)護與護理●觀察呼吸情況●心電監(jiān)護，觀察心律情況●監(jiān)測CVP●監(jiān)測血壓●記每小時尿量●采血行生化、血氣分析●根據(jù)病情，調(diào)整輸液速度

環(huán)境及理化因素損傷中暑什么是中暑？

中暑（heatillness)是指高溫環(huán)境下或烈日暴曬引起的體溫調(diào)節(jié)功能紊亂所致的體熱平衡失調(diào)、水、電解質(zhì)紊亂或腦細胞受損為特征的急性臨床綜合征。中暑患者可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭導致腎損傷、永久性腦損害甚至死亡。先兆中暑中暑類型輕度中暑重度中暑熱痙攣重度中暑熱衰竭熱射?。ㄒ唬┎∫?/p>

正常情況下，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制產(chǎn)熱和散熱，維持體溫的穩(wěn)定。在>32℃的高溫環(huán)境、>60%溫度的高溫環(huán)境下長時間工作或運動，易發(fā)生中暑。機體產(chǎn)熱增加1機體熱適應能力下降2機體散熱減少3中暑的常見原因1.機體產(chǎn)熱增加環(huán)境溫度過高1.機體產(chǎn)熱增加強體力勞動或運動；孕婦或肥胖；甲亢2.機體熱適應能力下降慢性病患者、年老體弱、營養(yǎng)不良、孕產(chǎn)婦、過度疲勞3.機體散熱障礙衣物透氣不良皮膚散熱異常大面積疤痕皮膚病3.機體散熱障礙（二）發(fā)病機制高熱對各系統(tǒng)的影響2心血管系統(tǒng)外周血管擴張；心動過速；心肌缺血、壞死；心排血量下降；呼吸系統(tǒng)呼吸加快；通氣量增加；急性呼吸窘迫綜合征；31中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦細胞、脊髓細胞死亡；腦水腫、腦出血、昏迷、共濟失調(diào)等水和電解質(zhì)代謝水、鈉丟失；橫紋肌溶解導致高鉀血癥；46消化系統(tǒng)應激性潰瘍；消化道出血；肝壞死；膽汗淤積；血液系統(tǒng)嚴重中暑患者可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）75腎臟嚴重脫水、心血管功能障礙和橫紋肌溶解可導致腎損傷；肌肉肌肉損傷；橫紋肌溶解；血清肌酸激酶升高；高鉀血癥；8高熱對各系統(tǒng)的影響（三）臨床表現(xiàn)先兆中暑輕度中暑重度中暑中暑的類型先兆中暑頭暈、乏力、胸悶、心悸①大汗、口渴，體溫正常或略升高②通風散熱，補充水分后癥狀可消失③輕度中暑先兆中暑癥狀，大量出汗，脈搏加快①T≥38.5℃②及時處理，3-4h可完全恢復③重度中暑熱痙攣①熱衰竭②熱射?、壑囟戎惺畹臋C理及臨床表現(xiàn)大量出汗,丟失鈉、氯過多。陣發(fā)性、對稱性四肢肌肉痙攣和疼痛,腓腸肌最常見。健康青壯年多見。體溫中樞調(diào)節(jié)功能障礙，體溫驟升。出現(xiàn)“熱射病三聯(lián)征”，體溫可達41℃以上。死亡率高。熱痙攣熱衰竭熱射病大量出汗導致血容量不足、電解質(zhì)紊亂?？砂l(fā)展成為熱射病。休克早期表現(xiàn)。老年、兒童、慢性病患者多見。三聯(lián)征3.意識障礙1.高熱2.無汗熱射病“三聯(lián)征”（四）輔助檢查中暑患者的輔助檢查血常規(guī)尿常規(guī)腎功能WBC增多，以中性粒細胞為主。骨髓向外周血管釋放幼稚白細胞。電解質(zhì)心電圖血常規(guī)尿常規(guī)腎功能可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿。電解質(zhì)管型尿心電圖中暑患者的輔助檢查血常規(guī)尿常規(guī)腎功能可出現(xiàn)BUN、Cr升高——腎功能損害。高K、低Na、低Cl血癥——電解質(zhì)紊亂。ECG異?！穆墒С！⑿募p害表現(xiàn)。電解質(zhì)心電圖中暑患者的輔助檢查（五）診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)：地區(qū)、季節(jié)、氣溫、臨床表現(xiàn)。鑒別診斷：熱射病與乙型腦炎、中毒性菌痢、腦血管意外、甲狀腺危象等相鑒別。熱痙攣伴腹痛應與急腹癥相鑒別。熱衰竭應與消化道出血、異位妊娠、低血糖相鑒別。（六）急救處理救治原則早發(fā)現(xiàn)、早救治、早報告1脫離現(xiàn)場，迅速降溫2補充水分、保護臟器31.改變環(huán)境立即撤離高溫環(huán)境安置到通風及溫度較低環(huán)境（20-25℃房間）解開衣物，平臥位休息現(xiàn)場救護2.降溫輕癥者可反復用冷水擦拭全身，直至體溫低于38℃。體溫持續(xù)在38.5℃以上者可口服水楊酸類解熱藥物?，F(xiàn)場救護3.補充水分和電解質(zhì)口服涼鹽水及其他清涼飲料靜脈補給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀溶液現(xiàn)場救護院內(nèi)救治1.迅速降溫氯丙嗪；氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶（冬眠合劑）；體表降溫體內(nèi)降溫藥物降溫環(huán)境降溫；冰袋；冰帽；冰毯；冷水或酒精擦??；冷水浴或冰水浴；冰凍輸液；冰鹽水胃內(nèi)灌注；冰鹽水灌腸；低溫血液透析；體表降溫要點（1）冰袋可放置頭頸、腋窩、腹股溝等大血管體表。在同一部位一般放置20分鐘后應更換部位。避免將冰袋直接接觸皮膚。體表降溫要點（2）冰毯放在肩部至臀部。避免將冰帽、冰毯直接接觸皮膚，以防凍傷。體表降溫要點（3）酒精擦浴時，禁擦胸部、腹部。胸部、腹部酒精擦浴可引起心率減慢、心律失常、腹瀉等不良反應?？稍陬^部放置冰袋，足底放置熱水袋。體表降溫要點酒精擦浴時，酒精濃度為30%~50%為宜。用紗布或手帕在酒精中浸濕。頸部——上臂外側——手背。腋窩——上臂內(nèi)側——手心。頸部——后背。髂部——下肢。每個部位擦拭3分鐘。全身擦浴不超過20分鐘。體表降溫要點（4）冰水擦浴、冰水浴過程中，要用力按摩

