急性非靜脈曲張性上消化道出血診療規(guī)范

急性非靜脈曲張性上消化道出血一、基本概念急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血?臨床表現(xiàn)嘔血和（或）黑便，伴或不伴有頭暈、心悸、面色蒼白、心率加快、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。部分出血量大、腸道蠕動(dòng)快可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，而無顯性出血，此類患者應(yīng)避免漏診。輔助檢查(一)一般項(xiàng)目：1.血常規(guī)、便常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定、腫瘤標(biāo)記物、床旁心電圖等。2.胃鏡檢查：該檢查是明確出血病因的最主要檢查。應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。如遇血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：a.收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降30mmHg，b.心率>120次/分，c.Hb<50g/L應(yīng)積極糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。容易遺漏病變部位：賁門、胃底、胃小彎、十二指腸球后壁及球后。3.上消化道造影檢查：如患者不接受胃鏡檢測(cè)或存在胃鏡檢查禁忌（參考胃鏡知情同意書）可于出血停止后1周行上消化道造影檢查。(二)選查項(xiàng)目：選擇性腹腔動(dòng)脈造影：適用于有活動(dòng)性出血但胃腸鏡未能明確病因者。膠囊內(nèi)鏡檢查對(duì)小腸的觀察效果較好，如懷疑小腸出血但上述檢查未能明確診斷者，可完善小腸鏡檢查。胃泌素（位置不典型、難治性潰瘍或伴有腹瀉癥狀等疑及胃泌素瘤時(shí)可選查）。乳酸（存在循環(huán)衰竭的消化道大出血患者可因組織缺氧而出現(xiàn)乳酸升高）。必要時(shí)查肝膽胰腺超聲、CT檢查（不除外肝硬化時(shí)可選查）。四、診斷癥狀及體征:若患者出現(xiàn)嘔血和(或)黑便癥狀，伴或不伴頭暈?心悸?面色蒼白?心率增快?血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象時(shí)，急性上消化道出血診斷基本可成立?部分患者出血量較大?腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便?少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者應(yīng)避免漏診?內(nèi)鏡檢查:無食管?胃底靜脈曲張，并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診非靜脈曲張上消化道出血?五、鑒別診斷口?鼻?咽部或呼吸道病變出血被吞入食管。服用某些藥物(如鐵劑?鉍劑等）。進(jìn)食某些食物(如動(dòng)物血等)可引起糞便發(fā)黑?4）鑒別上消化道出血病因，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起。常見病因：消化性潰瘍上消化道惡性腫瘤急性胃黏膜病變食管胃底靜脈曲張少見病因：賁門黏膜撕裂綜合征上消化道血管畸形（Dieulafoy?。┪葛つっ摯够蛱庄B急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)壺腹周圍腫瘤胰腺腫瘤膽胰管結(jié)石膽管腫瘤等六、治療推薦的診治流程見圖11.臥位、禁食水、吸氧、多功能監(jiān)護(hù)、靜脈通路建立。評(píng)估氣道通暢性及梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，避免誤吸及窒息。2.盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血程度確定擴(kuò)容量及液體性質(zhì)，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。失血量較大(如超過20%血容量)時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑?血管活性藥物的使用:在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)選用血管活性藥物(如多巴胺或去甲腎上腺素)以改善重要臟器的血液灌注?輸血指征：a) 收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg;b) 血紅蛋白<70g/L，紅細(xì)胞壓積<25%;c)心率增快>120次/min?血容量補(bǔ)足的征象：a) 意識(shí)恢復(fù);b)四肢末端由濕冷?青紫轉(zhuǎn)為溫暖?紅潤(rùn);c) 脈搏降至正常，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg;d) 尿量多于0.5ml?kg-1?h-1;中心靜脈壓改善?3.高危患者：艾司奧美拉唑80mg快速靜點(diǎn)后以8mg/h持續(xù)微量泵泵入72h（生理鹽水200ml+艾司奧美拉唑80mg快速靜點(diǎn)，此后50ml生理鹽水+艾司奧美拉唑80mg以8mg/h泵入），并可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，此后改為PPIs靜脈輸注，每日2次，3-5d，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs。低?；颊撸撼Ｒ?guī)PPIs治療，如艾司奧美拉唑40mg每12小時(shí)靜點(diǎn)，或泮托拉唑40mg每12小時(shí)靜點(diǎn)。嚴(yán)重的急性上消化道出血可聯(lián)用生長(zhǎng)抑素3mg溶于60ml生理鹽水，靜推250ug(5ml)后以250ug/h泵入，對(duì)于高?；颊呖杉恿恐?00ug/h泵入(可應(yīng)用5天)。止血措施內(nèi)鏡下止血：對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa-Ⅱb級(jí)（表二）的出血病變首選內(nèi)鏡下止血治療?3種常用止血方法：藥物局部注射（1∶10000腎上腺素鹽水）熱凝止血(高頻電凝、氬離子凝固術(shù)APC、熱探頭、微波等)機(jī)械止血(止血夾)藥物注射聯(lián)合熱凝或機(jī)械止血可提高療效。止血藥物：療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物?選擇性血管造影：對(duì)內(nèi)鏡止血失敗或外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，DSA有助于明確出血的部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療。對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險(xiǎn)者;或藥物?內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進(jìn)行治療?病因治療幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予根除HP治療及抗?jié)冎委煟鼿P治療應(yīng)在出血停止后盡早開始，根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評(píng)估根除的效果。服用抗血小板藥物所致潰瘍、出血的患者，應(yīng)積極給予抑酸藥和胃粘膜保護(hù)劑，首選PPIs，并根除HP?！旧舷莱鲅獓?yán)重程度及活動(dòng)性出血的判斷】嚴(yán)重程度是對(duì)目前病情的評(píng)估，而是否存在活動(dòng)性出血是直接關(guān)系的病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?；顒?dòng)性出血表現(xiàn):嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)?血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血?2. 出血嚴(yán)重程度的評(píng)估參見表1【再出血風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)】消化性潰瘍是急性非靜脈曲張性上消化道出血最常見的病因，根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)可評(píng)估再出血風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后(表2)表2再出血風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡下所見Forrest分級(jí)再出血風(fēng)險(xiǎn)（%）死亡率（%）噴射樣出血Ia5511活動(dòng)性滲血Ib5511血管裸露IIa4311血凝塊附著IIb227黑色基底IIc103基底潔凈III52【預(yù)后評(píng)估】Blatchford評(píng)分：用于在內(nèi)鏡檢查前預(yù)哪些患者需要接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措