年齡相關(guān)性黃斑變性診療規(guī)范

年齡相關(guān)性黃斑變性診療規(guī)范一、概述老年性黃斑變性(Agerelatedmaculardegeneration,AMD)是由多種因素誘發(fā)并與年齡相關(guān)的一組黃斑疾病，其共同特點(diǎn)是黃斑部視網(wǎng)膜及其下的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)視網(wǎng)膜色素上皮(retinalpigmentepithelium,RPE)和脈絡(luò)膜發(fā)生病變，并導(dǎo)致患者視功能障礙和中心視力進(jìn)行性下降。世界衛(wèi)生組織的研究報(bào)告表明，全球約有3000萬(wàn)AMD患者，每年約有50萬(wàn)人因此致盲。隨著人口老齡化加劇，我國(guó)AMD的患病率不斷上升，已成為我國(guó)老年人群不可逆視力損傷的主要原因。二、診斷與隨訪手段初步檢查首診患者的初步檢查包括成人眼部檢查的全部?jī)?nèi)容，尤其是與AMD相關(guān)的檢查，包括裸眼視力、遠(yuǎn)、近最佳矯正視力；眼底檢查包括，雙目裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡散瞳檢查或直接及間接檢眼鏡檢查，以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)AMD的體征。對(duì)于有視物變形的患者，應(yīng)該進(jìn)行Amsler表檢查，明確視物變形的范圍，對(duì)于中心暗點(diǎn)，可以相對(duì)定位，自我監(jiān)察大小變化情況。（二）相干光斷層掃描（Opticalcoherencetomography,OCT）和相干光斷層掃描血流成像（Opticalcoherencetomographyangiography,OCTA）。OCT是目前唯一能夠清晰顯示視網(wǎng)膜橫斷面結(jié)構(gòu)的檢查方法，是篩查、診斷、隨訪AMD的重要檢查手段。對(duì)于AMD患者，OCT檢查可以發(fā)現(xiàn)玻璃膜疣的位置及大小、視網(wǎng)膜內(nèi)水腫及程度、視網(wǎng)膜下積液、視網(wǎng)膜色素上皮（Retinalpigmentepithelium,RPE）下積液、出血，視網(wǎng)膜下或RPE下新生血管膜以及三者的位置關(guān)系，是否有RPE撕裂等。另外，OCT隨訪可以評(píng)估眼底病灶，如水腫、脈絡(luò)膜新生血管等對(duì)治療的反應(yīng)。OCTA（目前我院尚無(wú)該設(shè)備）能夠清晰顯示與濕性AMD相關(guān)的新生血管膜、與息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（Polypoidalchoroidalvasculopathy,PCV）相關(guān)的分支血管網(wǎng)甚至一部分息肉樣病灶。（三）眼底血管造影包括熒光素眼底血管造影（Fluoresceinangiography,FA）和吲哚菁綠眼底血管造影（Indocyaninegreenangiography,ICGA）。FFA檢查的臨床價(jià)值體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：(1)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估脈絡(luò)膜新生血管膜（Choroidalneovascularization,CNV）的類型、病變定位和是否為活動(dòng)性；(2)如考慮進(jìn)行激光光凝或光動(dòng)力治療（Photodynamictherapy,PDT），F(xiàn)FA是指導(dǎo)治療的依據(jù)；(3)檢查再治療后是否有持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的CNV；(4)協(xié)助確定不好解釋的視力下降原因。ICGA是一項(xiàng)可以觀察脈絡(luò)膜循環(huán)的技術(shù)。由于其穿透力強(qiáng)，它主要用于顯示CNV的實(shí)際輪廓，診斷AMD以及評(píng)價(jià)某些特殊類型的AMD，比如隱匿性CNV，PCV或RAP。分期與分類早期AMD眼底中心凹兩個(gè)視盤直徑內(nèi)可見到63～125μm大小的玻璃膜疣，但無(wú)RPE層異常。（二）中期AMD眼底中心凹兩個(gè)視盤直徑內(nèi)可以看到至少有一個(gè)大的玻璃膜疣(直徑≥125μm)，以及任何RPE異常。（三）進(jìn)展期AMD進(jìn)展期AMD可以出現(xiàn)RPE脫離、新生血管性AMD或地圖樣萎縮，根據(jù)眼底的不同表現(xiàn)，可進(jìn)一步分為干性進(jìn)展期AMD、濕性進(jìn)展期AMD。干性進(jìn)展期AMD干性進(jìn)展期AMD的眼底表現(xiàn)為累及黃斑中心凹或至少疑似累及黃斑中心凹的地圖樣萎縮。濕性進(jìn)展期AMD（1）新生血管性AMD新生血管性AMD根據(jù)解剖位置，可分為中心凹下型（病變位于黃斑中心無(wú)血管區(qū)正下方）、中心凹旁型（病變距離黃斑中心無(wú)血管區(qū)中央<200μm）和中心凹外型（病變距離黃斑中心無(wú)血管區(qū)中央≥200μm）。中心凹下和中心凹旁型又根據(jù)FFA中經(jīng)典CNV的比例分為經(jīng)典為主型（經(jīng)典型成分≥50%）、微小經(jīng)典型（經(jīng)典型成分<50%）和隱匿型CNV（無(wú)經(jīng)典型成分）。視網(wǎng)膜血管瘤樣增生（Retinalangiomatousproliferation,RAP）特指隱匿型CNV合并黃斑周圍視網(wǎng)膜內(nèi)深層毛細(xì)血管的增生發(fā)展到視網(wǎng)膜下增生，進(jìn)一步形成CNV。（3）PCVPCV的眼底表現(xiàn)類似新生血管性AMD，但I(xiàn)CGA造影下PCV特征性病變是異常的內(nèi)層脈絡(luò)膜血管網(wǎng)在視網(wǎng)膜下呈息肉樣擴(kuò)張。ICGA是診斷PCV的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)狀或息肉狀強(qiáng)熒光病灶。晚期AMD晚期AMD眼底表現(xiàn)為盤狀瘢痕。四、治療與隨訪（一）早期AMD患者以觀察為主。若無(wú)癥狀，在6～24個(gè)月后隨診。（二）中期AMD患者應(yīng)補(bǔ)充抗氧化維生素和礦物質(zhì)。若無(wú)癥狀，在6～24個(gè)月后隨診，若有新的CNV癥狀，應(yīng)立刻隨訪。（三）進(jìn)展期AMD1.干性進(jìn)展期AMD若病變累及單眼，則需要補(bǔ)充維生素、胡蘿卜素和某些微量元素如鋅等抗氧化質(zhì)。而病變累及雙眼則以觀察為主，在6～24個(gè)月后隨診。2.濕性進(jìn)展期AMD（1）新生血管性AMD對(duì)于各種部位的CNV，一線治療均為玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）藥物。對(duì)于中心凹外CNV，允許使用激光光凝進(jìn)行治療。（2）RAP治療建議使用玻璃體腔注射抗VEGF療法。治療方案同AMD。（3）PCV對(duì)于非活動(dòng)性病灶，要定期觀察；對(duì)伴或不伴有癥狀的活動(dòng)性病灶則要采取治療。位于中心凹外的病變可以采用直接激光光凝治療。位于中心凹下或中心凹旁的病變，一般首選抗VEGF治療。推薦初始治療3次，每月一次，此后根據(jù)病變的活動(dòng)性按需給藥。（四）晚期AMD晚期AMD以觀察和低視力康復(fù)為主，幫助視力殘疾患者適應(yīng)生活，提高生存質(zhì)量。