患者四肢、軀干，防止周圍血管收縮，

皮膚血流瘀滯。（5）老年人、新生兒、昏迷、休克、心衰、體弱、伴心血管基礎疾病者，禁用4℃

冰水浴。必要時可選用15~16℃冷水浴。體內(nèi)降溫要點重度中暑或體表降溫無效者，可進行體內(nèi)降溫。（1）4-10℃的5%葡萄糖鹽水或生理鹽水1000-2000ml，靜脈滴注。（2）冰凍鹽水200ml，胃內(nèi)灌注/灌腸。（3）10℃透析液進行血液透析。觀察降溫效果在物理降溫過程中必須隨時觀察和記錄肛溫，肛溫降至38.5℃時應停止降溫，繼續(xù)密切觀察，維持體溫不再上升。藥物降溫氯丙嗪/冬眠合劑的作用機制（1）抑制體溫中樞，機體體溫可隨環(huán)境溫度變化而變化；（2）擴張周圍血管，加速散熱；（3）松弛肌肉，減少肌肉震顫和產(chǎn)熱；2.納洛酮治療納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，能迅速阻斷嗎啡的作用，解除呼吸抑制，促使血壓上升。可用于阿片類藥物過量中毒或用于阿片藥成癮的診斷。納洛酮口服無效，注射給藥起效快。3.對癥治療2糖皮質(zhì)激素防治腦水腫、肺水腫；預防應激性損傷；體液平衡糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；抗休克；31呼吸道保持呼吸道通暢；吸氧；其他控制心衰；防治腎衰；預防感染；治療DIC；4中暑危險性的判斷（1）判斷中暑危險性的指標：體溫大于39.2℃，心率大于127次/min。（2）中暑患者的中心體溫（肛溫）達41℃時，

死亡率達10%；中心溫度達42℃時，死亡率

升至70%。中暑危險性的判斷（3）體溫達到42℃以上時，機體組織的蛋白質(zhì)會變性，造成組織器官細胞損傷。體溫超過50℃以上時，只需要幾分鐘就會造成組織細胞壞死。1234加強個人防護，避免烈日暴曬穿寬松透氣衣物，避免緊身不透氣服裝高溫環(huán)境中大量出汗時應補充含鹽、含鉀飲料出現(xiàn)中暑先兆，及時休息治療七、中暑的預防

環(huán)境及理化因素損傷電擊傷電擊傷的定義也稱為觸電。是指一定量的電流或電能量通過人體，引起組織不同程度損傷或器官功能障礙，甚至死亡。知識點病因與發(fā)病機制一臨床表現(xiàn)二診斷與治療三一、病因與發(fā)病機制電擊傷原因（1）直接接觸電源或帶電物品（2）接觸斷落的電線或觸電者（3）閃電擊中常見的電擊傷方式單向觸電（最常見）1雙相觸電2跨步電壓觸電3■高壓電線斷落在地上，以落點為中心的20m范圍內(nèi)為跨步電壓電場。離電線落點越近，跨步幅度越大，電位差越大，電流越強，損傷越大?？绮诫妷河|電電擊傷機制（1）電流使器官生物電節(jié)律周期發(fā)生障礙（2）電流轉化為熱能導致組織燒傷甚至燒

