肺血栓栓塞癥診療規(guī)范

肺血栓栓塞癥診療規(guī)范一、輔助檢查：1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、血型鑒定、感染四項(xiàng)、凝血七項(xiàng)、血?dú)夥治?、心電圖、心臟超聲、雙下肢靜脈超聲、肺部CT、CT肺動(dòng)脈造影（首選）、核素肺灌注顯像、肌鈣蛋白、腦鈉肽。說(shuō)明：我院目前未開(kāi)展V/Q顯像檢查，但已開(kāi)展斷層顯像檢查即SPECT檢查，對(duì)于造影劑過(guò)敏、腎功能不全、有CTPA檢查禁忌時(shí)可選擇SPECT結(jié)合胸部低劑量CT即SPECT-CT檢查診斷肺血栓栓塞癥。2.對(duì)于40歲以下的患者或年齡小于50歲的復(fù)發(fā)性PTE或有VTE家族史的患者，應(yīng)考慮易栓癥的可能性，查血蛋白C、蛋白S、抗磷脂譜3項(xiàng)、抗核抗體譜、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體、血栓彈力圖試驗(yàn)等，對(duì)不明原因的PTE患者，需進(jìn)行隱源性腫瘤篩查，查血腫瘤標(biāo)記物（男性、女性、肺癌腫瘤標(biāo)志物）、腹部超聲等。二、診斷及診斷依據(jù)1.存在肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素如下肢深靜脈血栓等。2.表現(xiàn)有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等。3.符合下列檢查任意一項(xiàng)陽(yáng)性（1）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）（2）肺灌注顯像。4.排除以下疾病：如原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。5.急性肺血栓栓塞癥（APTE）診斷流程：（1）APTE臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表臨床情況分值DVT癥狀或體征PTE較其他診斷可能性大心率>100次／min4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)既往有DVT或PTE病史咯血6個(gè)月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1.01.01.01.01.01.01.0注：≥2分為高度可疑，＜2分為低度可疑（2）非高危肺血栓栓塞癥診斷流程（3）高危肺血栓栓塞癥診斷流程三.臨床分型（1）高危PTE：以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。病死率＞15%。（2）中危PTE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全和（或）心肌損傷。右心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖提示存在右心功能障礙，或腦鈉肽升高。心肌損傷：心電圖ST段升高或壓低，或T波倒置；肌鈣蛋白升高。病死率3%-15%。（3）低危PTE：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)右心功能不全和心肌損傷。病死率＜1%。四、治療（一）非高危APTE：（1）吸氧（合并低氧血癥者），多功能（心電、指脈氧等）監(jiān)測(cè)。（2）抗凝治療：低分子肝素每12小時(shí)一次皮下注射（劑量按說(shuō)明書(shū)）聯(lián)合華法林口服（在肝素開(kāi)始后第1～3天加用，初始劑量為3.0～5.0mg，連續(xù)2天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.0～3.0時(shí)，可單獨(dú)口服華法林治療，監(jiān)測(cè)INR）。對(duì)于需要進(jìn)行再灌注治療、嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率＜30ml/min）、嚴(yán)重肥胖的患者，推薦應(yīng)用普通肝素。利伐沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量（15mg，2次/日，口服；3周后改為20mg，1次/日，口服）。療程：危險(xiǎn)因素短期