傷性休克（3）電流通過腦干，導致呼吸停止（4）電擊傷嚴重程度與電流大小、電流類型、電壓、接觸時間、組織電阻等因素有關二、臨床表現(xiàn)3.大面積燒傷低血容量性休克，急性腎衰1.輕、中度損傷頭暈、頭痛、心悸、肌肉疼痛等；2.重度損傷心搏呼吸驟停臨床表現(xiàn)全身癥狀局部癥狀并發(fā)癥1.觸電部位燒灼傷2.間隙綜合征肌肉組織損傷、水腫、壞死使肢體肌肉筋膜下組織壓力增大，出現(xiàn)血管、神經(jīng)受壓體征。臨床表現(xiàn)全身癥狀局部癥狀并發(fā)癥電流入口出口1.高鉀血癥，急性腎損傷2.四肢骨折脫位、脊柱壓縮性骨折臨床表現(xiàn)全身癥狀局部癥狀并發(fā)癥3.耳聾、視力障礙4.胃腸道損害、肝損害5.流產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩1.生化檢查心肌標志物、血淀粉酶、肌酐、BUN、血鉀、肌紅蛋白升高。2.心電圖

心律失常、心肌損傷。3.X線檢查

骨折。實驗室檢查與輔助檢查三、診斷與治療診斷依據(jù)（2）（3）（1）■電擊史■組織灼傷、

組織壞死■全身臨床表現(xiàn)現(xiàn)場急救脫離電源心肺復蘇1.切斷電源現(xiàn)場急救脫離電源心肺復蘇2.使用絕緣物分離電源與觸電者現(xiàn)場急救脫離電源心肺復蘇3.進入跨步電壓電場時，最好戴絕緣手套，穿絕緣鞋。現(xiàn)場急救脫離電源心肺復蘇4.心搏、呼吸停止者，立即施行心肺復蘇術。院內(nèi)急診治療補液創(chuàng)傷處理1.根據(jù)中心靜脈壓、尿量、周圍循環(huán)情況決定輸液量和速度。2.清除創(chuàng)面壞死組織，筋膜下組織壓力很

高者，可行深筋膜切開減壓術。3.組織燒傷需補液、防治創(chuàng)面感染。4.對癥治療：防治急性腎損傷和高鉀血癥、

糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、糾正心功能

不全和心律失常，防治腦水腫。燒傷處理對癥治療預防觸電1、普及宣傳安全用電知識2、雷雨天氣盡量避免外出、站在高地及

站在樹下避雨。

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環(huán)境與理化因素損傷

凍傷現(xiàn)場處理凍傷概述

一、凍傷的性質(zhì)和分類二、目錄CONTENTS凍傷的處置

三、凍傷的預防

四、知識點1凍傷概述凍傷(burn):即冷損傷（coldinjury），是低溫作用于機體的損傷。按范圍可分為局部性損傷和全身性損傷。按性質(zhì)可分為非凍結性和凍結性損傷。凍傷的概述知識點2凍傷的性質(zhì)和分類凍傷的性質(zhì)和分類由10℃以下至冰點以上的低溫加以潮濕條件所造成，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等。由冰點以下的低溫（一般在-50℃以下）所造成。非凍結性損傷凍結性損傷凍傷好發(fā)部位1手、足部23耳、鼻部頭面部凍傷的特點非凍結性損傷由10℃以下至冰點以上的低溫加以潮濕條件所造成。身體較長時間處于低溫和潮濕刺激時，就會使體表的血管發(fā)生痙攣，血液流量因此減少，造成其組織缺血缺氧，細胞受到損傷。肢體遠端血液循環(huán)較差的部位好發(fā)。凍傷的特點凍結性損傷由冰點以下的低溫（一般在-50℃以下）所造成。分局部凍傷和全身凍傷（又稱凍僵）。體液結冰破壞細胞，凍傷的組織阻礙局部血液循環(huán)造成血液淤積，最終導致大范圍組織壞死。凍傷發(fā)生的原因

當身體較長時間處于低溫和潮濕刺激時，就會使體表的血管發(fā)生痙攣，血液流量因此減少，造成其組織缺血缺氧，細胞受到損傷，尤其是肢體遠端血液循環(huán)較差的部位，如腳趾。氣候因素：寒冷的氣候，包括空氣的濕度、流速以及天氣驟變等。潮濕和風速都可加速身體的散熱。局部因素：如鞋襪過緊、長時間站立不動及長時間浸在水中均可使局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，熱量減少，導致凍傷。全身因素：如疲勞、虛弱、緊張、饑餓、失血及創(chuàng)傷等均可減弱人體對外界溫度變化調(diào)節(jié)和適應能力，使局部熱量減少導致凍傷。凍傷診斷多發(fā)生在手腳的末端、鼻尖、面頰和耳部等處損害大小不一，初起為紅或紫紅色的淤血性紅斑，壓之退色，去壓后紅色緩慢恢復。非凍結性凍傷臨床表現(xiàn)根據(jù)組織凍結程度（凍結深度、范圍、持續(xù)時間等）的不同，凍傷的臨床表現(xiàn)及轉歸各異。輕度凍傷分為表皮凍結的Ⅰ度和皮膚全層凍結的Ⅱ度凍傷。重度凍傷即深部凍傷為Ⅲ、Ⅳ度凍傷。凍結性凍傷臨床表現(xiàn)凍傷診斷受損在表皮層，受凍部位皮膚紅腫充血，自覺熱、癢、灼痛，癥狀在數(shù)日后消失，愈后除有表皮脫落外，不留瘢痕。Ⅰ度凍傷臨床表現(xiàn)凍傷診斷傷及真皮淺層，傷后除紅腫外，伴有水泡，泡內(nèi)可為血性液，深部可出現(xiàn)水腫，劇痛，皮膚感覺遲鈍。?Ⅱ度凍傷臨床表現(xiàn)凍傷診斷凍傷傷及皮膚全層，出現(xiàn)黑色或紫褐色，痛感覺喪失。傷后不易愈合，除遺有瘢痕外，可有長期感覺過敏或疼痛。干性壞死的分界線出現(xiàn)較慢，一般需4—6周才明顯形成。Ⅲ度凍傷臨床表現(xiàn)凍傷診斷凍傷傷及皮膚、皮下組織、肌肉甚至骨頭，可出現(xiàn)壞死，感覺喪失，愈后可有疤痕形成。局部完全失去感覺和運動功能，壞死分界線出現(xiàn)更遲，脫落也較慢，所遺留的頑固性潰瘍，肉芽組織多。Ⅳ度凍傷臨床表現(xiàn)凍傷診斷環(huán)境及理化因素損傷：陳壽權凍僵

傷員皮膚蒼白，冰涼，有時面部和周圍組織有水腫，神志模糊或昏迷，肌肉強直，瞳孔對光反射遲鈍或消失，心動過緩，心律不齊，血壓降低中測不到，可出現(xiàn)心房和心室纖顫，嚴重時心跳停止。呼吸慢而淺，嚴重者偶爾可見一、二次微弱呼吸。注意主要根據(jù)寒冷暴露史和局部表現(xiàn)進行診斷。仍處于凍結狀態(tài)的患部皮膚冰冷，呈灰、白色或蠟樣，觸之發(fā)硬無彈性。診斷困難的是早期判斷終將壞死部的分界線。一般在傷后24小時或可能要在5天后才能較準確地做出判斷。重度凍僵患者是否死亡有時辨別困難，因此一般情況下低體溫時不判斷死亡體征，待復溫后再做判斷。知識點3凍傷的處置凍傷的現(xiàn)場處理處理原則（1）迅速脫離寒冷環(huán)境，防止繼續(xù)受凍；?（2）抓緊時間盡早快速復溫；??????（3）局部涂敷凍傷膏；??????（4）改善局部微循環(huán)；??????（5）抗休克，抗感染和保暖；凍傷的現(xiàn)場處理處理原則（6）應用內(nèi)服活血化瘀等類藥物；?（7）二、三度凍傷未能分清者按三度凍傷治療；（8）凍傷的手術處理，應盡量減少傷殘，最大限度的保留尚有存活能力的肢體功能。急救要點<1>?將患者移到暖和的地方，并將衣服解開，用毛巾、毛毯讓全身保溫，不可搓揉凍傷部位。<2>?患者呼吸停止時，立刻將氣道開放，并進行人工呼吸。若脈搏停止跳動，則要進行心肺復蘇術。??凍傷的處置的關鍵急救要點<3>?只有手腳凍傷時，可在患者穩(wěn)定后，將手腳泡在溫水中（37～40度），也可給予溫熱的飲料，但不可用熱水浸泡或是火來取暖。??<4>?凍傷部位恢復后，要消毒患部并包扎起來，送醫(yī)治療。凍傷的處置的關鍵凍傷重在預防，應根據(jù)低溫環(huán)境及作業(yè)特點，采取衛(wèi)生學及工程技術措施預防各類凍傷。凍傷的預防1、嚴密的組織管理；2、防寒保暖；3、充分保證熱飲食，提高身體御寒力（避免吸煙及飲酒）；4、根據(jù)作業(yè)特點采取相應措施。①做好冷傷防治知識的教育與訓練；②事先應有周密的計劃和具體的落實；③充分的物質(zhì)保障，如防寒服裝裝備、熱食熱飲、場所保溫采暖救治器械和后送工具等；④加強對易感人員的醫(yī)學監(jiān)督；⑤落實冷傷的救治組織；⑥加強對零星外出和單獨執(zhí)勤者的管理。凍傷的預防“三不”一不：不穿潮濕，過緊的鞋襪；二不：不長時間的靜止不動；三不：不在無準備情況下單獨登山?！叭凇币磺冢呵诨顒邮帜_；二勤：勤搓顏面；三勤：勤用熱水燙腳。凍傷的預防預防凍傷的“三不”與“三勤”

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環(huán)境與理化因素損傷

燒燙傷燒燙傷概述

一、燒燙傷傷情判斷二、目錄CONTENTS燒燙傷的現(xiàn)場處理

三、章節(jié)1燒燙傷概述燒傷(burn):泛指由熱力、電流、化學物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害。燙傷（scalding）：是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、火焰、熱金屬液體或固體所引起的組織損害。燒燙傷的概述章節(jié)2燒燙傷傷情判斷燒燙傷的類型病人由熱力引起皮膚、皮下組織、粘膜等，甚至肌肉、骨骼等深層組織的損傷。致傷因素不單純由于熱力，還有燃燒時煙霧中的大量的化學物質(zhì)(有局部腐蝕和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深達肺泡。體表損傷吸入性損傷燒燙傷傷情判斷1面積估算23深度的識別呼吸道損傷的程度燒燙傷面積估算臨床意義:燒傷嚴重程度判斷和預后估計的重要依據(jù)。作為臨床治療的重要依據(jù)：抗休克療法,特別是補液。燒燙傷面積估算手掌法患者手掌＝1％燒燙傷面積估算中國新九分法（成人）三頭六面頸（頭3%面3%頸3%）上肢五六七（雙手5%雙前臂6%雙上臂7%）前后十三五加一（軀干前后各13%雙臀5%會陰1%）女性臀6%足七十三二十一（雙足7%，雙小腿13%雙大腿21%）女性足6%注意組織燒傷后的立即反應是體液滲出，持續(xù)36-48小時，傷后2-3小時最為急劇，8小時達到高峰，隨后逐漸減緩，至48小時漸趨恢復。在嚴重燒傷時，這些變化不僅發(fā)生在局部，身體其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早。燒燙傷深度識別層次：僅傷及表皮層，生發(fā)層完好；感覺：輕痛；外形：皮膚紅斑，輕度紅腫疼痛，有不同程度的感覺過敏。Ⅰ度燒傷1、層次：傷及真皮淺層，部分生發(fā)層完好；2、感覺：皮膚疼痛明顯；3、外形：皮膚大水泡，基底紅潤。淺二度燒傷燒燙傷深度識別1、層次：傷及真皮深層、有皮膚附件殘留；2、感覺：痛覺減退；3、外形：有大小不等的水泡，基底紅白相間或蒼白，可見網(wǎng)狀栓塞的毛細血管。深二度燒傷燒燙傷深度識別1、層次：傷及皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨骼；2、感覺：疼痛消失、感覺遲鈍；3、外形：焦痂呈皮革樣變，創(chuàng)面干燥，可見樹枝狀栓塞的皮下血管。三度燒傷燒燙傷深度識別燒燙傷面積估算記憶口訣：一度紅、二度皰，三度皮膚全死掉淺二發(fā)大皰，深二長小皰注意燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細菌生長的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時，急性感染即已開始，給傷員造成另一嚴重威脅。因此燒傷面積越大、深度越深，感染機會越多、越重。呼吸道燒傷的判斷燃燒現(xiàn)場相對密閉；呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。注意呼吸道受熱力灼傷時，會引起組織滲出，加上吸入性的毒物，可發(fā)生喉頭水腫、氣道梗阻，肺不張等危重表現(xiàn)，應盡早識別和送醫(yī)。章節(jié)3燒燙傷的現(xiàn)場處理燒燙傷的現(xiàn)場處理處理原則：1、停止接觸熱源，迅速降溫。2、保護創(chuàng)面、防止感染及預防休克。記憶口訣：滅、沖、脫、泡、蓋、送燒燙傷的現(xiàn)場處理1、迅速離開熱源；2、撲滅身上的明火。燒燙傷的現(xiàn)場處理滅注意，使用干粉滅火器對著火傷員噴射滅火可能導致呼吸困難，應就地打滾，跳入水中或用不易燃的濕布、沙土覆蓋滅火。1、用流動水沖洗傷處；2、當撲滅明火而未除去衣物時應同時沖洗降溫。燒燙傷的現(xiàn)場處理沖1、明火已滅的衣物尚有余熱，所以應立即脫除。2、脫去手表、戒指、項鏈等飾品，防止水腫時無法脫除。注意，當衣服與皮膚黏著時不可硬脫，應當剪開，留待后續(xù)處理燒燙傷的現(xiàn)場處理脫1、創(chuàng)面完全浸沒在清潔的水中，直至疼痛緩解。2、黏著的衣物通過浸泡，直至松解分離。注意：不要用冰敷，低溫此時也會加重損傷泡燒燙傷的現(xiàn)場處理現(xiàn)場可用各種現(xiàn)成的敷料作初期包扎或清潔的衣服被單等覆蓋創(chuàng)面，目的是保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷，沒有必要作其他創(chuàng)面處理。蓋燒燙傷的現(xiàn)場處理對于大面積燒傷傷員應就地搶救，如需轉送到條件較好的醫(yī)療單位時，最好在傷后4小時內(nèi)送達目的地。如不能傷后4小時送到，應就地抗休克，待休克已基本平穩(wěn)后再送。燒燙傷的現(xiàn)場處理送注意事項注意1、嚴重燒傷的傷員切忌口服大量無鹽茶水以免加重組織水腫。2、燒傷深度較淺的，可以涂抹專用燒傷膏，避免用有色藥物如碘酊、龍膽紫涂抹，更不要用土法如蜂蜜、醬油涂抹，以免加重感染。3、燒傷皮膚表面的水皰不要自行戳破，應送醫(yī)后遵醫(yī)囑處理。

環(huán)境及理化因素損傷動物咬傷知識點發(fā)病機制一臨床表現(xiàn)二急救處理三一、發(fā)病機制病原體及傳染原病原體——狂犬病病毒傳染源（1）野生動物（狼、狐貍、蝙蝠等）（2）家養(yǎng)動物（狗、貓、牛等）狂犬病的發(fā)病機制狂犬病是人畜共患的傳染病。發(fā)病過程分為3個階段。1.局部組織內(nèi)繁殖期2.侵入中樞神經(jīng)期3.向各器官擴散期1.局部組織內(nèi)繁殖期病毒自咬傷部位侵入后，于傷口橫紋肌的肌梭感受器神經(jīng)纖維處聚集繁殖，再侵入附近的末梢神經(jīng)?？袢〉陌l(fā)病機制2.侵入中樞神經(jīng)期病毒沿周圍神經(jīng)的軸索漿向心性擴散，到達背根神經(jīng)節(jié)后大量繁殖，侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。主要侵犯大腦和小腦等處的神經(jīng)元?？袢〉陌l(fā)病機制3.向各器官擴散期病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)向周圍神經(jīng)離心性擴散，侵入各組織與器官，以唾液神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損為主?？袢〉陌l(fā)病機制二、臨床表現(xiàn)局部癥狀1臨床表現(xiàn)（1）牙痕（2）疼痛（3）出血、血腫、水腫全身癥狀2臨床表現(xiàn)（1）潛伏期

世界衛(wèi)生組織研究證實，狂犬病潛伏期2周到3個月，99%在一年內(nèi)發(fā)作，超過1年罕見。全身癥狀2臨床表現(xiàn)（2）前驅(qū)期類似感冒癥狀（低熱、倦怠、頭痛）。傷口及其附近感覺異常，有麻、癢、痛及蟻走感等，是由于病毒繁殖時刺激神經(jīng)元導致，持續(xù)2～4日。全身癥狀2臨床表現(xiàn)（3）興奮期極度驚恐、恐水、怕風、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。全身癥狀2臨床表現(xiàn)（4）麻痹期遲緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見?？袢〔〕桃话悴怀^6日，可長達10日。死因：呼吸肌麻痹，延髓性麻痹。三、急救處理傷口處理3.滅活病原菌1.排出帶毒唾液2.反復沖洗傷口急救處理傷口處理預防免疫傷口處理預防免疫1.促進傷口內(nèi)帶毒唾液排出從近心端向傷口擠壓直至出血。擠壓方向急救處理傷口處理預防免疫2.徹底沖洗傷口（1）20%肥皂水或0.1%新潔爾滅和流動清水交替沖洗，至少15分鐘。對較深的傷口，用注射器伸入傷口深部進行徹底的灌注清洗。局部傷口處理愈早愈好。即使延遲1～2天甚至3～4天，傷口已結痂，也應去掉痂后按上法處理。急救處理傷口處理預防免疫2.徹底沖洗傷口（2）生理鹽水洗凈傷口，用無菌棉球?qū)?/p>

傷口內(nèi)液體吸干。急救處理傷口處理預防免疫2.徹底沖洗傷口（3）清除壞死及失活組織。急救處理傷口處理預防免疫2.徹底沖洗傷口（4）75%酒精、2%-3%碘酒或碘伏涂擦傷口。暴露創(chuàng)口，盡量不縫合。急救處理傷口處理預防免疫2.徹底沖洗傷口（5）創(chuàng)口較大或大血管破損，需要縫合者，先在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白，至少2小時后再縫合。急救處理傷口處理預防免疫2.徹底沖洗傷口（6）創(chuàng)口較深、污染嚴重者應注射破傷風抗毒素，預防性應用抗生素。急救處理傷口處理預防免疫II級（輕度）III級（嚴重）I級（無）■接觸或喂養(yǎng)動物■完好的皮膚被舔■裸露的皮膚被輕咬■無出血的輕微抓傷或擦傷■貫穿性皮膚咬傷或抓傷■破損皮膚被舔■開放性傷口，粘膜被污染狂犬病暴露分級急救處理II級暴露III級暴露傷口處理預防免疫II級（輕度）III級（嚴重）I級（無）■無需處理■立即處理傷口，接種狂犬病疫苗■免疫力低下、暴露部位為頭面部且不能確定動物是否健康，按III級暴露處理■立即處理傷口，接種狂犬病疫苗■注射被動免疫制劑（抗狂犬病血清

或人免疫球蛋白）不同狂犬病暴露分級處理原則急救處理■我國的狂犬疫苗系用狂犬病毒接種于原代地鼠腎細胞，培養(yǎng)后提取毒液，經(jīng)濃縮、純化、精制并加氫氧化鋁佐劑，經(jīng)全面檢定合格后制成。接種狂犬疫苗后，人體血液中可出現(xiàn)抗狂犬病毒抗體，抗體可防止病毒在細胞間直接傳播，減少病毒的增殖量，同時還可清除游離的狂犬病毒，阻止病毒繁殖和擴散，達到預防狂犬病目的?？袢呙绲淖饔每箍袢⊙迨侨】袢」潭ǘ久庖唏R匹后采集血漿制成?？袢∶庖咔虻鞍资亲⑸溥^狂犬病疫苗的供血者的血漿制成。兩者都是預防狂犬病的被動免疫制品，須皮試。動物咬傷后48小時內(nèi)注射本品，可降低狂犬病發(fā)病率。對已有狂犬病癥狀的患者，注射本品無效?？箍袢⊙?人免疫球蛋白的作用24針3次方案第0天（2針）第7天第21天5針5次方案WHO已不推薦314針4次方案第0天第3天第7天第14天狂犬病疫苗接種方案傷口處理預防免疫急救處理22歲以下兒童大腿前外側肌不推薦臀部注射31成人接種部位上臂三角肌狂犬病疫苗接種部位傷口處理預防免疫急救處理狂犬病疫苗為什么不推薦臀部注射？傷口處理預防免疫■臀部脂肪較多，疫苗注射后不易擴散和吸收，不能及時產(chǎn)生抗體，影響免疫效果?！隹袢《臼且环N嗜神經(jīng)病毒，經(jīng)傷口感染后，沿神經(jīng)細胞傳導至中樞神經(jīng)，而臀部相對神經(jīng)較少，不能有效的刺激抗體產(chǎn)生。急救處理注射狂犬病疫苗期間有哪些禁忌？傷口處理預防免疫■生活禁忌：避免酒、濃茶、咖啡、酸辣等刺激食物。避免劇烈運動、過度疲勞、感冒。■藥物禁忌：皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑。急救處理注射完狂犬疫苗后，從接種完最后一針開始計算時間，體內(nèi)的抗體可以存續(xù)一年左右。半年內(nèi)再次暴露不需要注射狂犬疫苗。半年以上一年以內(nèi)再次暴露，需要注射狂犬疫苗加強針。超過一年再次被咬傷，需要重新全程接種疫苗。注射狂犬病疫苗，有效期是多久？

環(huán)境及理化因素損傷毒蛇咬傷知識點常見毒蛇一中毒機理二臨床表現(xiàn)三診斷四現(xiàn)場急救及院內(nèi)治療五一、常見的毒蛇全世界的毒蛇超過660種，我國有200多種。每年被毒蛇咬傷的人數(shù)在30萬以上，死亡率約為10%。廣西、廣東屬于蛇害較嚴重的地區(qū)。常見的毒蛇多位于東北長白山、小興安嶺、長江中下游平原丘陵地區(qū)。蛇毒提純后的蝮蛇抗栓酶可降血脂、降纖維蛋白原，降低血液粘度，減少血小板數(shù)量并抑制其功能。可用于治療深部靜脈血栓、腦血栓、心肌梗死等疾病。白眉蝮蛇白眉蝮蛇主要分布于我國華南地區(qū)及越南北部。其毒性與眼鏡王蛇相當。蛇毒具有祛風除濕、抗凝抗栓、降低纖維蛋白原、降低血液粘度、擴張血管、改善微循環(huán)、降低血脂的作用。尖吻蝮蛇常見的毒蛇尖吻蝮蛇（百步蛇、五步蛇、七步蛇）頭部狹小，呈三角形，因此俗稱矛頭。矛頭蝮主要分布于中美洲及南美洲地區(qū)。體型大小不等，從雨林到農(nóng)地均有分布。多于夜間活動。矛頭蝮蛇常見的毒蛇矛頭蝮蛇金、銀環(huán)蛇危險性高。平時看似溫順，易使人放松警惕。人被咬傷后，傷口疼痛輕，傷者常因呼吸肌麻痹死亡。常見的毒蛇金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇海蛇分布于遼寧、江蘇、浙江、福建、廣東、廣西和臺灣近海。海蛇的毒液屬于最強的動物毒。青環(huán)海蛇常見的毒蛇青環(huán)海蛇分布在兩廣和福建。眼鏡蛇喜歡潮濕環(huán)境，常見于草叢或沼澤。捕食蛙、魚、蜥蝎、蛇、鼠及鳥類等。多于夜間活動。眼鏡蛇常見的毒蛇眼鏡蛇主要分布于華南和西南地區(qū)。體形較大，常長達3～4m，最長近6m。是世界上毒蛇中最大的一種。

一次釋放的毒液量足以殺死50個成年人。眼鏡王蛇常見的毒蛇眼鏡王蛇主要分布于華南地區(qū)。主要棲息在寬闊的田野中，9~10月咬傷人畜最多。目前圓斑蝰咬人致死的例數(shù)在亞洲蛇類中居第一。圓斑蝰蛇常見的毒蛇圓斑蝰蛇是福建、臺灣、廣東等省毒蛇咬傷的主要蛇種。棲息于山區(qū)陰濕溪邊，雜草灌木叢和竹林中。多于陰雨天活動，在傍晚和夜間最為活躍。其毒素為血液毒素，毒性一般，很少發(fā)生致命事件。竹葉青常見的毒蛇竹葉青二、中毒機理蛇毒的成分與作用（1）神經(jīng)毒（2）心臟毒（3）凝血毒（4）抗凝血毒（5）溶細胞毒（6）各種酶三、臨床表現(xiàn)不同種類毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)（一）神經(jīng)毒損傷

比如：金、銀環(huán)蛇，海蛇。機理：阻滯神經(jīng)傳導，使神經(jīng)肌肉麻痹。局部癥狀1神經(jīng)毒損傷臨床表現(xiàn)（1）可僅為輕微癢感（2）可出現(xiàn)麻木，知覺喪失（3）傷口反應較輕，出血不多全身癥狀（傷后1-3小時）2神經(jīng)毒損傷臨床表現(xiàn)（1）頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、乏力（2）眼瞼下垂、吞咽困難、聲嘶、失語、復視

（3）呼吸困難、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭、死亡不同種類毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)（二）血液毒損傷

比如：竹葉青，蝰蛇、烙鐵頭。機理：破壞血管壁，溶血，形成DIC。局部癥狀1血液毒損傷臨床表現(xiàn)（1）局部迅速腫脹，向近端發(fā)展（2）劇痛，流血，水皰（3）淋巴管炎、淋巴結炎、組織壞死全身癥狀（傷后2-3小時）2血液毒損傷臨床表現(xiàn)（1）頭暈、發(fā)熱、胸悶、氣促、心悸惡心、嘔吐（2）廣泛出血（3）死亡（內(nèi)臟出血、循環(huán)衰竭）不同種類毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)（三）混合毒素損傷

比如：眼鏡王蛇，蝮蛇、尖吻蝮。機理：兼有神經(jīng)毒及血液毒的作用。臨床表現(xiàn)混合毒損傷（1）神經(jīng)毒癥狀（2）血液毒癥狀不同種類毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)（四）肌肉毒損傷

比如：海蛇。機理：使肌細胞溶解壞死。急性腎損傷臨床表現(xiàn)細胞毒損傷（1）局部癥狀：劇痛、水腫、水泡。（2）軟組織壞死。細胞壞死高鉀血癥肌紅蛋白尿四、診斷診斷3、是哪種毒蛇咬傷？1、是否蛇咬傷？2、是否毒蛇咬傷？診斷思路診斷依據(jù)它們有什么區(qū)別？診斷依據(jù)毒蛇非毒蛇毒蛇與無毒蛇牙齒區(qū)別毒蛇牙痕非毒蛇牙痕毒蛇與無毒蛇牙痕區(qū)別診斷依據(jù)哪種是毒蛇咬傷的牙痕？

診斷依據(jù)患者臨床表現(xiàn)蛇的外表特征？■頭部形狀■體部顏色■有無毒牙■牙痕■局部癥狀■全身癥狀診斷依據(jù)五、現(xiàn)場急救及院內(nèi)治療現(xiàn)場急救21保持鎮(zhèn)定阻止毒液吸收擴散

大喊大叫

奔跑走動坐臥制動現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救冰敷法傷肢制動綁扎法■收縮血管及淋巴管■減緩蛇毒吸收■患肢放于低位■必要時適當使用鎮(zhèn)靜劑■綁扎傷口近心端（咬傷超過30分鐘，綁扎意義不大）

■每隔30分鐘松開綁扎1-2分鐘現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救■綁扎傷口近心端

現(xiàn)場急救創(chuàng)口沖洗局部濕敷徹底清創(chuàng)(1)肥皂水、生理鹽水、雙氧水、呋喃西林或高錳酸鉀溶液沖洗；(2)負壓吸引排毒；(1)可以牙痕為中心，作十字

或縱形切開2-3cm；(2)使淋巴液及血液外滲排毒；1：5000呋喃西林溶液院內(nèi)治療——傷口處理胰/糜蛋白酶（分解、破壞蛇毒）利尿劑促進蛇毒排出蛇藥制劑解毒、止痛、消腫依地酸鈣鈉對抗蛋白水解酶的毒性抗蛇毒血清特異性抗體中和蛇毒23451院內(nèi)治療——傷口局部解毒及促進排毒胰/糜蛋白酶用0.5%普魯卡因稀釋；傷口基底層及周圍皮下注射；12-24h后可重復注射；利尿排毒速尿；甘露醇；蛇藥制劑水溶后外敷傷口周圍依地酸鈣鈉沖洗傷口；加普魯卡因?qū)诩爸車は伦⑸?；抗蛇毒血清傷口周圍環(huán)形浸潤封閉；靜脈滴注；23451院內(nèi)治療——傷口局部解毒及促進排毒蛇藥蛇藥片的外用方法將蛇藥片與水混合成糊狀，敷于傷口周圍半寸。作用：緩解中毒癥狀，清熱解毒，

通利雙便，保護肝臟。院內(nèi)治療蛇藥蛇藥片的口服用法常用的有季德勝（南通）蛇藥、廣東蛇藥、上海蛇藥、福建蛇藥等?？诜┝恳话闶状渭颖?，以后每隔4～6小時再服，3～5日為一療程。（輕癥服5片/次，重癥10-15片/次）院內(nèi)治療解毒藥物抗蛇毒血清是中和蛇毒的首選特效解毒藥。最好在蛇咬傷后6～8小時內(nèi)使用，超過24小時效果較差。院內(nèi)治療解毒藥物抗蛇毒血清用法:抗蛇毒血清2～4支+地塞米松5mg+生理鹽水100ml，靜滴（須皮試）（先慢后快，1小時內(nèi)滴完）院內(nèi)治療解毒藥物抗蛇毒血清皮試方法取0.1ml抗血清加1.9ml生理鹽水（稀釋20倍），在前臂掌側皮內(nèi)注射0.1ml,20～30分鐘后,皮丘在2cm以內(nèi)且周圍無紅暈者，則為皮試陰性。院內(nèi)治療解毒藥物皮試陽性怎么辦？將血清稀釋20倍后，分數(shù)次做皮下注射。每次觀察10～20分鐘。第1次注射0.4ml。如無反應，可酌情增量注射。注射觀察3次以上無異常反應者，即可進行靜脈、肌內(nèi)或皮下注射。脫敏注射法！院內(nèi)治療其他治療常規(guī)注射破傷風抗毒素（用完抗蛇毒